有創(chuàng)機械通氣護理 內(nèi)三科張翠

1、有創(chuàng)機械通氣護理 內(nèi)三科張翠有創(chuàng)機械通氣的護理探討要點一、機械通氣的概念、目的二、機械通氣的適應(yīng)癥、禁忌癥、使用指征三、呼吸機的調(diào)節(jié)與使用四、治療期間的監(jiān)測、護理五、并發(fā)癥及其處理六、呼吸機的清潔、保養(yǎng)、消毒一、 1、機械通氣概念 機械通氣是指用人工方法或機械裝置的通氣代替、控制或輔助病人呼吸，以達到增加通氣量，改善氣體交換，減輕呼吸功消耗，維持呼吸功能等為目的的一系列措施。2、機械通氣的目的（1）、維持代謝所需的肺泡通氣（2）、糾正低氧血癥和高碳酸血癥，改善氧運輸（3）、減少呼吸功1、機械通氣的適應(yīng)癥2、機械通氣的禁忌癥3、機械通氣的使用指征二、1、機械通氣的適應(yīng)癥 (1) 心肺復(fù)蘇 (2)

2、治療嚴重的急、慢性呼吸衰竭 如COPD、重癥哮喘、中樞神經(jīng)系統(tǒng)或呼吸肌疾患所致的嚴重通氣不足；嚴重肺部感染；ARDS所致的嚴重換氣功能障礙等。 (3) 預(yù)防呼吸衰竭的發(fā)生或加重 如心、胸外科手術(shù)后，使用呼吸機幫助病人減輕因手術(shù)創(chuàng)傷而加重的呼吸負擔，以減輕心肺和體力上的負擔，緩解呼吸困難癥狀。 2、機械通氣的禁忌癥（1）、機械通氣治療無絕對的禁忌癥（2）、相對禁忌癥伴有肺大皰的呼吸衰竭未經(jīng)引流的張力性氣胸大咯血急性心肌梗死低血容量性休克未補足血容量前3、機械通氣的使用指征呼吸生理學(xué)指標呼吸頻率35次分或10次分PaO260mmHg（i20.5)PaCO25060mmHgPaO2FiO2200(氧

3、合指數(shù))臨床適應(yīng)癥+生理學(xué)指標 機械通氣三、呼吸機的調(diào)節(jié)與使用1、機械通氣的常見模式及呼吸參數(shù)的調(diào)節(jié)2、呼吸機的使用方法3、使用呼吸機的注意事項11、機械通氣的常見模式（）、間歇指令通氣（ IMV）（）、同步間歇指令通氣（SIMV）（）、壓力支持通氣（PSV ）（）、呼氣末正壓通氣（PEEP）（）、輔助控制通氣（AC）控制通氣（CV ）間歇正壓通氣（CMV）輔助通氣（AV）12、通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)（1）、 呼吸頻率:機械通氣之初，一般設(shè)定呼吸頻率1015次/分，（2）、潮氣量:設(shè)定在715ml/kg體重，（ARDS 68ml/kg）（3）、每分通氣量 :6-8升/分 （4）、呼入氧濃度：現(xiàn)代呼吸機

4、FiO2可在21100之間任意選擇，設(shè)置的范圍一般在4060（5）、吸呼比：11.5-2左右，若為阻塞性通氣障礙的病 人，可在1：2以上。（6）、 觸發(fā)靈敏度 為提示呼吸機產(chǎn)生人機同步性的指示。( -2 -4cmH2O)2、呼吸機的使用方法呼吸機的使用步驟（1）.建立人工氣道（）打開壓縮機電源開關(guān)（）.打開呼吸機電源開關(guān)（）.打開溫濕化器電源開關(guān)（）.設(shè)置呼吸參數(shù)及呼吸模式（）.設(shè)置報警界限（）.調(diào)節(jié)同步靈敏度 一般為-2 -4cmH2O（）.確認呼吸機管道連接無誤,用模擬肺與呼吸機連接試行通氣,確認呼吸機的工作狀態(tài)正常后,連接于人工氣道進行通氣（）.聽診雙肺呼吸音,檢查通氣效果3、使用呼吸機

5、的注意事項1（3）. 保持集水器底部朝下（1）. 濕化罐內(nèi)的蒸餾水不能超過最高水位線（2）. 觀察吸入氣的溫度，應(yīng)保持在3237（4）.防止氣管導(dǎo)管脫出四、（一）治療期間的監(jiān)測1、血氣監(jiān)測正常值：PaO2:80-100mmHgPCo2:35-45mmHg采集血氣標本的時間:上呼吸機,調(diào)整呼吸參數(shù)及吸痰30分鐘后采集2、經(jīng)皮血氧飽和度的監(jiān)測 正常值: 優(yōu)點:安全 可靠 連續(xù)讀數(shù) 反應(yīng)迅速 使用方便 監(jiān)測病人瞬時SPO2的變化,及時發(fā)現(xiàn)低氧血癥3、呼吸參數(shù)的監(jiān)測呼吸模式 吸氧濃度(FIO2) 潮氣量(VT) 分鐘通氣量(VE) 呼吸頻率(自主/機控)等四、（二）治療期間的護理1、通氣效果的觀察:重

6、點觀察呼吸情況 生命體征 神經(jīng)精神癥狀2、加強人工氣道的管理 保持呼吸道通暢,做好呼吸道的濕化,防止人工氣道意外脫出3、及時處理人機對抗（3-1表現(xiàn)3-2原因3-3處理）4、心理護理5、做好生活護理 滿足病人的基本生活所需:口腔護理.翻身拍背.皮膚護理近早施行腸內(nèi)營養(yǎng)，防止腸道菌群移位引起感染6、常見報警原因及處理1、機械通氣效果的觀察通氣好轉(zhuǎn)通氣不足神志穩(wěn)定且逐漸好轉(zhuǎn)逐漸惡化末梢循環(huán)甲床紅潤,循環(huán)良好有發(fā)紺現(xiàn)象或面部過度潮紅血壓 脈搏穩(wěn)定波動明顯胸廓起伏平穩(wěn)起伏不明顯或呼吸困難血氣分析正常PaO2 PaCO2 PH 潮氣量或分鐘通氣量正常降低人機協(xié)調(diào)協(xié)調(diào)不協(xié)調(diào)或出現(xiàn)對抗21、人工氣道的管理1

7、、環(huán)境的管理:定時開窗通風,病房的消毒限制探視與陪住,減少病室內(nèi)流動人員注意保持病室溫度在22 24c,濕度在55652、導(dǎo)管位置管理，預(yù)防導(dǎo)管意外脫出：經(jīng)鼻插管長度約cm，經(jīng)口插管約距門齒cm，妥善固定導(dǎo)管，經(jīng)常檢查，防其脫出；每天上下調(diào)整氣管長度約0.5-1c m，防止局部組織長期受壓壞死進行護理操作時，尤其翻身或口腔護理時，要專人管理管道，在升降床時，先取下固定管道的支架，以免強行拔出導(dǎo)管；氣囊充氣適度；適當約束四肢，必要時鎮(zhèn)靜；心理護理；3、人工氣道的濕化電溫濕加熱器：吸入氣溫度3237為宜，濕度可達100持續(xù)氣道內(nèi)滴入方法：0.45氯化鈉溶液以每分鐘0.2ml的速度持續(xù)滴注。小時可用

8、ml間斷氣道內(nèi)注入法：0.45氯化鈉溶液（支氣管解痙劑），吸痰前抽吸510ml（或根據(jù)痰液的粘稠度），吸氣時注入氣道。注入后接呼吸機通氣次再吸痰以使藥液充分稀化痰液。霧化吸入：霧化液一般為生理鹽水，據(jù)病情可加入化痰和抗菌藥物，用三通管接于呼吸機上4、人工氣道氣囊的管理:定時放氣（次日），注意吸痰（吸盡氣道及口鼻腔分泌物，吸痰前后吸純氧分鐘），氣囊充氣適度 最小漏氣技術(shù) 最小閉合技術(shù)5、預(yù)防下呼吸道細菌污染無菌操作：一次性吸痰密閉式吸痰二人操作安全并徹底清除氣道內(nèi)分泌物（翻身扣背再吸，據(jù)情況吸）細致的口腔護理（防止口腔分泌物下行至呼吸道引起）預(yù)防醫(yī)源性污染（如呼吸機治療管路及裝置要固定使用，定期

9、更換及消毒等）31、人機對抗的表現(xiàn)不能解釋的氣道高壓或氣道低壓報警潮氣量很不穩(wěn)定,忽大忽小清醒病人可出現(xiàn)躁動,不耐受32、人機對抗常見原因治療早期病人不配合或插管過深治療中出現(xiàn)病情變化,使病人需氧量增加,CO2產(chǎn)生過多,或肺順應(yīng)性降低,氣道阻力增加使呼吸功增大等病人以外的因素： 呼吸機的同步性能不好; 同步功能的觸發(fā)靈敏度裝置故障或失靈 Pa250-60mmHg 觸發(fā)靈敏度人為地調(diào)節(jié)不當 呼吸回路積水造成誤觸發(fā) 管道漏氣所致的通氣不足使呼吸頻率增加33、人機對抗的處理首先脫開呼吸機,并用簡易呼吸器輔助通氣,同時檢查呼吸機有無問題檢查是否病人的問題必要時更換氣管導(dǎo)管藥物治療:用鎮(zhèn)靜劑與肌松劑4、

10、心理護理應(yīng)尊重與關(guān)心患者教會患者用非語言交流方式：比如，用手勢、寫字板解除焦慮、恐懼等心理反應(yīng)呼吸機常設(shè)的報警項目電源切斷氣道壓力的高壓低壓氧氣或空氣源不足輔助呼吸時自主呼吸停止人機對抗吸入氧濃度過高或過低分鐘通氣量不足或過高氣道溫度過高或過低溫化器水量不足吸氣時間不足或呼吸比不正常6、呼吸機常見報警的原因及處理方法故障氣道壓力高限報警原因處 理 方 法氣道內(nèi)阻塞.充分濕化,及時正確吸引,加強翻身叩背體位引流氣管、支氣管痙攣.解痙,應(yīng)用支氣管擴張劑等藥物,針對病因?qū)ΠY處理,及時排除氣管導(dǎo)管位置不當：滑入一側(cè)支氣管或人工氣道部分脫出.校正導(dǎo)管位置,及時調(diào)整導(dǎo)管于正確位置出現(xiàn)新合并癥：張力性氣胸.

11、查明原因,對癥處理,并發(fā)氣胸則行胸腔閉式引流人機對抗.尋找病因,去除病因及藥物對癥處理呼吸機管道扭曲打折.整理管道,恢復(fù)通暢呼吸機管道積水.集水器處于最低位,及時傾倒積水器內(nèi)的冷凝水報警設(shè)定值太低.重新評價報警設(shè)置和 壓力支持水平原因處 理 方 法呼吸回路漏氣.檢查呼吸回路,對癥處理氣管導(dǎo)管漏氣:氣管導(dǎo)管氣囊充氣不足或氣囊破裂.檢查氣管導(dǎo)管,必要時更換氣管導(dǎo)管人工氣道完全或部分脫出.根據(jù)病情重新建立人工氣道或改用無創(chuàng)通氣或面罩,鼻塞吸氧與病人脫接.重新接好壓力傳感器損壞.更換該壓力傳感器呼吸機內(nèi)部部件漏氣.工程師維修故障氣道壓力低限報警故障 每分鐘呼吸氣量低限報警原因處理方法1.呼吸系統(tǒng)或濕化

12、系統(tǒng)漏氣1.檢查呼吸回路或濕化系統(tǒng)是否接好2.應(yīng)用PSV（壓力支持）.SIMV（同步間歇指令通氣）.SIMV+PSV模式時,病人呼吸頻率過慢，每分鐘呼出氣量低，可有間斷報警.更換呼吸模式或增加指令通氣的頻率.每分鐘呼出氣量低限報警設(shè)置過高.設(shè)置合適的報警限度故障 每分鐘呼吸氣量高限報警原因處理方法.患者病情變化，自主呼吸，潮氣量或呼吸頻率增加，人機拮抗.重新評價患者，查明原因，相應(yīng)處理.呼吸機管道回路有積水，誤觸發(fā)，2.集水器處于最低位，及時傾倒集水器內(nèi)的冷凝水.每分鐘呼出氣量高限報警設(shè)置過低.合理設(shè)置報警限度.靈敏度設(shè)置過高.重新設(shè)置靈敏度故障呼吸頻率上限報警原因處理方法.觸發(fā)靈敏度過高導(dǎo)致

13、誤觸發(fā).重新設(shè)置靈敏度的值.患者病情變化，人機拮抗.重新評價患者的狀態(tài)，對癥處理.報警設(shè)置不合適.重新設(shè)置合適的報警值故障呼吸頻率下限報警原因處理方法.呼吸管道漏氣.檢查管道漏氣情況，并解決.患者病情變化，呼吸頻率減少.評價患者病情，重新設(shè)置恰當?shù)暮粑鼌?shù).觸發(fā)靈敏度設(shè)置不當.靈敏度調(diào)節(jié)合適，以利患者能誤觸發(fā).報警值設(shè)置不當.重新設(shè)置恰當?shù)膱缶倒收现舷缶蛱幚矸椒?參數(shù)設(shè)置不當，在壓力通氣模式下，病人無力觸發(fā)呼吸致呼吸頻率太低，以及窒息時間設(shè)置不當.評價病人情況，重改模式或參數(shù).呼吸機回路漏氣或脫接.糾正漏氣，重新接上.人為因素，流量傳感器安裝不妥.重新安裝流量傳感器.呼吸機故障（如流量

14、傳感器檢測功能不良或損壞）.請工程師維修故障氣源報警原因處理方法.空氣氧氣氣源異常：接頭未接穩(wěn)當，松動；氣源不足.檢查氣源：重新連接接頭，固定穩(wěn)當；通知供氧中心.氧電池需校準.校準氧電池.氧電池失效.更換電池或拔掉.空氧混合器故障.工程師維修故障電源、氣源、呼吸機機械故障的緊急處理立即脫開呼吸機與人工氣道的連接，用簡易呼吸器與人工氣道相連接，觀察病人的生命體征，尤其是血氧飽和度的變化，同時排除故障或更換呼吸機五、并發(fā)癥及其處理.通氣過度： 處理：減少呼吸頻率，減少潮氣量，降低呼氣壓力.通氣不足： 處理：增加呼吸頻率，增加潮氣量，提高吸氣壓力.人機拮抗： 處理：合理調(diào)整呼吸參數(shù)；必要時使用鎮(zhèn)靜劑.氣壓傷：氣胸皮下氣腫縱隔氣腫 處理：主張實施壓力容量限制通氣模式：限制氣道壓力.mlkg 5. 呼吸機相關(guān)性肺炎指經(jīng)氣管插管行機械通氣小時后出現(xiàn)的醫(yī)院獲得性肺炎，是機械通氣主要的并發(fā)癥，也包括拔管小時內(nèi)發(fā)生的肺部感染死亡率，是不發(fā)生者的倍（）.相關(guān)因素.氣管插管及氣管切開：破壞咽喉部自然屏障，削弱氣道纖毛清潔系統(tǒng)，削弱咳嗽，噴嚏反應(yīng)機制.氣管插管的時間：與的發(fā)生成正比，插管患者發(fā)生的風險平均每天增加.聲門下氣管囊處積液.口咽部，胃腸細菌的定植和誤吸.胃食道反流.腸道細菌異位移行.呼吸機設(shè)施污染：源于本身分泌物，繁殖場所：霧化器，冷凝水 （）.VAP的預(yù)