甲狀腺功能減退癥陳彥霞3月份

1、甲狀腺功能減退癥陳彥霞3月份內(nèi)容概 述分 類(lèi)診 斷治 療特殊問(wèn)題概 述 甲狀腺功能減退癥（hypothyroidism, 簡(jiǎn)稱(chēng)甲減）是由于甲狀腺激素合成和分泌減少或組織利用不足導(dǎo)致的全身代謝減低綜合征。 定 義患病率 普通人群 約1.0%（女性較男性多見(jiàn)） 隨年齡增加而上升 分 類(lèi)根據(jù)病變部位分類(lèi) 原發(fā)性甲減（甲狀腺本身病變） 占全部甲減的95%以上； 常見(jiàn)原因：自身免疫、甲狀腺手術(shù)和甲亢放射碘治療 中樞性甲減（下丘腦和垂體病變） TSH或TRH分泌減少所致； 常見(jiàn)原因：垂體外照射、垂體大腺瘤、顱咽管瘤及產(chǎn)后 大出血 甲狀腺激素抵抗綜合征 甲狀腺激素在外周組織發(fā)揮作用缺陷所致根據(jù)病因分類(lèi)藥物性

2、甲減手術(shù)后甲減放射碘治療后甲減特發(fā)性甲減垂體或下丘腦腫瘤手術(shù)后甲減 根據(jù)甲狀腺功能減低的程度分類(lèi) 臨床甲減（overt hypothyroidism）亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism）診 斷病 史 甲狀腺手術(shù)甲亢放射碘治療Graves病、橋本甲狀腺炎病史和家族史等發(fā)病隱匿，病程較長(zhǎng)，可缺乏特異癥狀和體征以代謝率減低和交感神經(jīng)興奮性下降為主要表現(xiàn) 臨床表現(xiàn) 病情輕的早期病人可以沒(méi)有特異癥狀典型病人畏寒、乏力、手足腫脹感、嗜睡、記憶力 減退、少汗、關(guān)節(jié)疼痛、體重增加、便秘、女性月經(jīng)紊亂，或者月經(jīng)過(guò)多、不孕 典型病人 可有表情呆滯、反應(yīng)遲鈍、聲音嘶啞、聽(tīng)力障礙，面色蒼

3、白、顏面和/或眼瞼浮腫、唇厚舌大、常有齒痕，皮膚干燥、粗糙、脫皮屑、皮膚溫度低、浮腫、手腳掌皮膚可呈姜黃色，毛發(fā)稀疏干燥，跟腱反射時(shí)間延長(zhǎng)，脈率緩慢。本病累及心臟可以出現(xiàn)心包積液和心力衰竭 兒童甲減往往表現(xiàn)生長(zhǎng)遲緩、骨齡延遲 青少年甲減表現(xiàn)性發(fā)育延遲 重癥病人可以發(fā)生粘液性水腫昏迷體格檢查 血清促甲狀腺激素（TSH） 原發(fā)性甲減血清TSH增高，增高的水平與病情程度相關(guān) 亞臨床甲減僅有TSH增高 血清TT4、FT4、TT3、FT3 甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） 診斷自身免疫甲狀腺炎的必備指標(biāo) TPOAb的意義較為肯定 實(shí)驗(yàn)室診斷 輕、中度正色素性貧血血清總膽固

4、醇升高心肌酶譜可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大，需要與垂體泌乳素瘤鑒別其它檢查 甲減的診斷思路 治 療 臨床甲減癥狀和體征消失，TSH、TT4、FT4值維持在正常范圍內(nèi) 繼發(fā)于下丘腦和垂體的甲減，不能把TSH作為治療指標(biāo)，而是把血清TT4、FT4達(dá)到正常范圍作為治療的目標(biāo)。 治療目標(biāo) 左甲狀腺素鈉（L-T4）（主要） 甲狀腺片 替代治療藥物劑量 取決于患者的年齡和體重 成年患者 L-T4替代劑量 天 兒童需要較高的劑量，大約 天 老年患者則需要較低的劑量，大約 天 妊娠時(shí)的替代劑量需要增加 30-50% 甲狀腺癌術(shù)后的患者需要大劑量替代天 服藥方法 一般從25-50g/天開(kāi)始，每1-2

5、周增加25g，直到達(dá)到治療目標(biāo) 缺血性心臟病者起始劑量宜小，調(diào)整劑量宜慢，防止誘發(fā)和加重心臟病影響T4的吸收的因素腸道吸收不良，氫氧化鋁、碳酸鈣、消膽胺、硫糖鋁、 硫酸亞鐵、 食物纖維添加劑等加速L-T4的清除的藥物苯巴比妥、苯妥英鈉、卡馬西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等藥物可以監(jiān)測(cè)指標(biāo) 治療初期，每間隔4-6周測(cè)定激素指標(biāo) 治療達(dá)標(biāo)后，需要每6-12個(gè)月復(fù)查一次激素指標(biāo)碘攝入量 碘攝入量與甲減的發(fā)生和發(fā)展顯著相關(guān)碘超足量（MUI 201-300g/L）和碘過(guò)量（MUI 300g/L）可以導(dǎo)致自身免疫甲狀腺炎和甲減的患病率和發(fā)病率顯著增加，促進(jìn)甲狀腺自身抗體陽(yáng)性人群發(fā)生甲

6、減；碘缺乏地區(qū)補(bǔ)碘至碘超足量可以促進(jìn)亞臨床甲減發(fā)展為臨床甲減。 維持碘攝入量在尿碘100-200g/L安全范圍是防治甲減的基礎(chǔ)措施。特別是對(duì)于具有遺傳背景、甲狀腺自身抗體陽(yáng)性和亞臨床甲減的易感人群尤其重要。甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題 甲狀腺功能減退癥的特殊問(wèn)題亞臨床甲減 妊娠與甲減 粘液性水腫昏迷 中樞性甲減 甲狀腺激素抵抗綜合征 甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征 新生兒甲減 亞臨床甲減（subclinical hypothyroidism） 普通人群中的亞臨床甲減的患病率4-10%。美國(guó)為4-8.5%我國(guó)為3.1%患病率隨年齡增長(zhǎng)而增高，女性多見(jiàn)。超過(guò)60歲的婦女中患病率可以達(dá)到20%左右。 亞臨

7、床甲減TSH測(cè)定干擾 存在抗TSH自身抗體可以引血清TSH測(cè)定值假性增高低T3綜合征的恢復(fù)期 血清TSH可以增高至5-20mU/L，可能是機(jī)體對(duì)應(yīng)激的一種調(diào)整中樞性甲減的25%病例表現(xiàn)為輕度TSH增高（5-10mU/L）腎功能不全糖皮質(zhì)激素缺乏可以導(dǎo)致輕度TSH增高生理適應(yīng)暴露于寒冷9個(gè)月，血清TSH升高30-50%其它原因引起的血清TSH增高血脂代謝異常及其導(dǎo)致的動(dòng)脈粥樣硬化 發(fā)展為臨床甲減 妊娠期亞臨床甲減對(duì)后代智力的影響 主要危害亞臨床甲減 甲狀腺激素替代治療 2004年，美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）、美國(guó)臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會(huì)（AACE）和美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)（TES）達(dá)成下述共識(shí)TSH10mIU/

8、L。主張給予L-T4替代治療。治療的目標(biāo)和方法與臨床甲減一致。TSH處于之間。不主張給予L-T4治療，定期監(jiān)測(cè)TSH的變化。對(duì)TSH 4-10mIU/L，TPOAb陽(yáng)性的患者，要密切觀察TSH的變化。因?yàn)檫@些患者容易發(fā)展為臨床甲減。 部分學(xué)者建議在高危人群中篩查本病即60歲以上人群有甲狀腺手術(shù)放射碘治療史者有甲狀腺疾病既往史者有自身免疫疾病個(gè)人史和家族史者亞臨床甲減的篩查粘液性水腫昏迷 粘液性水腫昏迷由于嚴(yán)重、持續(xù)的甲狀腺功能減退癥進(jìn)一步惡化所造成多見(jiàn)于老年患者通常由并發(fā)疾病所誘發(fā)預(yù)后差，死亡率達(dá)到20%臨床表現(xiàn)嗜睡、精神異常，僵木甚至昏迷。皮膚蒼白、低體溫、心動(dòng)過(guò)緩、呼吸衰竭和心力衰竭等治療

9、 去除或治療誘因補(bǔ)充甲狀腺激素保溫伴發(fā)呼吸衰竭者使用呼吸機(jī)輔助呼吸低血壓和貧血嚴(yán)重者輸注全血靜脈滴注氫化可的松200-400mg/天其它支持療法中樞性甲減（central hypothyroidism）中樞性甲減本病是由于垂體TSH或者下丘腦TRH合成和分泌不足而導(dǎo)致的甲狀腺激素合成減少典型病例的血清TSH和甲狀腺激素的表現(xiàn)TSH減低TT4減低但是約20%病例的基礎(chǔ)血清TSH濃度也可以正?；蛘咻p度升高（10mU/L） 中樞性甲減患病率0.005%高發(fā)年齡在兒童和30-60歲成人病 因先天性垂體發(fā)育不全中線發(fā)育缺陷兒童 ：顱咽管瘤 成人 ：垂體大腺瘤垂體接受手術(shù)和照射頭部損傷Sheehan綜合征

10、淋巴細(xì)胞性垂體炎等接受多巴胺治療時(shí)長(zhǎng)期L-T4替代的患者 中樞性甲減與原發(fā)性甲減鑒別 基礎(chǔ)TSH中樞性減低原發(fā)性升高中樞性甲減（主要是下丘腦原因的甲減）表現(xiàn)為T(mén)SH正?；蛘咻p度升高時(shí)，需要做TRH試驗(yàn)鑒別下丘腦性甲減，TRH刺激后的TSH分泌曲線呈現(xiàn)高峰延緩出現(xiàn)（注射后的60-90分鐘），并持續(xù)高分泌狀態(tài)至120分鐘垂體性甲減TRH試驗(yàn)的TSH反應(yīng)是遲鈍的，呈現(xiàn)低平曲線。（增高小于2倍或者增加）甲狀腺激素抵抗綜合征 亞型 全身型（GRTH ）垂體選擇型（PRTH ）外周組織選擇型（perRTH） 病因 位于3號(hào)染色體的編碼甲狀腺受體鏈（TR）基因發(fā)生點(diǎn)突變，導(dǎo)致T3與受體結(jié)合障礙，甲狀腺激素的

11、生物活性減低這種突變的發(fā)生率1/50,000全身型（GRTH ）臨床表現(xiàn)有甲狀腺腫、生長(zhǎng)緩慢，發(fā)育延遲，注意力不集中，好動(dòng)和靜息時(shí)心動(dòng)過(guò)速無(wú)甲減的臨床表現(xiàn)，主要是被增高的甲狀腺激素所代償75%患者具有家族史，遺傳方式為常染色體顯性遺傳血清TT4，TT3，F(xiàn)T4、增高（從輕度增高到2-3倍的增高）。TSH增高或者正常全身型（GRTH ）與垂體TSH腫瘤鑒別：TRH刺激后TSH增高T3抑制試驗(yàn)時(shí)血清TSH濃度下降血清亞單位與TSH的摩爾濃度比例1垂體MRI檢查無(wú)大腺瘤垂體選擇型 （PRTH） 臨床表現(xiàn)有輕度甲亢癥狀 本病的外周T3受體是正常的，僅有垂體的T3受體選擇性缺陷。這種缺陷導(dǎo)致T3濃度升高

12、不能抑制垂體的TSH分泌。垂體不適當(dāng)?shù)胤置赥SH，引起甲亢和甲狀腺腫實(shí)驗(yàn)室檢查血清T3、T4增高，TSH增高或者正常本病主要與垂體TSH腫瘤鑒別 依靠TRH刺激試驗(yàn)和垂體MRI鑒別甲狀腺功能正常的病態(tài)綜合征（euthyroid sick syndrome，ESS） 本征也稱(chēng)為低T3綜合征，非甲狀腺疾病綜合征 （nonthyroid illness syndrome） 非甲狀腺本身病變，它是由于嚴(yán)重疾病、饑餓狀態(tài)導(dǎo)致的循環(huán)甲狀腺激素水平的減低，是機(jī)體的一種保護(hù)性反應(yīng)這類(lèi)疾病包括營(yíng)養(yǎng)不良、饑餓，精神性厭食癥、糖尿病、肝臟疾病等全身疾病。某些藥物也可以引起本征，例如胺碘酮、糖皮質(zhì)激素、PTU、心得安

13、，含碘造影劑等。ESS 發(fā)生機(jī)制 型脫碘酶（D1）活性抑制， 型脫碘酶（D3）活性增強(qiáng) D1負(fù)責(zé)T4外環(huán)脫碘轉(zhuǎn)換為T(mén)3D3 型脫碘酶有兩個(gè)功能T4轉(zhuǎn)換為rT3 T3脫碘形成T2臨床表現(xiàn)臨床沒(méi)有甲減的表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查血清TT3減低，rT3增高血清TT4正常/輕度增高，F(xiàn)T4正常/輕度增高血清TSH正常疾病的嚴(yán)重程度一般與TT3減低的程度相關(guān)嚴(yán)重病例可以出現(xiàn)TT4和FT4減低，TSH仍然正常，稱(chēng)為低T3-T4綜合征治 療 患者的基礎(chǔ)疾病經(jīng)治療恢復(fù)以后，甲狀腺激素水平可以逐漸恢復(fù)正常。但是在恢復(fù)期可以出現(xiàn)一過(guò)性TSH增高，也需要與原發(fā)性甲減相鑒別。不需要給予甲狀腺激素替代治療新生兒甲減 新生兒甲減本病

14、的發(fā)生率是1/4000 原因有甲狀腺發(fā)育不良（75%）甲狀腺激素合成異常（10%）下丘腦-垂體性TSH缺乏（5%）一過(guò)性甲減（10%）大多數(shù)的病例是散發(fā)的篩查和診斷目前認(rèn)為測(cè)定足跟血TSH（試紙法）是最可靠的篩查方法 可疑病例的標(biāo)準(zhǔn)是TSH 20-25 mU/L?？梢刹±M(jìn)一步測(cè)定血清TSH和TT4本病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：新生兒1-4周期間，TSH7mU/L，TT484nmol/L(6.5g/dL)采集標(biāo)本時(shí)間應(yīng)當(dāng)在產(chǎn)后3-5天內(nèi)治療 治療原則是早期診斷，足量治療 甲狀腺激素治療啟動(dòng)得越早越好，必須在產(chǎn)后4-6周之內(nèi)開(kāi)始。隨訪研究發(fā)現(xiàn)，如果在45天內(nèi)啟動(dòng)治療，患兒5-7歲時(shí)的智商（IQ）與正常兒童相同，延遲治療將會(huì)影響患者的神經(jīng)智力發(fā)育。 治 療治療藥物選擇左甲狀腺素（L-T4）。L- T4起始劑量10-15g/kg/天。治療目標(biāo)是使血清TT4水平盡快達(dá)到正常范圍，并且維持在正常值的上1/3范圍，即10-16g/dL。為保證治療的確切性，達(dá)到目標(biāo)后要再測(cè)定FT4，使FT4維持在正常值的上1/2范圍。血清TSH值一般不作為治療目標(biāo)值。因?yàn)樵龈叩腡SH要持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，這是因?yàn)橄虑鹉X-垂體-甲狀腺軸的調(diào)整需要時(shí)間。一過(guò)性新生兒甲