第二周心衰護理查房

1、第二周心衰護理查房概念.心力衰竭：在各種致病因素的作用下心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，即心泵功能減弱，使心輸出量絕對或相對下降，以至不能滿足機體代謝需要的病理生理過程或綜合征稱為心力衰竭（heart failure）。病因和誘因（1）心肌損害：如冠心病、心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病。（2）心臟負荷過重 1）容量負荷（前負荷）過重：見于二尖瓣、主動脈瓣關閉不全。 2）壓力負荷（后負荷）過重：見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓，以及左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。誘發(fā)和加重心力衰竭的因素（1）感染：是最常見的主要誘因（呼吸道感染）（2）生理或心理壓力過大（3）循環(huán)血量增加或銳減（

2、4）嚴重心律失常左心衰竭臨床表現(xiàn)1.早期 可無癥狀，或僅出現(xiàn)心動過速、面色蒼白、出汗、疲乏和活動耐力減低。2.左心衰竭 主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血，主要特征為1）呼吸困難，最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難，經(jīng)休息后緩解。典型（陣發(fā)性夜間呼吸困難）嚴重者急性肺水腫 晚期出現(xiàn)端坐呼吸。2）咳嗽、咳痰（早期出現(xiàn)）多發(fā)于夜間，坐，立位可減輕（咳白色泡沫樣痰）急性肺水腫（咳大量粉紅色泡沫樣痰）3）特征性體征：交替脈右心衰竭表現(xiàn)：體循環(huán)淤血，以食欲缺乏、惡心嘔吐、水腫、腹脹、少尿、肝區(qū)脹痛。體征（1）水腫身體的下垂部位和組織疏松部位，出現(xiàn)凹陷性水腫。重者全身水腫，并伴有胸腔積液、腹水和陰囊水腫。 （2）頸靜脈怒張和肝

3、頸靜脈回流正陽性。 （3）肝大和肝壓痛 （4）發(fā)紺病例導入患者齊少學、男、65歲 主訴“周身乏力3月余，胸悶、憋氣、心悸1月余，加重1周” 現(xiàn)病史：患者于3月前始，無明顯誘因出現(xiàn)乏力，氣短，伴胸悶，未予重視，1月前飽餐后出現(xiàn)胸悶、憋氣、出汗，煩躁，不能平臥，下肢浮腫與解放軍第二七二醫(yī)院就診，診斷冠心病，缺血性心肌病，陳舊性心肌梗死，心律失常-陣發(fā)性方性心動過速，心功能級 高血壓級，肝功能異常。經(jīng)擴血管，利尿，抗心律失常等治療病情稍好轉出院。近一周雙下肢浮腫，陣發(fā)性胸悶，氣短，夜間平臥時感氣短加重，坐位時氣短減輕加服利尿藥癥狀稍有減輕。此次發(fā)病以來，患者無胸痛，偶咳嗽，無痰，無咳血以及痰中帶血，

4、無發(fā)熱，無惡心嘔吐，無黃視綠視，無頭暈頭痛。門診以“高血壓，心臟擴大，心力衰竭，冠心病”，收入院患者精神食欲可，睡眠差，二便正常。入院查體：T：36.5 P：89次分 R：18次分 BP：130100mmhg神志清楚，口唇發(fā)紺，皮膚鞏膜無黃染，氣管居中，頸靜脈無充盈，胸廓對稱，兩肺呼吸運動一致，左肺下野聞及濕啰音，心律齊，腹平軟雙下肢浮腫。輔助檢查心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導阻滯，ST-T改變。初步診斷冠心病心臟擴大陳舊性心肌梗死心律失常-陣發(fā)性方性心動過速心功能級診療計劃1、完善相關檢查2、抗血小板聚集、擴血管、強心，利尿、減輕心臟負荷，減低心肌耗氧量。3、低鹽低脂飲食，休息，注意保持

5、青訓平穩(wěn)，保持二便通暢。4、患者病情較重，有發(fā)生心律失常，心衰加重等可能，向家屬交代病情。 入院后遵醫(yī)囑給予級護理，病重通知，心衰護理常規(guī)，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護，抗血小板聚集、擴血管、強心，利尿、減輕心臟負荷，減低心肌耗氧量等對癥治療。護理診斷 1、氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血有關 2、恐懼：與窒息感、呼吸困難有關 ； 3、活動無耐力：與心搏出量減少、呼吸困難有關； 4、體液過多：與體循環(huán)淤血有關； 5、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒（一）氣體交換受損 與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關【護理目標】病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰?！咀o理措施】1、協(xié)助病人取

6、有利于呼吸的端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（適當）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴重缺氧及肺水腫4-6L /min.肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。 3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時通風換氣。 4、向病人/家屬解釋預防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等 5、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來，連續(xù)2次短而有力地咳嗽（二）恐懼：與窒息感、呼吸困難有關【護理目標】焦慮恐懼逐漸好轉，增強治愈疾病的信心，積極配合治療疾病。【護理措施

7、】解釋說明有關疾病的基本知識和防治方法，增強戰(zhàn)勝疾病的信心 向患者講明住進病房后病情的任何變化都在醫(yī)護人員的嚴密監(jiān)護下并能得到及時的治療加強與病人溝通，做好生活護理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴（三）心輸出量減少 與心功能差及心臟負荷增加有關【護理目標】水腫消退，出入水量基本平衡。皮膚無破損?！咀o理措施】予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分攝入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時更換體位，避免水腫部位長時間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協(xié)助病人做好生活護理，

8、防止下床時跌倒。應用強心甙和利尿劑期間，監(jiān)測水、電解質平衡情況，及時補鉀。（四）活動無耐力 與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無力有關【護理目標】病人活動耐力增加，能保持最佳活動水平。掌握提高活動耐力的方法，并樂意執(zhí)行活動計劃【護理措施】鼓勵病人參與設計活動計劃，以調節(jié)其心理狀況，促進活動的動機和興趣臥床休息，生活護理由護士協(xié)助完成。逐漸增加活動量，活動時注意監(jiān)測病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動，報告醫(yī)生。讓病人了解活動無耐力原因及限制活動的必要性，避免使心臟負荷突然增加的因素。指導臥床病人每2h進行肢體活動，防止靜脈血栓形成，必要時協(xié)助肢體被動運動。（五）知識缺乏 與缺乏知識來源

9、及對疾病與治療缺少了解有關【護理措施】選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識：心力衰竭的原因、治療、病程。心力衰竭的誘因：感染、過度體力活動、情緒激動、飲食不當、用力排便、用藥不當?shù)取Ｐ牧λソ叱Ｒ姲Y狀：呼吸困難、水腫、疲憊無力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應就醫(yī)。治療原則1.治療病因、消除誘因 控制高血壓、感染。2.減輕心臟負擔（1）休息：限制體力活動，避免精神緊張，減輕心臟負荷。 （2）飲食：低鈉、 少食多餐。水腫明顯時限制水的攝入量。（3）吸氧：給予持續(xù)氧氣吸入（24Lmin）增加血氧飽和度，改善呼吸困難。（4）利尿劑應用：排鉀利尿劑氫氯噻嗪、呋塞米 不良反應低血

10、鉀 保鉀利尿劑螺內酯擴血管藥：硝酸甘油、硝酸異山梨醇（消心痛）正性肌力藥：治療心衰的主要藥物。洋地黃類地高辛口服制劑，毛花苷C靜脈注射制劑。洋地黃中毒食欲下降、惡心、嘔吐。視力模糊，黃視綠視、頭暈、頭痛。心律失常是比較嚴重的毒性反應（房室傳導阻滯，竇性心動過緩等。硝普鈉 （1）避光 （2）密切觀測血壓變化 （3）現(xiàn)用現(xiàn)配（補鉀的原則）2.濃度不可過高（不超過3）一般治療是基礎注意休息、充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進行鍛煉（有氧運動）調整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食消除緊張，保持良好心態(tài)保持大便通暢等心力衰竭的一般護理

11、心衰病人的一般護理1.休息與活動 根據(jù)心功能分級決定活動量。心功能級：病人有心臟病，但體力活動不受限。要避免劇烈活動和重體力勞動。心功能級：體力活動輕度受限。要限制活動，增加休息時間。心功能級：體力活動明顯受限。要嚴格限制活動，增加臥床休息時間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級：病人不能從事任何體力活動，休息時病人亦有上述癥狀絕對臥床休息。（擺什么體位？）2、病情觀察：1）注意觀察水腫情況，準確記錄出入量。2）監(jiān)測病人呼吸困難的程度、發(fā)紺情況，根據(jù)缺氧的輕重程度調節(jié)氧流量和給氧方式，一般為24L/min,肺心病心衰病人為12L/min持續(xù)吸氧。3）預防和及時發(fā)現(xiàn)肺部感染。4）保持大便通暢。5）定

12、期監(jiān)測血電解質及酸堿平衡情況6）注意觀察肢體遠端有無腫脹、發(fā)紺等皮膚變化3、輸液的護理：嚴格控制輸液量和速度（2030d分）4、飲食護理：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。5、用藥護理:應用利尿劑時應注意？記錄24h出入液量，定期測量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導補液。利尿劑容易導致水電解質紊亂。為防止利尿引起低血鉀。 噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。 利尿劑不應在夜間使用，以免影響病人休息。氫氯噻嗪（雙克）吲達帕胺 呋塞米 （速尿）螺內酯 （安體舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利 用藥護理保鉀類排鉀類用藥護理 血管緊張素轉換酶抑制劑 常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測血鉀和腎功能。 6、心理護理 ：指導病人進行自我心理調整，幫助穩(wěn)定病人的情緒。7.飲食指導：進食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。8.活動指導：逐步增加活動量，避免勞累，以活動時不出現(xiàn)心慌、氣促為度。 預