第二周心衰護(hù)理查房

1、第二周心衰護(hù)理查房概念.心力衰竭：在各種致病因素的作用下心臟的收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，即心泵功能減弱，使心輸出量絕對(duì)或相對(duì)下降，以至不能滿足機(jī)體代謝需要的病理生理過(guò)程或綜合征稱為心力衰竭（heart failure）。病因和誘因（1）心肌損害：如冠心病、心肌缺血、心肌梗死、心肌炎和心肌病。（2）心臟負(fù)荷過(guò)重 1）容量負(fù)荷（前負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于二尖瓣、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。 2）壓力負(fù)荷（后負(fù)荷）過(guò)重：見(jiàn)于高血壓、主動(dòng)脈瓣狹窄、肺動(dòng)脈高壓，以及左、右心室收縮期射血阻力增加的疾病。誘發(fā)和加重心力衰竭的因素（1）感染：是最常見(jiàn)的主要誘因（呼吸道感染）（2）生理或心理壓力過(guò)大（3）循環(huán)血量增加或銳減（

2、4）嚴(yán)重心律失常左心衰竭臨床表現(xiàn)1.早期 可無(wú)癥狀，或僅出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、面色蒼白、出汗、疲乏和活動(dòng)耐力減低。2.左心衰竭 主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血，主要特征為1）呼吸困難，最早出現(xiàn)的是勞力性呼吸困難，經(jīng)休息后緩解。典型（陣發(fā)性夜間呼吸困難）嚴(yán)重者急性肺水腫 晚期出現(xiàn)端坐呼吸。2）咳嗽、咳痰（早期出現(xiàn)）多發(fā)于夜間，坐，立位可減輕（咳白色泡沫樣痰）急性肺水腫（咳大量粉紅色泡沫樣痰）3）特征性體征：交替脈右心衰竭表現(xiàn)：體循環(huán)淤血，以食欲缺乏、惡心嘔吐、水腫、腹脹、少尿、肝區(qū)脹痛。體征（1）水腫身體的下垂部位和組織疏松部位，出現(xiàn)凹陷性水腫。重者全身水腫，并伴有胸腔積液、腹水和陰囊水腫。 （2）頸靜脈怒張和肝

3、頸靜脈回流正陽(yáng)性。 （3）肝大和肝壓痛 （4）發(fā)紺病例導(dǎo)入患者齊少學(xué)、男、65歲 主訴“周身乏力3月余，胸悶、憋氣、心悸1月余，加重1周” 現(xiàn)病史：患者于3月前始，無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力，氣短，伴胸悶，未予重視，1月前飽餐后出現(xiàn)胸悶、憋氣、出汗，煩躁，不能平臥，下肢浮腫與解放軍第二七二醫(yī)院就診，診斷冠心病，缺血性心肌病，陳舊性心肌梗死，心律失常-陣發(fā)性方性心動(dòng)過(guò)速，心功能級(jí) 高血壓級(jí)，肝功能異常。經(jīng)擴(kuò)血管，利尿，抗心律失常等治療病情稍好轉(zhuǎn)出院。近一周雙下肢浮腫，陣發(fā)性胸悶，氣短，夜間平臥時(shí)感氣短加重，坐位時(shí)氣短減輕加服利尿藥癥狀稍有減輕。此次發(fā)病以來(lái)，患者無(wú)胸痛，偶咳嗽，無(wú)痰，無(wú)咳血以及痰中帶血，

4、無(wú)發(fā)熱，無(wú)惡心嘔吐，無(wú)黃視綠視，無(wú)頭暈頭痛。門(mén)診以“高血壓，心臟擴(kuò)大，心力衰竭，冠心病”，收入院患者精神食欲可，睡眠差，二便正常。入院查體：T：36.5 P：89次分 R：18次分 BP：130100mmhg神志清楚，口唇發(fā)紺，皮膚鞏膜無(wú)黃染，氣管居中，頸靜脈無(wú)充盈，胸廓對(duì)稱，兩肺呼吸運(yùn)動(dòng)一致，左肺下野聞及濕啰音，心律齊，腹平軟雙下肢浮腫。輔助檢查心電圖：竇性心律，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，ST-T改變。初步診斷冠心病心臟擴(kuò)大陳舊性心肌梗死心律失常-陣發(fā)性方性心動(dòng)過(guò)速心功能級(jí)診療計(jì)劃1、完善相關(guān)檢查2、抗血小板聚集、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，利尿、減輕心臟負(fù)荷，減低心肌耗氧量。3、低鹽低脂飲食，休息，注意保持

5、青訓(xùn)平穩(wěn)，保持二便通暢。4、患者病情較重，有發(fā)生心律失常，心衰加重等可能，向家屬交代病情。 入院后遵醫(yī)囑給予級(jí)護(hù)理，病重通知，心衰護(hù)理常規(guī)，低鹽低脂飲食，心電監(jiān)護(hù)，抗血小板聚集、擴(kuò)血管、強(qiáng)心，利尿、減輕心臟負(fù)荷，減低心肌耗氧量等對(duì)癥治療。護(hù)理診斷 1、氣體交換受損：與肺循環(huán)淤血有關(guān) 2、恐懼：與窒息感、呼吸困難有關(guān) ； 3、活動(dòng)無(wú)耐力：與心搏出量減少、呼吸困難有關(guān)； 4、體液過(guò)多：與體循環(huán)淤血有關(guān)； 5、潛在并發(fā)癥：心源性休克、猝死、洋地黃中毒（一）氣體交換受損 與肺循環(huán)瘀血、肺部感染及不能有效咳嗽排痰有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】病人呼吸困難和缺氧改善或減輕。能做有效咳嗽與咳痰?！咀o(hù)理措施】1、協(xié)助病人取

6、有利于呼吸的端坐臥位2、根據(jù)病人缺氧程度予（適當(dāng)）氧氣吸入，一般缺氧1-2L/min，中度缺氧3-4L/min，嚴(yán)重缺氧及肺水腫4-6L /min.肺水腫病人用20%-30%酒精濕化氧氣吸入。 3、為病人提供安靜、舒適的環(huán)境，保持病房空氣新鮮，定時(shí)通風(fēng)換氣。 4、向病人/家屬解釋預(yù)防肺部感染方法：如避免受涼、避免潮濕、戒煙等 5、協(xié)助病人翻身、拍背，利于痰液排出，保持呼吸道通暢。教會(huì)病人正確咳嗽與排痰方法：盡量坐直，緩慢地深呼吸。屏氣3-5s，用力地將痰咳出來(lái)，連續(xù)2次短而有力地咳嗽（二）恐懼：與窒息感、呼吸困難有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】焦慮恐懼逐漸好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)治愈疾病的信心，積極配合治療疾病。【護(hù)理措施

7、】解釋說(shuō)明有關(guān)疾病的基本知識(shí)和防治方法，增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心 向患者講明住進(jìn)病房后病情的任何變化都在醫(yī)護(hù)人員的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下并能得到及時(shí)的治療加強(qiáng)與病人溝通，做好生活護(hù)理，態(tài)度和藹，取得病人的信賴（三）心輸出量減少 與心功能差及心臟負(fù)荷增加有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】水腫消退，出入水量基本平衡。皮膚無(wú)破損?！咀o(hù)理措施】予低鹽、高蛋白飲食，少食多餐，按病情限制鈉鹽及水分?jǐn)z入，鹽攝入量為重度水舯1g/d、中度水腫3g/d、輕度水腫5g/d.每周稱體重2次。保持皮膚清潔干燥，衣著寬松舒適，床單、衣服干凈平整。觀察病人皮膚水腫消退情況，定時(shí)更換體位，避免水腫部位長(zhǎng)時(shí)間受壓，防止皮膚破損和褥瘡形成。協(xié)助病人做好生活護(hù)理，

8、防止下床時(shí)跌倒。應(yīng)用強(qiáng)心甙和利尿劑期間，監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì)平衡情況，及時(shí)補(bǔ)鉀。（四）活動(dòng)無(wú)耐力 與心輸出量減少，組織缺血、缺氧，四肢無(wú)力有關(guān)【護(hù)理目標(biāo)】病人活動(dòng)耐力增加，能保持最佳活動(dòng)水平。掌握提高活動(dòng)耐力的方法，并樂(lè)意執(zhí)行活動(dòng)計(jì)劃【護(hù)理措施】鼓勵(lì)病人參與設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃，以調(diào)節(jié)其心理狀況，促進(jìn)活動(dòng)的動(dòng)機(jī)和興趣臥床休息，生活護(hù)理由護(hù)士協(xié)助完成。逐漸增加活動(dòng)量，活動(dòng)時(shí)注意監(jiān)測(cè)病人心率、呼吸、面色、發(fā)現(xiàn)異常立即停止活動(dòng)，報(bào)告醫(yī)生。讓病人了解活動(dòng)無(wú)耐力原因及限制活動(dòng)的必要性，避免使心臟負(fù)荷突然增加的因素。指導(dǎo)臥床病人每2h進(jìn)行肢體活動(dòng)，防止靜脈血栓形成，必要時(shí)協(xié)助肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。（五）知識(shí)缺乏 與缺乏知識(shí)來(lái)源

9、及對(duì)疾病與治療缺少了解有關(guān)【護(hù)理措施】選擇合適宣教方式，使病人及其家屬了解下列知識(shí)：心力衰竭的原因、治療、病程。心力衰竭的誘因：感染、過(guò)度體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飲食不當(dāng)、用力排便、用藥不當(dāng)?shù)?。心力衰竭常?jiàn)癥狀：呼吸困難、水腫、疲憊無(wú)力、上腹飽脹、食欲不振或惡心、嘔吐，如果出現(xiàn)上述癥狀應(yīng)就醫(yī)。治療原則1.治療病因、消除誘因 控制高血壓、感染。2.減輕心臟負(fù)擔(dān)（1）休息：限制體力活動(dòng)，避免精神緊張，減輕心臟負(fù)荷。 （2）飲食：低鈉、 少食多餐。水腫明顯時(shí)限制水的攝入量。（3）吸氧：給予持續(xù)氧氣吸入（24Lmin）增加血氧飽和度，改善呼吸困難。（4）利尿劑應(yīng)用：排鉀利尿劑氫氯噻嗪、呋塞米 不良反應(yīng)低血

10、鉀 保鉀利尿劑螺內(nèi)酯擴(kuò)血管藥：硝酸甘油、硝酸異山梨醇（消心痛）正性肌力藥：治療心衰的主要藥物。洋地黃類地高辛口服制劑，毛花苷C靜脈注射制劑。洋地黃中毒食欲下降、惡心、嘔吐。視力模糊，黃視綠視、頭暈、頭痛。心律失常是比較嚴(yán)重的毒性反應(yīng)（房室傳導(dǎo)阻滯，竇性心動(dòng)過(guò)緩等。硝普鈉 （1）避光 （2）密切觀測(cè)血壓變化 （3）現(xiàn)用現(xiàn)配（補(bǔ)鉀的原則）2.濃度不可過(guò)高（不超過(guò)3）一般治療是基礎(chǔ)注意休息、充足睡眠根據(jù)心功能狀態(tài)進(jìn)行鍛煉（有氧運(yùn)動(dòng)）調(diào)整生活方式，忌煙酒，作息規(guī)律控制飲食（質(zhì)和量，鹽和水），少量多餐、低熱量、低鈉、高蛋白、高維生素及清淡易消化的飲食消除緊張，保持良好心態(tài)保持大便通暢等心力衰竭的一般護(hù)理

11、心衰病人的一般護(hù)理1.休息與活動(dòng) 根據(jù)心功能分級(jí)決定活動(dòng)量。心功能級(jí)：病人有心臟病，但體力活動(dòng)不受限。要避免劇烈活動(dòng)和重體力勞動(dòng)。心功能級(jí)：體力活動(dòng)輕度受限。要限制活動(dòng)，增加休息時(shí)間。心功能級(jí)：體力活動(dòng)明顯受限。要嚴(yán)格限制活動(dòng)，增加臥床休息時(shí)間。夜間睡眠給予高枕。心功能IV級(jí)：病人不能從事任何體力活動(dòng)，休息時(shí)病人亦有上述癥狀絕對(duì)臥床休息。（擺什么體位？）2、病情觀察：1）注意觀察水腫情況，準(zhǔn)確記錄出入量。2）監(jiān)測(cè)病人呼吸困難的程度、發(fā)紺情況，根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量和給氧方式，一般為24L/min,肺心病心衰病人為12L/min持續(xù)吸氧。3）預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)肺部感染。4）保持大便通暢。5）定

12、期監(jiān)測(cè)血電解質(zhì)及酸堿平衡情況6）注意觀察肢體遠(yuǎn)端有無(wú)腫脹、發(fā)紺等皮膚變化3、輸液的護(hù)理：嚴(yán)格控制輸液量和速度（2030d分）4、飲食護(hù)理：進(jìn)食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過(guò)飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。5、用藥護(hù)理:應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)注意？記錄24h出入液量，定期測(cè)量體重及腹圍，以判斷利尿劑的效果和指導(dǎo)補(bǔ)液。利尿劑容易導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂。為防止利尿引起低血鉀。 噻嗪類利尿劑可引起高尿酸血癥及高血糖，痛風(fēng)及糖尿病者慎用，腎功能不全禁用保鉀類利尿劑。 利尿劑不應(yīng)在夜間使用，以免影響病人休息。氫氯噻嗪（雙克）吲達(dá)帕胺 呋塞米 （速尿）螺內(nèi)酯 （安體舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利 用藥護(hù)理保鉀類排鉀類用藥護(hù)理 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 常用藥物有卡托普利、培哚普利、貝那普利等。主要不良反應(yīng)為咳嗽、低血壓、頭暈、腎損害、高血鉀及血管神經(jīng)性水腫等。用藥期間需監(jiān)測(cè)血壓，避免體位突然改變，監(jiān)測(cè)血鉀和腎功能。 6、心理護(hù)理 ：指導(dǎo)病人進(jìn)行自我心理調(diào)整，幫助穩(wěn)定病人的情緒。7.飲食指導(dǎo)：進(jìn)食高蛋白、低鹽低脂、易消化食物，少量多餐，避免過(guò)飽。禁食刺激性食物，禁煙酒。8.活動(dòng)指導(dǎo)：逐步增加活動(dòng)量，避免勞累，以活動(dòng)時(shí)不出現(xiàn)心慌、氣促為度。 預(yù)