淺談造影劑腎病11

1、淺談造影劑腎病11病 例 病 例 老年女性，79歲，因急性前壁心梗入院 冠脈造影檢查提示三支血管病變 植入2枚支架肌酐正常支架術(shù)后，患者血肌酐持續(xù)上升病 例術(shù)后 14天術(shù)后 13天術(shù)后 12天術(shù)后 7天221mol/L血肌酐409mol/L血鉀血肌酐 591mol/L血鉀 病 例支架術(shù)后，患者血肌酐持續(xù)上升術(shù)后 7天221mol/L術(shù)后12天409mol/L，血鉀6.24mmol/L患者再發(fā)胸痛，神志淡漠給予降鉀，大劑量利尿劑沖擊治療，效果不佳次日，患者心跳驟停一次，心肺復(fù)蘇后恢復(fù)自主心律，但神志未恢復(fù)，予機(jī)械通氣輔助呼吸。當(dāng)日，血肌酐591mol/L，血鉀6.41mmol/L行腹透治療，效果

2、不好，持續(xù)無(wú)尿。 1天后，患者因高血鉀，心跳驟停搶救無(wú)效死亡。 造影劑腎病（contrast-induced nephropathy,CIN） 造影劑腎?。–IN） 使用對(duì)比劑后3d內(nèi)，Scr絕對(duì)值升高0.5 mg/dl（1mg/dl= 88.4 mol/L）或較基礎(chǔ)值升高25%，并排除其他原因的腎臟損害。Scr升高程度：25% （）新概念近年主張采用對(duì)比劑致急性腎損傷（contrast-inducedacute kidney injury，CI-AKI）概念代替CIN。CI-AKI是僅次于腎灌注不足和腎毒性藥物引起的醫(yī)院內(nèi)發(fā)生腎功能衰竭的第三大原因，占全部醫(yī)院獲得性腎功能衰竭的11%。 造影

3、后若不檢查腎功能和尿檢，則易造成漏診。 注射造影劑48小時(shí)內(nèi)尿檢可發(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿和顆粒管型、腎小管上皮細(xì)胞；多數(shù)患者表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，尿酶升高等腎小管功能異常；亦有部分病人尿檢完全正常；故造影后若不檢查腎功能和尿檢，則易造成CIN漏診。造影劑腎病CIN總的發(fā)病率為3% ，但合并多種危險(xiǎn)因素時(shí)， 發(fā)病率可達(dá)50%以上。雖然CIN的發(fā)生率相對(duì)較低，但其后果較為嚴(yán)重，可使冠心病患者住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加，透析治療甚至是死亡。造影劑腎病“三高一低”: 高發(fā)病率、高消費(fèi)、高死亡率，低認(rèn)知。發(fā)病機(jī)理1、腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變2、腎小管的毒性損傷3、腎小管阻塞 4、氧自由基損傷 發(fā)病機(jī)理腎臟血流動(dòng)力學(xué)改

4、變 造影劑進(jìn)入腎小血管,使血液變得黏稠，血液流動(dòng)速度減慢, 引起腎血管收縮導(dǎo)致腎髓質(zhì)部缺血,導(dǎo)致GFR的下降。腎小管的毒性損傷 對(duì)腎小管的直接毒性作用，造影劑在腎髓質(zhì)內(nèi)引起的高滲狀態(tài)，導(dǎo)致的腎小管上皮細(xì)胞壞死；氧化應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷。發(fā)病機(jī)理腎小管阻塞 造影劑經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)進(jìn)入腎小管, 腎小管內(nèi)的水分99%被重吸收, 而造影劑變得特別黏稠, 最后形成栓子堵住腎小管, 造成腎小管進(jìn)一步的損傷。氧自由基損傷 可以通過(guò)氧自由基對(duì)腎小管有直接毒性作用, 功能性的腎血流再分布也造成了腎髓質(zhì)的缺血和腎小管的破壞。預(yù) 防迄今為止，對(duì)造影劑引起的急性腎損害尚無(wú)特效治療方法。重在預(yù)防危險(xiǎn)評(píng)估，核查使用造影劑

5、的適應(yīng)癥 對(duì)造影劑腎病進(jìn)行危險(xiǎn)分層危險(xiǎn)因素Mehran Risk Score（MRS）因素指標(biāo)分值GFR20mol/min620-40440-602低血壓收縮壓80mmHg5慢性腎功不全5充血性心衰（肺水腫病史、IABP）5年齡75歲4糖尿病3貧血3造影劑用量每增加100mL1Scr1.5mg/dL4評(píng)分與結(jié)果CIN中國(guó)專家共識(shí)（2012），危險(xiǎn)因素（1）腎功能不全（Scr水平升高），有慢性腎臟病史，MDRD公式估算；（2）糖尿病腎?。唬?）血容量不足；（4）慢性心力衰竭；（5）使用腎毒性藥物（如腎毒性抗生素）及影響腎臟血液動(dòng)力學(xué)的藥物（如非甾體類藥物）；（6）低蛋白血癥、低血紅蛋白血癥；（7

6、）高齡（年齡70歲）；（8）低鉀血癥；（9）副球蛋白血癥；（10）72 h內(nèi)重復(fù)使用含碘對(duì)比劑或大劑量應(yīng)用含碘對(duì)比劑。造影劑的選擇分 類結(jié) 構(gòu)通用名分子量 (MW)碘含量 (mg/ml)滲透壓(mOsm/kg H2O)第一代（高滲對(duì)比劑）離子型單體泛影葡胺6363001550第二代（低滲對(duì)比劑）非離子型單體碘海醇821300350680830碘帕醇777300370680800碘普羅胺791300370590770碘佛醇807320350710790第三代（等滲對(duì)比劑）非離子型二聚體碘克沙醇1550320290對(duì)比劑安全性的認(rèn)識(shí)分為三個(gè)階段：第一階段（2007年前）：等滲對(duì)比劑更安全 2007

7、年ACC/AHA在UA/USTEMI患者治療臨床指南中，建議對(duì)慢性腎病患者進(jìn)行血管造影時(shí)，優(yōu)先選擇等滲對(duì)比劑。第二階段（2007-2009年）：對(duì)比劑綜合理化特性更關(guān)鍵 新的依據(jù)推薦慢性腎病患者行冠狀動(dòng)脈造影時(shí)，對(duì)比劑的應(yīng)用可擴(kuò)展為等滲對(duì)比劑或除碘克沙酸和碘海醇外的低滲對(duì)比劑。第三階段（2009-2011年）：重視對(duì)比劑劑量在2011年新版UA/USTEMI患者診療ACC/AHA臨床指南中，取消了關(guān)于等滲對(duì)比劑的推薦，而把術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（ACS 患者計(jì)算CrCl）、圍手術(shù)期的充分水化和根據(jù)腎功能限制對(duì)比劑最大用量作為I類推薦。 使用造影劑限量公式： 5mlkg/血清肌酐（mg/dl） （不超過(guò)3

8、00ml） 高?；颊咴煊?，造影劑劑量小于30ml比較安全。 CIN的藥物預(yù)防國(guó)外專家共識(shí)：CIN的藥物預(yù)防可能有害陰性結(jié)果陽(yáng)性結(jié)果中性結(jié)果有潛在益處，需進(jìn)一步評(píng)估膽茶堿/氨茶堿、他汀類藥物、維生素C、前列地爾等在減少造影劑腎病的風(fēng)險(xiǎn)上未顯示持續(xù)有效 N乙酰半胱氨酸、非諾多泮/多巴胺、鈣通道阻滯劑、 L精氨酸速尿、甘露醇美國(guó)對(duì)比劑腎病工作組專家共識(shí)Rev Cardiovasc Med.2006 Fall;7(4):177-97.預(yù) 防避免腎毒性藥物氨基糖苷類二性霉素B免疫抑制劑雙胍類降糖藥化療藥物非甾體消炎藥ACEI二甲雙胍二甲雙胍 在體內(nèi)主要以原形由腎臟排泄，當(dāng)發(fā)生CIN時(shí)二甲雙胍可在體內(nèi)大量

9、蓄積，有引起高乳酸血癥或乳酸酸中毒的可能。反過(guò)來(lái)乳酸酸中毒又可以影響腎功能，造成惡性循環(huán)致死率極高 為此國(guó)際上CIN防治指南強(qiáng)調(diào)造影前后48 h停用二甲雙胍。發(fā)生率低，往往被忽視水化水化治療水化是目前被廣泛應(yīng)用的預(yù)防CIN的有效方法。對(duì)于高齡患者，聯(lián)合水化治療能夠明顯降低CIN的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。大量試驗(yàn)表明，靜脈輸液比口服補(bǔ)液的效果好。水化治療造影前水化可糾正亞臨床脫水，造影后補(bǔ)液可減輕造影劑引起的滲透性利尿?？梢栽黾幽I血流量，改善腎血管收縮所致的腎臟缺血狀況。同時(shí)能夠加快造影劑的排泄速度，減少造影劑在腎臟停留時(shí)間，通過(guò)降低腎小管造影劑的濃度、減少其對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的毒性作用。同時(shí)水化治療有利于降低腎小管中尿液的粘滯性，減少腎小管管型血栓的形成。水化治療方法目前多數(shù)采用造影前后以滴速持續(xù)靜滴12小時(shí)生理鹽水，保持尿量75-125ml。應(yīng)個(gè)體化調(diào)整，尤其對(duì)于心腎功能不全的患者更需注意補(bǔ)液量和尿量，以免加重心腎功能惡化。充分水化_基于血容量穩(wěn)定狀態(tài)* 中等危險(xiǎn) 實(shí)施前4小時(shí)與造影后812小時(shí)持續(xù)以0.9%NS ml/kg/h速度靜滴 高危險(xiǎn) 造影前12小時(shí)與造影后1224小時(shí)持續(xù)以0.9%NS ml/kg/h速度靜滴嚴(yán)密監(jiān)測(cè)出入量、尤其尿量，以維持入量多于出量，保持正平衡并伴有高尿量造影后24小時(shí)監(jiān)測(cè)血BuN、Cr，如果有任一項(xiàng)指標(biāo)增加，則繼續(xù)水化、監(jiān)測(cè)；48小時(shí)重復(fù)監(jiān)測(cè)，每天一次