醫(yī)學(xué)精品課件斜視教學(xué)查房

1、斜視護(hù)理查房阜陽市人民醫(yī)院眼科 12021/7/15 星期四共同性外斜視概念共同性外斜視（concomitant exotropia）是指一眼眼軸向外偏斜，不能為雙眼融合功能所克服的情況。這種眼位偏斜在所有注視方向偏斜角度都一致。由于兩眼視軸不能平行，在兒童視覺發(fā)育期影響雙眼視功能的正常發(fā)育，在成人則有可能導(dǎo)致雙眼視功能受損或喪失。正常的雙眼視功能是人類應(yīng)該具有，工作生活不可缺少的高級(jí)視功能。外斜視往往需要通過手術(shù)進(jìn)行矯正。手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇則依據(jù)患者眼位偏斜程度、外斜視類型、年齡、視力、雙眼視功能及全身情況等等因素綜合考慮后決定。22021/7/15 星期四分類根據(jù)患者兩眼融合狀態(tài)的不同，原發(fā)性

2、外斜視又可以分為：（1）外隱斜：眼軸有偏斜傾向，但是由于兩眼融合能力良好而能夠維持兩眼視軸平行，只有當(dāng)一眼被遮擋（融合機(jī)制不能起作用）時(shí)才出現(xiàn)眼位向外偏斜，這種情況稱為外隱斜。（2）間歇性外斜視：如果視軸偏斜不能被兩眼融合能力所克服，兩眼視軸不能維持平行即出現(xiàn)了顯斜。如果眼位向外偏斜的情況有時(shí)出現(xiàn)有時(shí)不出現(xiàn)，即為間歇性外斜視。(3)恒定性外斜視：如果眼位偏斜持續(xù)出現(xiàn)，任何時(shí)候眼位都不能正位則稱為恒定性外斜視。32021/7/15 星期四臨床表現(xiàn)發(fā)病特點(diǎn)既往認(rèn)為外斜視較內(nèi)斜視發(fā)病率低，比例約為1:3。女性發(fā)病多于男性，約占70%。外斜視患者中患屈光不正的比例和類型與非斜視人群類似。大多數(shù)外斜視發(fā)

3、病于生后早期，2歲以內(nèi)。開始可為間歇性外斜，以后逐步發(fā)展為恒定性外斜視。外斜視的發(fā)展過程經(jīng)常表現(xiàn)為越來越頻繁出現(xiàn)的顯斜視以及斜視角逐漸增大，在此過程中，雙眼視功能逐漸受損或喪失。但是，并非所有外斜視都是進(jìn)展性的，有些間歇性外斜視可以在相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)保持穩(wěn)定。42021/7/15 星期四癥狀和體征外隱斜者常主訴眼疲勞、視物模糊、頭痛、復(fù)視、不能長(zhǎng)期閱讀。間歇性及恒定性外斜視兒童很少有主訴癥狀，成人患者可以有和外隱斜相同的不適。但是值得注意的是，間歇性外斜視者常常表現(xiàn)為戶外畏光，即戶外陽光下瞇起一只眼睛。這種情況雖然并非間歇性外斜視的特有表現(xiàn)，確是其常見表現(xiàn)，發(fā)生機(jī)理尚不明確。此外，個(gè)別間歇性外斜

4、視患者訴視物顯小。52021/7/15 星期四輔助檢查視力檢查外斜視患者視力情況與發(fā)病原因、分類診斷、進(jìn)一步檢查手段的選擇、手術(shù)時(shí)機(jī)及術(shù)式選擇都密切相關(guān)，是醫(yī)生應(yīng)該取得的第一手資料。雙眼視功能包括各種遠(yuǎn)、近立體視檢查，同視機(jī)三級(jí)功能檢查，其他知覺適應(yīng)狀態(tài)檢查等。雙眼視功能受損情況是了解外斜視程度、手術(shù)時(shí)機(jī)選擇的重要參考指標(biāo)。屈光狀態(tài)主要是散瞳驗(yàn)光。散瞳驗(yàn)光了解矯正視力情況以及屈光不正性質(zhì)和程度也是外斜視診斷治療中必不可少的。需要配戴眼鏡矯正視力的患者，要在配戴合適的眼鏡后再進(jìn)行視力、眼位及視功能檢查。手術(shù)設(shè)計(jì)中，屈光不正類型和程度對(duì)醫(yī)生選擇術(shù)眼，手術(shù)量設(shè)計(jì)以及手術(shù)效果預(yù)期有一定參考價(jià)值。眼前節(jié)

5、及眼底屬于眼科常規(guī)檢查項(xiàng)目，除外眼部器質(zhì)性病變。62021/7/15 星期四輔助檢查眼位檢查包括角膜映光法，三棱鏡遮蓋法，三棱鏡照影法，同視機(jī)法測(cè)量等。要同時(shí)測(cè)量看近（33CM）和看遠(yuǎn)（6M）的斜視度和兩眼分別注視的斜視角。視標(biāo)可以是手電、燈光或字母、圖形。眼位檢查對(duì)于醫(yī)生觀察確定斜視類型、斜視角大小、各注視方向的斜視度，AC/A比值，以及單眼遮蓋試驗(yàn)以鑒別類似外展過強(qiáng)型外斜視等都非常重要，對(duì)手術(shù)方式和手術(shù)量的確定也十分重要，需要反復(fù)多次進(jìn)行。有時(shí)需要選擇不同的時(shí)間段以及在患者的不同狀態(tài)下進(jìn)行檢查。眼球運(yùn)動(dòng)功能用注視目標(biāo)在患者眼前一尺距離遠(yuǎn)處移動(dòng)，觀察患者雙眼及單眼在追隨9個(gè)注視方位的眼球運(yùn)動(dòng)

6、中，兩眼配偶肌運(yùn)動(dòng)是否平滑對(duì)稱，能否順利到達(dá)各個(gè)功能位置，有無功能過強(qiáng)或減弱。是診斷共同性外斜視，除外眼外肌異常的重要檢查方法。72021/7/15 星期四治療1.非手術(shù)治療治療斜視，首先是針對(duì)弱視，以促使兩眼良好的視力發(fā)育，其次為矯正偏斜的眼位。斜視的治療方法包括：戴眼鏡、戴眼罩遮蓋、正位視訓(xùn)練。戴眼罩是治療斜視所引起的弱視的主要方法。眼肌手術(shù)則包括放松（減弱）或縮短（增強(qiáng)）一眼或兩眼的眼外肌中的一條或多條肌肉。輕度斜視可戴棱鏡矯治。正位視訓(xùn)練可作為手術(shù)前后的補(bǔ)充。2.手術(shù)治療斜視治療的年齡越小，治療效果越好。斜視手術(shù)不僅為了矯正眼位、改善外觀，更重要的是建立雙眼視功能。手術(shù)時(shí)機(jī)以67歲前為

7、最佳。術(shù)后通過雙眼視訓(xùn)練以增強(qiáng)和保持穩(wěn)定的立體視功能。82021/7/15 星期四病史簡(jiǎn)介 患者孫俠 女 年齡：52 住院號(hào)：144624主訴：發(fā)現(xiàn)右眼視物時(shí)向外偏斜50年。現(xiàn)病史：患者訴發(fā)現(xiàn)右眼視物時(shí)向外偏斜50年，并有視力逐漸下降，無復(fù)視及重影，隨年齡增長(zhǎng)視物偏斜未見明顯增加，今為求診治來我院就診，門診以“共同性外斜視”收入院。既往史：平素體檢，有手術(shù)史，無藥物過敏史。體查：T:36.6 P:78次/分 R：18次/分 BP:113/75mmhg 視力：OD:0.1OS:0.8 雙眼結(jié)膜不充血，角膜透明，前房清，瞳孔圓，光敏，晶狀體透明，眼底未見明顯異常，眼壓:Tn，眼位：映光 左 注視

8、右-35，雙眼運(yùn)動(dòng)自如。入院后給予二級(jí)護(hù)理，普通飲食，局部滴用抗生素眼水，完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，于2018.11.21在局麻下行斜視矯正術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，普通飲食，局部滴用抗生素眼水，現(xiàn)患者神志清、精神可，飲食、睡眠佳，大小便正常，于2018.11.23出院，病史匯報(bào)完畢。92021/7/15 星期四護(hù)理診斷及護(hù)理措施知識(shí)缺乏缺乏：斜視相關(guān)防治知識(shí)。 護(hù)理措施: 1. 向患者及其家屬講解斜視相關(guān)知識(shí)及防治知識(shí) 2.向患者及其家屬解釋手術(shù)目的及注意事項(xiàng) 102021/7/15 星期四護(hù)理診斷及護(hù)理措施自我形象紊亂 與眼位偏斜有關(guān).護(hù)理措施： 對(duì)患者給予心理支持，鼓勵(lì)、引導(dǎo)患者說出心理感

9、受，分析原因；鼓勵(lì)患者提出有關(guān)疾病與治療方面的問題，給予解釋說明，以減輕患者及家屬的擔(dān)憂；關(guān)注患者心理變化，不嘲笑、歧視患者，創(chuàng)造良好的就醫(yī)環(huán)境。112021/7/15 星期四護(hù)理診斷及護(hù)理措施焦慮：與擔(dān)心手術(shù)效果有關(guān)護(hù)理措施： .經(jīng)常巡視病房，多與患者交談，幫助結(jié)實(shí)同病房病變，以便相互關(guān)照 .向患者普及病情治愈病例，增戰(zhàn)疾病信心 .保持病室清潔安靜，為患者提供良好的休息環(huán)境122021/7/15 星期四護(hù)理診斷及護(hù)理措施術(shù)前護(hù)理1、按眼科一般術(shù)前護(hù)理常規(guī)。2、心理護(hù)理：耐心向病人解釋，消除緊張和恐懼心理因素，增強(qiáng)信心，取得病人術(shù)中、術(shù)后配合，提高治療效果。3、術(shù)前三天常規(guī)滴用消炎抗菌眼藥水。

10、4、術(shù)前協(xié)助患者完善相關(guān)檢查，術(shù)前晚給予鎮(zhèn)靜藥物，保證充足睡眠，避免受涼感冒。5、做好個(gè)人衛(wèi)生,如洗頭、洗澡、剪指甲等。局麻手術(shù)的患者,術(shù)前少吃些清淡的食物,不要吃油膩的食物,以防術(shù)中牽拉眼肌時(shí),引起反射性惡心、嘔吐。6、術(shù)晨除去飾品,換穿清潔病員服,排空大小便，教會(huì)病人避免咳嗽及打噴嚏的方法，以防影響手術(shù)效果。132021/7/15 星期四護(hù)理診斷及護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理1、按眼科一般手術(shù)后護(hù)理常規(guī)。2、術(shù)日囑患者安靜臥床休息,盡量少轉(zhuǎn)動(dòng)眼球,以免影響愈合。3、術(shù)后可進(jìn)普通飲食,忌辛辣等刺激性食物及煙酒,避免用力咀嚼。 4、監(jiān)測(cè)生命體征，觀察輔料是否松脫，傷口有無滲血。5、遵醫(yī)囑給予抗生素眼藥水應(yīng)

11、用，指導(dǎo)正確滴眼藥水，講解藥物作用。6、囑患者勿咳嗽或大聲談笑,勿用力大小便，避免揉抓眼睛,保持眼部衛(wèi)生，向病人及家屬說明可能發(fā)生的復(fù)視現(xiàn)象逐漸可消失，協(xié)助患者做好生活護(hù)理以防外傷。7、患者若出現(xiàn)惡心、嘔吐時(shí)，應(yīng)向患者解釋為手術(shù)牽拉肌肉和麻醉反應(yīng)。嚴(yán)重者遵醫(yī)囑用藥。142021/7/15 星期四護(hù)理診斷及護(hù)理措施疼痛：與手術(shù)切割傷有關(guān) 護(hù)理措施: 1.觀察患者疼痛的性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間及患者所能夠忍受的范圍，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予止痛藥并觀察療效與副作用 2.觀察病人的伴隨癥狀,有無惡心、嘔吐等 3.保持環(huán)境安靜舒適,協(xié)助病人取舒適體位 4. 心理支持鼓勵(lì)病人表達(dá)內(nèi)心的感受,并對(duì)其感受表示理解,協(xié)助病人精

12、神放松152021/7/15 星期四護(hù)理診斷及護(hù)理措施潛在并發(fā)癥：出血、感染、復(fù)視、眼位不滿意（欠矯或過矯）等護(hù)理措施： 定期測(cè)量體溫，預(yù)防感冒，不可用力憋氣或打噴嚏 手術(shù)當(dāng)天不可打開眼部輔料，遵醫(yī)囑予抗炎、激素對(duì)癥治療，局部滴抗炎眼藥水 多食高維生素、高蛋白食物以加強(qiáng)機(jī)體抵抗力 頭高臥位，避免低頭、大笑及眼部用力，注意保護(hù)術(shù)眼，不可揉眼碰眼162021/7/15 星期四出院宣教1.避免全身感染。2.教會(huì)病人及家屬正確點(diǎn)眼藥水的方法。首行家屬或病人將手洗干凈，然后病人取仰臥位，囑其眼睛向上看，家屬或病人左手拇指分開上下瞼，拇指向下輕拉下瞼，右手持眼藥瓶，將眼藥點(diǎn)下穹隆部，囑其輕轉(zhuǎn)眼球后閉目12分鐘，用棉球拭去流出的藥液。點(diǎn)眼藥時(shí)瓶口距眼瞼12厘米，勿觸及睫毛，同時(shí)點(diǎn)兩種藥物以上者每種藥間隔35分鐘，每次點(diǎn)12滴，混懸藥液如氟美童用前要搖勻。3.注意用眼衛(wèi)生，不要過度用眼、揉眼、避免碰撞，保證充足睡眠。4.飲食上注意營(yíng)養(yǎng)攝入要均衡，忌煙酒和辛辣刺激性食物。5.對(duì)有屈光不正的患者，術(shù)后需及時(shí)配鏡治療。對(duì)于部分調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視的兒童，術(shù)后應(yīng)帶原矯正眼鏡，且盡量不用近距離視力，以免調(diào)節(jié)而至內(nèi)斜視的復(fù)發(fā)。 6.根據(jù)需要，術(shù)后2周在門診進(jìn)行功能治療，矯正屈光不正及屈光參差，進(jìn)行弱視、立體視及融合訓(xùn)練。172021/7/15 星期四護(hù)理目標(biāo)通過我們的護(hù)