冠心病合并瓣膜?。▋?nèi)科治療臨床路徑表單

1、 冠心病合并瓣膜病(內(nèi)科治療臨床路徑表單適用對象：第一診斷_冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病_（ICD-10：I20/21/22/23/24/25），合并診斷包括有瓣膜?。↖CD-10:I05/I06/I07/I08 ）；行_冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)_（ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號住院日期: 年月日 出院日期: 年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日: 7-10 天時(shí)間住院第1天住院第1-3天診療工作病史采集與體格檢查描記“18導(dǎo)聯(lián)”心電圖上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)分層，明確診斷，制定診療方案心臟外科會(huì)診，評價(jià)瓣膜病情況及治療方案進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療指南解讀）完成病

2、歷書寫及上級醫(yī)師查房記錄日常查房，完成病程記錄上級醫(yī)師查房：瓣膜病需外科治療者轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療，無需外科治療者確定冠脈造影和支架置入方案完成上級醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢查結(jié)果向家屬及病人交待冠脈造影和介入手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書檢查抗血小板藥物劑量PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、禁忌癥，決定是否手術(shù)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī)一或二級護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）硝酸酯類藥物（必要時(shí)）阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用ACEI（不能耐受者選用ARB）利尿劑或洋地黃制

3、劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛血血清心肌損傷標(biāo)記物、腦鈉肽、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、感染性疾病篩查心電圖、胸片、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖必要時(shí)檢查：D-二聚體、血?dú)夥治?、血沉、C-反應(yīng)蛋白、心臟負(fù)荷試驗(yàn)心臟外科會(huì)診長期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī)一或二級護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）硝酸酯類藥物（必要時(shí)）阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用ACEI（不能耐受者選用ARB）利尿劑或洋地黃制劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日行冠脈造影+支架置入術(shù)術(shù)前鎮(zhèn)靜（必要時(shí)）足量使用抗血小板

4、藥物（阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛）水化護(hù)理工作入院宣教完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作變異無有原因：無有原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2-4天（手術(shù)日）術(shù)前術(shù)后住院第3-5天（手術(shù)后第1天）診療工作住院醫(yī)師查房，檢測呼吸、心律、心率、血壓、心電圖，完成術(shù)前病程記錄常規(guī)藥物治療檢查抗血小板藥物劑量住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢查呼吸、心律、心率、血壓、心電圖，并書寫術(shù)后病程記錄嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血征象觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥常規(guī)藥物治療PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見心血管病診療指南解讀）上級醫(yī)師查房

5、完成上級醫(yī)師查房記錄穿刺部位換藥嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī)一或二級護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測受體阻滯劑（無禁忌癥者常規(guī)使用）硝酸酯類藥物（必要時(shí)）阿司匹林、氯吡格雷（或替格瑞洛）聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用ACEI（不能耐受者選用ARB）利尿劑或洋地黃制劑（必要時(shí)）其他常規(guī)藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：今日行冠脈造影+支架置入術(shù)長期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)、大便常規(guī)、腎功能及異常指標(biāo)復(fù)查（為排除有無消化道出血、造影劑腎病故需復(fù)查大便常規(guī)、腎功

6、能）心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、CK-MB）心電圖長期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作完成術(shù)前護(hù)理工作執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物完成病人心理與生活護(hù)理完成各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作觀察病人穿刺部位出血、滲血情況記錄尿量，術(shù)后4-6小時(shí)800ml完成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作觀察穿刺部位情況變異無有原因：無有原因：無有原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天（術(shù)后第2天）住院第5-7天（術(shù)后第3天）住院第6-10天（出院日）診療工作住院醫(yī)師查房完成查房記錄PCI術(shù)后常規(guī)治療

7、嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況上級醫(yī)師查房，確定病人出院指征及出院后治療方案，必要時(shí)再次心臟外科會(huì)診，評價(jià)手術(shù)時(shí)機(jī)及指征治療效果、預(yù)后評估完成上級醫(yī)師查房記錄嚴(yán)密觀察病情，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況康復(fù)及宣教住院醫(yī)師查房，監(jiān)測心律、呼吸、心率、血壓、心電圖，并完成出院前病程記錄書寫出院記錄、診斷證明，填寫住院病歷首頁向患者及家屬交待出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí)間如果患者不能出院，在病程記錄中說明原因和后續(xù)治療方案二級預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級或二級護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測（必要時(shí)）藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療長期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測（必要時(shí)）藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療長期醫(yī)囑：低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、改善生活方式（戒煙）控制高血壓、高血脂、糖尿病等危險(xiǎn)因素出院帶藥（根據(jù)情況制定用藥方案并調(diào)整藥物劑量）：他汀類藥物、抗血小板藥物、受體阻滯劑、ACEI（不能耐受者選用ARB），必要時(shí)應(yīng)用利尿劑或洋地黃制劑、鈣拮抗劑護(hù)理工作完成