愛(ài)醫(yī)資源急性心衰指南1李勇

1、愛(ài)醫(yī)資源急性心衰指南1李勇前 言包括急性肺水腫、重癥、頑固性心衰等。重癥HF一年的死亡率達(dá)50%約1/3新發(fā)的HF患者于診斷后6個(gè)月內(nèi)死亡 。住院率占心血管疾病的20%，死亡率占40%，提示預(yù)后嚴(yán)重。急重癥HF死亡的主要原因體肺循環(huán)淤血、周圍組織血液灌注不足 急性肺水腫 心源性休克 繼發(fā)性室顫、心臟停搏急性心力衰竭定義 急性心力衰竭（心衰）臨床上以急性左心衰竭最為常見(jiàn)，急性右心衰則較少見(jiàn)。急性左心衰竭指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力突然升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注不足和心原

2、性休克的臨床綜合征。急性右心衰竭是指某些原因使右心室心肌收縮力急劇下降或右心室的前后負(fù)荷突然加重，從而引起右心排血量急劇減低的臨床綜合征。急性心衰的臨床分類 1. 急性左心衰竭：（1）慢性心衰急性失代償（2）急性冠狀動(dòng)脈綜合征（3）高血壓急癥（4）急性心瓣膜功能障礙（5）急性重癥心肌炎和圍 生期心肌?。?）嚴(yán)重心律失常 根據(jù)急性心衰的病因、誘因、血流動(dòng)力學(xué)與臨床特征作出的分類，便于理解，也有利于診斷和治療。 2. 急性右心衰竭 3. 非心原性急性心衰（1）高心排血量綜合征（2）嚴(yán)重腎臟疾?。ㄐ哪I 綜合征）（3）嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓（4）大塊肺栓塞等急性右心衰竭的病因和病生機(jī)制 急性右心衰竭多見(jiàn)于右心

3、室梗死、急性大塊肺栓塞和右側(cè)心瓣膜病。 右室梗死很少單獨(dú)出現(xiàn)，常合并于左心室下壁梗死?；颊咄胁煌潭鹊挠倚氖夜δ苷系K，其中約10%15%可出現(xiàn)明顯的血流動(dòng)力學(xué)障礙。 急性大塊肺栓塞使肺血流受阻，出現(xiàn)持續(xù)性嚴(yán)重使右室后負(fù)荷增加和擴(kuò)張導(dǎo)致右心衰。 右側(cè)心瓣膜病所致急性右心衰竭不常見(jiàn)，且多為慢性右心衰竭，只有急性加重時(shí)才表現(xiàn)為急性右心衰竭。 急性左心衰竭的誘發(fā)因素(1)慢性心衰藥物治療缺乏依從性(2)心臟容量超負(fù)荷(3)嚴(yán)重感染，尤其肺炎和敗血癥(4)嚴(yán)重顱腦損害或劇烈的精神心理 緊張與波動(dòng)(5)大手術(shù)后(6)腎功能減退(7)急性心律失常如室性心動(dòng)過(guò)速( 室速)、心室顫動(dòng)（室顫）、心 房顫動(dòng)（房

4、顫）或心房撲動(dòng)伴快 速心室率、室上性心動(dòng)過(guò)速以及 嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)緩等(8)支氣管哮喘發(fā)作(9)肺栓塞(10)高心排血量綜合征如甲狀腺機(jī)能 亢進(jìn)危象、嚴(yán)重貧血等(11)應(yīng)用負(fù)性肌力藥物如維拉帕米、 地爾硫卓、受體阻滯劑等(12)應(yīng)用非甾體類抗炎藥(13)心肌缺血（通常無(wú)癥狀）(14)老年急性舒張功能減退(15)吸毒(16)酗酒(17)嗜鉻細(xì)胞瘤。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn) 1. 基礎(chǔ)心血管疾病的病史和表現(xiàn)： 老年人中的主要病因?yàn)楣谛牟?、高血壓和老年性退行性心瓣膜病，而在年輕人中多由風(fēng)濕性心瓣膜病、擴(kuò)張型心肌病、急性重癥心肌炎等所致。 2. 急性左心衰竭的早期表現(xiàn)： 原來(lái)心功能正常的患者出現(xiàn)原因不明的疲

5、乏或運(yùn)動(dòng)耐力明顯降低以及心率增加1520次/min，可能是左心功能降低的最早期征兆。 3. 急性肺水腫： 突發(fā)的嚴(yán)重呼吸困難、端坐呼吸、喘息不止、煩躁不安并有恐懼感，呼吸頻率可達(dá)3050次/min；頻繁咳嗽并咯出大量粉紅色泡沫樣血痰；聽(tīng)診心率快，心尖部常可聞及奔馬律；兩肺滿布濕啰音和哮鳴音。急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)4. 心原性休克主要表現(xiàn)為：（1）持續(xù)低血壓，收縮壓降至90 mmHg以下，或原有高血壓的患者收縮壓降幅60 mmHg，且持續(xù)30min以上。（2）組織低灌注狀態(tài)，可有皮膚濕冷、蒼白和紫紺，出現(xiàn)紫色條紋；心動(dòng)過(guò)速110次/min；尿量顯著減少（20 ml/h），甚至無(wú)尿；意識(shí)障礙，常有

6、煩躁不安、激動(dòng)焦慮、恐懼和瀕死感；收縮壓低于70 mm Hg，可出現(xiàn)抑制癥狀如神志恍惚、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍，逐漸發(fā)展至意識(shí)模糊甚至昏迷。（3）血流動(dòng)力學(xué)障礙：肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）18 mm Hg，心臟排血指數(shù)（CI）36.7 mls-1m-2 。（4）低氧血癥和代謝性酸中毒。急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 心衰標(biāo)志物： B型利鈉肽（BNP）及其N末端B型利鈉肽原（NT-proBNP）的濃度增高已成為公認(rèn)診斷心衰的客觀指標(biāo)，也是心衰臨床診斷上近幾年的一個(gè)重大進(jìn)展。其臨床意義如下：（1）心衰的診斷和鑒別診斷：如BNP100 ng/L或NT-proBNP400 ng/L，心衰可能性很小，其陰性

7、預(yù)測(cè)值為90%；如BNP400 ng/L或NT-proBNP1500 ng/L，心衰可能性很大，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為90%。急診就醫(yī)的明顯氣急患者，如BNP/NT-proBNP水平正?；蚱?，幾乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危險(xiǎn)分層：有心衰臨床表現(xiàn)、BNP/NT-proBNP水平又顯著增高者屬高危人群。（3）評(píng)估心衰的預(yù)后：臨床過(guò)程中這一標(biāo)志物持續(xù)走高，提示預(yù)后不良 。急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) 分級(jí)：急性心肌梗死患者，根據(jù)臨床和血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)來(lái)分級(jí)。 分級(jí) 癥狀與體征級(jí)無(wú)心衰級(jí)有心衰，兩肺中下部有濕啰音，占肺野下1/2，可聞及奔馬律，X線胸片有肺淤血級(jí)嚴(yán)重心衰，有肺水腫，細(xì)濕啰音遍布兩肺（

8、超過(guò)肺野下1/2）級(jí)心原性休克、低血壓（收縮壓90 mm Hg）、紫紺、出汗、少尿急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) 分級(jí)：適用于心臟監(jiān)護(hù)室、重癥監(jiān)護(hù)室和有血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)條件的病房、手術(shù)室內(nèi)。分級(jí)PCWP（mmHg）CI（mls-1m-2）組織灌注狀態(tài)級(jí)1836.7無(wú)肺淤血，無(wú)組織灌注不良級(jí)1836.7有肺淤血級(jí)1836.7無(wú)肺淤血，有組織灌注不良級(jí)1836.7有肺淤血，有組織灌注不良急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí) 臨床程度分級(jí) 適用一般的門診和住院患者。分級(jí)皮膚肺部啰音級(jí)干、暖無(wú)級(jí)濕、暖有級(jí)干、冷無(wú)/有級(jí)濕、冷有急性右心衰竭臨床表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷（一）右室梗死伴急性右心衰竭 右心室梗死伴急性右心衰竭典型者

9、可出現(xiàn)低血壓、頸靜脈顯著充盈和肺部呼吸音清晰的三聯(lián)癥。（二）急性大塊肺栓塞伴急性右心衰竭 典型表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難，劇烈胸痛，有瀕死感，還有咳嗽、咯血痰、明顯發(fā)紺、皮膚濕冷、休克和暈厥，伴頸靜脈怒張、肝腫大、肺梗死區(qū)呼吸音減低、 肺動(dòng)脈瓣區(qū)雜音。（三）右側(cè)心瓣膜病伴急性右心衰竭： 主要為右心衰竭的臨床表現(xiàn)，有頸靜脈充盈、下肢水腫、肝臟淤血等。急性左心衰竭的診斷流程 基礎(chǔ)心臟病史、心衰的臨床表現(xiàn)、心電圖改變、胸部X線檢查改變、血?dú)夥治霎惓＃ㄑ躏柡投?0%）、超聲心動(dòng)圖考慮肺部疾病或其他疾病初步診斷（擬診）BNP/NT-proBNP明確診斷，并作出心衰分級(jí)、評(píng)估嚴(yán)重程度、確定病因初始治療有無(wú)正常異常

10、進(jìn)一步治療急性左心衰竭的處理流程一般處理：體位、四肢輪流綁扎等吸氧（鼻導(dǎo)管或面罩）藥物：呋塞米或者其他襻利尿劑、嗎啡、毛花甙C和氨茶堿或其他支氣管解痙劑根據(jù)收縮壓、肺淤血狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，選擇血管活性藥物包括血管擴(kuò)張劑、正性肌力藥物、縮血管藥物等根據(jù)病情需要采用非藥物治療：主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、無(wú)創(chuàng)性或氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣和血液凈化等動(dòng)態(tài)評(píng)估心衰程度、治療效果、及時(shí)調(diào)整治療方案初始治療進(jìn)一步治療急性心衰的治療急性左心衰竭血管活性藥物的選擇應(yīng)用收縮壓肺淤血推薦的治療方法100 mm Hg90100 mm Hg90 mm Hg有有有利尿劑（呋塞米）+血管擴(kuò)張劑（硝酸酯類、硝普鈉、重組人B型利鈉肽

11、、烏拉地爾）以及左西孟旦血管擴(kuò)張劑和（或）正性肌力藥物（多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制劑、左西孟旦）此情況為心原性休克。（1）在血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（主要采用床邊漂浮導(dǎo)管法）下進(jìn)行治療；（2）適當(dāng)補(bǔ)充血容量？（3）應(yīng)用正性肌力藥物如多巴胺，必要時(shí)加用去甲腎上腺素；（4）如效果仍不佳，應(yīng)考慮肺動(dòng)脈插管監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)和使用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏和心室機(jī)械輔助裝置；PCWP高者可在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下考慮多巴胺基礎(chǔ)上加用少量硝普鈉、烏拉地爾急性左心衰竭的藥物治療 1.鎮(zhèn)靜劑 主要應(yīng)用嗎啡 （推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） 2.支氣管解痙劑 一般應(yīng)用氨茶堿，亦可應(yīng)用二羥丙茶堿。 （推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） 藥物治療 3.利尿

12、劑 （推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)） 4.血管擴(kuò)張藥物 (1)硝酸酯類藥（推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)） (2)硝普鈉（推薦強(qiáng)度類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）藥物治療 （3）rhBNP（新活素） 該藥近幾年剛應(yīng)用于臨床，國(guó)內(nèi)制劑商品名為新活素，國(guó)外同類藥名為奈西立肽（nesiritide）。 主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈（包括冠脈），從而降低前、后負(fù)荷。實(shí)際該藥兼具多重作用，可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演變中的惡性循環(huán)。藥物治療 （4）烏拉地爾 （推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） 5.正性肌力藥物 （1）洋地黃類 （推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） （2）多巴胺 （推薦

13、強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)） 藥物治療（3）多巴酚丁胺 （推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（4）磷酸二酯酶抑制劑 米力農(nóng)，氨力農(nóng)（推薦強(qiáng)度b類，證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)）（5）左西孟旦 其正性肌力作用獨(dú)立于腎上腺素能刺激，可用于正 接受受體阻滯劑治療的患者。 （推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)） 急重性心力衰竭藥物治療進(jìn)展新型Na/K-ATPase抑制劑-istaroxime （HORIZON-HF研究 ）鈣增敏劑 -左西孟旦 血管加壓素受體拮抗劑托伐普坦 (EVEREST 研究）利鈉肽奈西利肽 （FUSION 研究）腺苷受體拮抗劑 干細(xì)胞治療心力衰竭進(jìn)展非藥物治療 1.主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP） （推薦強(qiáng)度類，證據(jù)

14、強(qiáng)度B級(jí)） 2.機(jī)械通氣 （1）無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣 （2）氣道插管和人工機(jī)械通氣 非藥物治療 (3）血液凈化治療 （推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)） （4）心室機(jī)械輔助裝置 （ECMO) （推薦強(qiáng)度a類，證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)） (5)外科手術(shù) 主動(dòng)脈氣囊反搏左心室輔助裝置在心力衰竭患者中的應(yīng)用持續(xù)增加主動(dòng)脈血流裝置 無(wú)創(chuàng)通氣治療急性心源性肺水腫 CRT急重癥心力衰竭非藥物治療進(jìn)展主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵是歷史最久，已被廣泛接受的左心室輔助裝置。基本原理：通過(guò)股動(dòng)脈在左鎖骨下動(dòng)脈以遠(yuǎn)12cm的降主動(dòng)脈處放置一個(gè)體積約40ml的長(zhǎng)球囊。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉后，球囊被觸發(fā)膨脹，導(dǎo)致主動(dòng)脈舒張壓增高，使心輸出量和舒張期冠脈的灌

15、注增加。在收縮期前球囊被抽癟，使左室的后負(fù)荷降低，心臟做功降低，心肌耗氧量降低。主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏理論原理：使用機(jī)械方法直接將心房或心室的血液引至體外,經(jīng)輔助泵轉(zhuǎn)流到動(dòng)脈系統(tǒng)的輔助循環(huán)方法。分類：?jiǎn)为?dú)的左室輔助裝置(LVAD) 、右心室輔助裝置(RVAD) 及同時(shí)做左右心室轉(zhuǎn)流的雙心室輔助裝置(BIVAD) ；減少心臟負(fù)荷、替代心室做功保證體內(nèi)重要生命器官血液供應(yīng)的最有效措施。 心室輔助裝置The Power Source 180/110mmHg）。（2）中危：缺血性心臟病史、心衰或心衰失代償史、腦血管?。ǘ虝盒阅X缺血發(fā)作、腦卒中）、糖尿病以及腎功能不全。（3）低危：年齡70 歲、心電圖異常（左

16、心室肥厚、完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、肺特異性STT 改變）、非竇性心率以及未控制的高血壓。高危者應(yīng)推遲或取消手術(shù)。中、低危者術(shù)前應(yīng)做充分的預(yù)防治療。多個(gè)低危因素并存，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加。2.評(píng)估手術(shù)類型的風(fēng) 不同類型的手術(shù)對(duì)心臟的危險(xiǎn)不同。對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)較高的手術(shù)，術(shù)前要做充分的預(yù) （1）心臟危險(xiǎn)5的手術(shù)：主動(dòng)脈和其他主要血管的手術(shù)、外周血管手術(shù) （2）心臟危險(xiǎn)15的手術(shù)：腹腔內(nèi)手術(shù)、胸腔內(nèi)手術(shù)、頭頸部手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)、整型手術(shù)、前列腺手術(shù) （3）心臟危險(xiǎn)1的手術(shù)：內(nèi)窺鏡手術(shù)、皮膚淺層手術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)、乳腺手術(shù)、門診手術(shù)。3.積極的預(yù)防方法： （1）控制基礎(chǔ)疾病，如治療高血壓、改善心肌缺血、控制血糖

17、、保護(hù)腎功能以及治療已有的慢性心衰等； （2）藥物應(yīng)用：圍手術(shù)期 受體阻滯劑的應(yīng)用可減少心肌缺血和心肌梗死危險(xiǎn)，并降低冠心病病死率 （3）ACEI、ARB、他汀類和阿司匹林也有報(bào)告可減少圍手術(shù)期的心肌缺血、心肌梗死和心衰的發(fā)生率，但ACEI 有誘發(fā)低血壓傾向，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)和糾正。4.圍手術(shù)期的治療： 急性心衰的處理予前述相同。有報(bào)告左西孟旦可成功用于此類心衰，包括圍生期心肌病，術(shù)中和術(shù)后的及性能嘎心衰與心原性休克。rhBNP 也有應(yīng)用的報(bào)告，其療效與硝酸甘油相仿。5.特殊裝置的應(yīng)用： 有發(fā)生心原性休克和低血壓傾向的心衰患者，術(shù)前可安置IABP 或雙腔起博器；術(shù)中發(fā)生的急性心衰如IABP 不能奏效

18、，需要安裝人工心臟泵，但這些裝置的益處尚未在臨床試驗(yàn)中得到充分證實(shí)。急性心衰合并癥的處理 1.肺部疾病 合并存在的各種肺部疾病均可加重急性心衰或使之難治，可根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇有效抗生素。如為COPD伴呼吸功能不全，在急性加重期首選無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，安全有效；用于急性心原性肺水腫也很有效。 急性心衰合并癥的處理2.腎功能衰竭3.心律失常 1.如洋地黃控制心率不滿意，也可靜脈緩慢注射（1020 min）胺碘酮150300 mg ，目的是減慢心率。 (推薦強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度B級(jí)) 2. 急性心衰并發(fā)持續(xù)性室速，多不穩(wěn)定，并易惡化成室顫，因此首選電復(fù)律糾正，但電復(fù)律后室速易復(fù)發(fā)，可加用胺碘酮靜脈注射負(fù)荷量 (

19、推薦強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)) 3.利多卡因在心衰中可以應(yīng)用，但靜脈劑量不宜過(guò)大。 (推薦強(qiáng)度b類、證據(jù)強(qiáng)度C級(jí)) 4.心衰中的室速不能應(yīng)用普羅帕酮。 (推薦強(qiáng)度類、證據(jù)強(qiáng)度A級(jí))急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理 1.根據(jù)預(yù)后評(píng)估的處理 晚近的臨床研究分析提示，根據(jù)BNP/NT-proBNP水平的變化較按臨床癥狀評(píng)估來(lái)指導(dǎo)治療更有價(jià)值。與基線相比，治療后BNP/ NT-proBNP下降達(dá)到或超過(guò)30%，表明治療奏效；如未下降或下降未達(dá)標(biāo)甚至繼續(xù)走高，則表明治療效果不佳，應(yīng)繼續(xù)增強(qiáng)治療的力度，方能改善患者的預(yù)后。急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理 2.根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病的處理 （1）無(wú)基礎(chǔ)疾病的急性心衰 （2）伴基礎(chǔ)

20、疾病的急性心衰 （3）原有慢性心衰類型 收縮性心衰 /舒張性心衰：急性心衰穩(wěn)定后的后續(xù)處理 3.對(duì)患者的隨訪和教育 （1）一般性隨訪：每12個(gè)月一次，內(nèi)容包括： a.了解患者的基本狀況； b.藥物應(yīng)用的情況（順從性和不良反應(yīng)）； c.體檢：肺部啰音、水腫程度、心率和節(jié)律等。 (2). 重點(diǎn)隨訪：每36個(gè)月一次， 應(yīng)做心電圖、生化檢查、BNP/NT-proBNP，胸部X線和超聲心動(dòng)圖檢查。 (3). 患者教育： a.讓患者了解心衰的基本癥狀和體征; b.掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法 c.知曉應(yīng)避免的情況; d.知道需去就診的情況。 急性心衰診斷和評(píng)估要點(diǎn)應(yīng)根據(jù)基礎(chǔ)心血管疾病、誘因、臨床表現(xiàn)（病史、癥狀和體征）以及各種檢查（心電圖、胸部X線檢查、超聲心動(dòng)圖和BNP/NT-proBNP）作出急性心衰的診斷，并做臨床評(píng)估包括病情的分級(jí)、嚴(yán)重程度和預(yù)后。常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)是急性左心衰竭所致的呼吸困