心瓣膜病匯總(全)

1、作者:日期:二尖瓣狹窄二尖瓣關(guān)閉不全主動脈瓣狹窄主動脈瓣關(guān)閉不全病因風(fēng)濕性國內(nèi)：風(fēng)濕性發(fā)達(dá)國家：二尖瓣粘液樣變性先天性，風(fēng)濕性，老年退行性變瓣葉病變：二葉化，風(fēng)心病，內(nèi)膜炎，退行性變根部病變：Mafan綜合癥，主動脈夾層咼血壓合并主動脈環(huán)擴(kuò)張，梅毒性主動脈炎，強(qiáng)直性脊柱炎，成骨不全，系統(tǒng)性紅斑狼瘡.急性：感染性心內(nèi)膜炎（最常見），主動脈夾層病理生理二狹T左房血進(jìn)入左室困難T左房增大T肺淤血肺動脈咼壓f右室血進(jìn)入肺循環(huán)困難一右室增大一三尖瓣關(guān)閉不全f右房增大二閉f左室血從瓣口返流到左房f左房擴(kuò)大f左室擴(kuò)大f左心衰f右心衰主狹f左室射血減少f左室擴(kuò)大f體循環(huán)血減少f冠脈缺血（心絞痛）f腦缺血（暈厥

2、）f肺淤血f呼吸困難主狹f主動脈血反流入左室f左室容量負(fù)荷增加左室擴(kuò)大f每博量加大收縮壓升咼，射向外周血減少舒張壓降低f脈壓差增大f周圍血管征主動脈血反流入左室f功能性二尖瓣狹窄fAustin-Flint音f肺淤血射向外周血減少f冠脈缺血f心絞痛臨床表現(xiàn)肺淤血至勞力性呼吸困難支氣管靜脈曲張破裂至大咯血肺靜脈壓升咼至肺水腫早期左心衰后期右心衰壓迫喉返神經(jīng)至聲嘶慢性早期無癥狀，晚期20年以上可出現(xiàn)左心衰癥狀急性可至肺水腫，引起右心衰心絞痛暈厥（運(yùn)動或用力時）呼吸困難（勞力性）心悸：與每博量有關(guān)心絞痛：舒張期低血壓所至冠脈灌注減少充血性心衰：以左心衰癥狀為主體征心尖區(qū)舒張中晚期隆隆樣雜音局限不傳導(dǎo)房

3、顫時雜音消失二尖瓣彈性良好時可心尖部粗糙的全收縮期吹風(fēng)樣雜向左腋下左肩胛下傳導(dǎo)胸骨右緣第2或左緣第3肋間（主動脈瓣區(qū)）收縮期噴射樣雜音先增強(qiáng)后減弱可伴震顫舒張期吹風(fēng)樣或潑水樣遞減型雜間坐位前傾時于胸骨左緣最明顯形成功能性二狹后可聞及Austin-Flint雜音，吸入亞硝酸戊脂后雜音減弱周圍血管征包括：隨心臟搏動的點(diǎn)頭征（De聞及開瓣音肺動脈咼壓至p2亢進(jìn)嚴(yán)重時出現(xiàn)相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全的雜音（Graham-Steell雜音）顴紅唇紺叫二尖瓣面容心界擴(kuò)大心腰膨出至梨形心1部份伴有震顫.二尖瓣脫垂引起的二閉可聽到收縮晚期喀喇音第一心音減弱吸入亞硝酸戊脂后雜音增強(qiáng)Musset征），頸橈動脈捫及水沖脈

4、或陷落脈，股動脈槍擊音（Traube征）聽診器輕壓股動脈聞及雙期雜音（Duroziez征），毛細(xì)血管搏動征X線、超聲心動圖和心電圖檢杳左房大至左支氣管上抬左心緣變直有雙房影，食管下段后移肺淤血，肺水腫和含鐵血黃素沉著征象二尖瓣口正常46cm輕度狹窄1.5cm中度狹窄1.01.5cm重度狹窄v1.0cm心電圖有雙峰P（二尖瓣P(guān)波）超聲心動圖測定二尖瓣反流比值：v20%為輕度20%40%為中度40%為重度二尖瓣脫垂標(biāo)準(zhǔn)：瓣葉脫入瓣環(huán)2mmX線特征：左室收縮時左房反向膨出超聲心動圖測定主動脈瓣口面積同二尖瓣平均壓差v25mmHg輕2550mmHg中50mmHg重射速v3m/s輕度34m/s中度4m/

5、s重度超聲心動圖檢查為最重要的方法X線特征是：“搖椅式”搏動并發(fā)癥房顫血栓栓塞右心衰（常見至死原因）感染性心內(nèi)膜炎（少見）肺部感染（常見）3/4的慢性二閉可見房顫感染性心內(nèi)膜炎比二狹常見體栓塞較少見心衰見急性早期和慢性晚期心率失常:10%可有房顫，還可見室性心律失常，房室傳導(dǎo)阻滯心臟性猝死，多見于有癥狀者心衰，胃腸出血感染性心內(nèi)膜炎，體栓感染性心內(nèi)膜炎較常見室性心律失常常見，心臟性猝死少見急性者可出現(xiàn)心衰，慢性晚期出現(xiàn)二尖瓣脫垂都少見治療房顫控制室率，轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝肺水腫：不能用擴(kuò)動脈藥和洋地黃，宜用擴(kuò)靜脈藥如硝酸異山梨脂類外科治療擴(kuò)血管劑常用ACEI外科治療伴高血壓者慎用降壓藥，以防導(dǎo)致致命性低

6、血壓出現(xiàn)并發(fā)癥要盡快手術(shù)不能手術(shù)者可強(qiáng)心劑尿暫時改善癥狀心絞痛者慎用硝酸脂類禁用擴(kuò)血管劑，特別是ACEI手術(shù)（脈壓差50mmHg應(yīng)盡快）瓣膜成形術(shù)僅用于有進(jìn)行性心衰不能承受手術(shù)或暫時改善狀急性：手術(shù)治療為根本措施藥物治療：僅為術(shù)前準(zhǔn)備過渡靜滴硝普鈉，降低前后負(fù)何，改善肺淤血，減少反流量，增加排血量也可酌情選用強(qiáng)心利尿，B阻滯劑慎用，會一抑制代償性的心動過速慢性期心功正常，無癥狀的輕中度給于內(nèi)科治療：去病因，限重體力活，控制感染，擴(kuò)張血管劑量其它：二尖瓣粘液樣變性是二尖瓣脫垂最具特征性的病理改變Graham-Steell雜音格雷漢斯蒂爾氏雜音（見于相對性肺動脈瓣關(guān)閉不全）Austin-Flint

7、雜音-奧斯汀弗林特雜音（見于主動脈瓣關(guān)閉不全）以下見于主動脈瓣關(guān)閉不全所至周圍血管征：deMusset征-德謬塞氏征（點(diǎn)頭征）Traube征-特勞伯征（股動脈搶擊音）Duroziez征-杜羅濟(jì)埃氏雜音（聽診器輕壓股動脈聞及雙期雜音）心臟瓣膜病:1二尖瓣狹窄：肺梗塞T充血淤血T血管壁損傷T咯血。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄是最常見的瓣膜病。勞力性呼吸困難：早期最常見?？┭褐夤莒o脈破裂出血。二尖瓣面容，二尖瓣型P波，心尖部舒張期隆隆樣，局限不傳導(dǎo)，二狹。左心室廢用性萎縮。狹窄程度的判定標(biāo)準(zhǔn)：瓣口面積1.5cm2為輕度狹窄，1.01.5cm2為中度狹窄，v1.0cm2為重度狹窄。風(fēng)心二狹房顫右心衰，房顫栓塞

8、。臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難（肺淤血、肺水腫）咳嗽、咳粉紅色泡沫樣痰其他：心悸（心動過速、心率失常）、咯血（多種原因）、聲嘶（左房增大，喉返神經(jīng)受壓）體征二尖瓣面容心尖部舒張期隆隆樣雜音伴震顫，可有Si亢進(jìn)、開瓣音；P2亢進(jìn)、Graham-Steell雜音（肺動脈高壓）；房顫胸骨左緣34肋間抬舉性搏動（右室增大）頸靜脈怒張、腹水、下肢腫（右心衰）診斷與鑒別診斷風(fēng)濕性左房粘液瘤主動脈瓣關(guān)閉不全（Austin-Flint雜音）相對性二尖瓣狹窄（有哪些病因？）治療內(nèi)科治療治療各種并發(fā)癥（有哪些并發(fā)癥？）風(fēng)濕熱的二級預(yù)防外科治療直視或閉視瓣膜分離術(shù)經(jīng)皮球囊瓣膜擴(kuò)張術(shù)瓣膜置換術(shù)（生物瓣、機(jī)械瓣）2二尖瓣關(guān)閉不

9、全：風(fēng)濕性心臟?。涸谖覈鵀樽畛Ｒ姴∫颉Ｐ姆款潉?，可見于3/4的慢性重度二尖瓣關(guān)閉不全者。風(fēng)濕性二尖瓣狹窄：早期：二尖瓣1.0cm,左心房擴(kuò)大，肺靜脈淤血，肺毛細(xì)血管淤血，急性肺水腫。晚期：肺靜脈壓升高，肺小動脈痙攣管壁增厚，肺動脈壓升高，右心室肥大，右心衰。臨床表現(xiàn)癥狀：（癥狀有無及輕重視急性、慢性和關(guān)閉不全輕重而異）呼吸困難：勞力性、夜間陣發(fā)性、端坐呼吸困難心悸水腫（晚期、右室衰竭）體征左室增大心尖部全收縮期吹風(fēng)樣雜音Si減弱、常有S3治療急性：血管擴(kuò)張劑：硝普鈉或酚妥拉明靜脈用強(qiáng)心劑主動脈內(nèi)球囊反搏術(shù)（IABP）慢性內(nèi)科治療：限鹽、利尿劑、洋地黃、ACEI、抗凝（針對左房血栓）手術(shù)治療（瓣

10、膜修復(fù)術(shù)、置換術(shù)）風(fēng)濕性二閉與二狹區(qū)別：二閉左心室擴(kuò)大、返流、急性肺水腫和咯血少。風(fēng)濕性主狹與主閉區(qū)別：都有心絞痛和左心衰。主狹易腦部供血不足，左心室壁增厚為主。主閉早期頭部強(qiáng)烈搏動感，左心室腔擴(kuò)大為主。3.主動脈瓣狹窄：呼吸困難、心絞痛和暈厥為典型主動脈瓣狹窄的三聯(lián)征。人工瓣膜置換術(shù)為治療成人主動脈瓣狹窄的主要方法。臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難心絞痛心衰栓塞體征：主動脈瓣區(qū)收縮期噴射性雜音、向頸部傳導(dǎo)、常伴有震顫治療預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎處理心律失常處理心功能不全手術(shù)治療4.主動脈瓣關(guān)閉不全（AR）病因急性感染性心內(nèi)膜炎創(chuàng)傷主動脈撕裂：主動脈夾層、高血壓人工主動脈瓣功能障礙慢性風(fēng)濕熱感染性心內(nèi)膜炎主動脈

11、瓣二葉瓣畸形Reiter綜合征、高血壓左室收縮功能減低其他：SLE、Marfan綜合征、梅毒、主動脈夾層、Beh?et病、病理生理主動脈瓣返流二左室舒張末壓增高二左室舒張末容量增加=左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）減低、心輸出量減低=低血壓、休克左房壓增高=肺淤血、肺水腫臨床表現(xiàn)癥狀呼吸困難：（不同程度）心悸心絞痛紫紺、休克體征慢性：主動脈瓣區(qū)及舒張期雜音、左室擴(kuò)大、脈壓增大、周圍血管征急性：脈壓可正常、S2減弱、舒張期雜音柔和、紫紺、休克輔助檢查胸部X線：左室增大、肺淤血ECG:左室肥厚超聲心動圖慢性：左室大、左室肥厚、主動脈根部擴(kuò)張、主動脈反流、主動脈瓣增厚。急性：左室大小正常、主動脈反流、二尖瓣

12、提前關(guān)閉。治療慢性：輕中度或重度AR耐受良好者：限鹽、利尿劑、血管擴(kuò)張劑重度癥狀嚴(yán)重者：瓣膜置換急性：急診手術(shù)、IABP其它瓣膜病自學(xué)要點(diǎn)（心臟聽診有相應(yīng)的雜音，超聲心動圖可確定診斷）三尖瓣狹窄少見，多與其它瓣膜損害并存三尖瓣關(guān)閉不全極其多見，多為相對性（非三尖瓣本身病變所致），需稍加注意肺動脈瓣狹窄多為先天性肺動脈關(guān)閉不全亦多為相對性多瓣膜病的表現(xiàn)視病變組合而異，可在掌握主要瓣膜病的基礎(chǔ)上進(jìn)一步學(xué)習(xí)雜音聽診：分收縮和舒張：二三關(guān)閉收縮，主肺關(guān)閉舒張。收縮吹風(fēng)噴射，舒張鴿鳴隆隆。心尖部舒張期隆隆樣，局限不傳導(dǎo)，二狹。主閉二狹舒張。胸骨左緣收縮期雜音：房缺23左右固定右心肥未閉機(jī)器23,主動脈影

13、增寬房缺吹風(fēng)23,室缺全收34,未閉機(jī)器23,肥心34可變，法四24右室大、鞋型右室，騎缺大狹主閉二狹A，二狹肺閉G（AustinFlint雜音GrahamSteell雜音）收縮壓升高，舒張壓降低，脈壓增大。周圍血管征。重度反流者，在心尖區(qū)可聞及舒張中晚期隆隆樣雜音（Austin-Flint雜音），為主動脈瓣反流使左心室舒張壓快速升高，導(dǎo)致二尖瓣處于半關(guān)閉狀態(tài)。感染性心內(nèi)膜炎：感染性心內(nèi)膜炎（IE）:急性金葡，亞急性草綠。（急金亞草）臨表：菌血癥后2周以內(nèi)。1.發(fā)熱：最常見，弛張低熱。2.心臟雜音3.周圍體征：由微血管炎或微栓塞所致出血，Roth斑：視網(wǎng)膜。Osler結(jié)節(jié)：指和趾紅紫色痛性結(jié)節(jié)。Janeway損害：手足出