醫(yī)學精品課件射頻在疼痛中的應用

1、 愛康康復醫(yī)院 姜學斌射頻在疼痛治療中的應用12021/7/15 星期四22021/7/15 星期四32021/7/15 星期四42021/7/15 星期四52021/7/15 星期四62021/7/15 星期四72021/7/15 星期四82021/7/15 星期四射頻治療技術是通過特定穿刺針精確輸出超高頻無限電波，使局部組織產生高溫，起到熱凝固或切割作用，從而治療疾病的技術，因此被稱為“射頻熱凝”或“射頻消融”。射頻技術以其安全、準確和可控的熱凝固的物理性治療特點，被廣泛用于各臨床科學，20世紀80年代已報道用于多種頑固性疼痛，神經和神經節(jié)的毀損治療92021/7/15 星期四 用于疼痛治

2、療的射頻儀器專門設置有神經刺激功能，可發(fā)現和準確定位感覺神經和運動神經，用射頻電流阻斷或改變神經刺激功能，可達到解除疼痛的治療目的，這種物理性神經熱凝技術能極好的控制熱凝灶的溫度及范圍，治療后能減輕或消除疼痛而保持本體感覺、觸覺和運動功能。射頻并發(fā)癥少，死亡率低，比手術治療恢復快，療效維持時間長，并可重復進行，射頻溫控熱凝術的臨床使用范圍不斷擴大，現已成為治療各種頑固性疼痛的一種有效手段。102021/7/15 星期四今天，我們大家著重探討射頻技術在頸、腰椎病中的應用。112021/7/15 星期四椎間盤源性疼痛是慢性腰腿痛的常見原因之一，采用損傷小，操作簡單，不影響腰椎穩(wěn)定性的技術一直是該領

3、域工作者不斷研究探索的方向之一。122021/7/15 星期四1975年，shealy首次報道了應用射頻熱凝技術治療小關節(jié)病變導致的腰痛。他用此方法對腰椎脊神經后支的內側支進行射頻熱凝治療，達到了很好的療效，隨后許多醫(yī)師應用此種射頻熱凝方法治療了許多慢性機械性腰背痛的患者，但流行數年后，便不再受到推崇，原因是因為小關節(jié)退變引起腰背痛的發(fā)病率僅在2030%。1977年，Uematsu應用射頻熱凝脊髓背根神經節(jié)治療脊椎源性疼痛。但由于儀器設備探頭較粗大（14G），高溫和粗探頭導致脊髓背根神經節(jié)嚴重損傷，阻礙了射頻技術的進一步發(fā)展。132021/7/15 星期四1981年，人們改用22G的細小射頻針

4、，針內置熱偶探頭，減輕了患者經皮穿刺的不適和軟組織損傷，避免了脊髓神經主干的機械性損傷。這一重大改變，成為射頻治療技術發(fā)展的轉折點。1996年，Yeung等首次采用射頻技術治療腰椎間盤突出癥患者。142021/7/15 星期四1999年,FDA（美國食品和藥物管理局）正式批準該技術可應用于脊柱微創(chuàng)外科。2002年9月美國實施了第一例頸椎射頻熱凝手術并取得成功。152021/7/15 星期四 我國于2001年開始應用這項技術治療頸、腰椎間盤病變，臨床及基礎研究均證實了該治療方法安全有效，并利用射頻技術可辨別神經與精確控制熱凝灶的功能，探索和開創(chuàng)了椎間盤突出物靶點射頻治療椎間盤突出癥、肌筋膜粘連點

5、射頻熱凝治療肌筋膜疼痛綜合征和周圍神經卡壓疼痛等多種射頻非神經熱凝項目，突破了傳統(tǒng)治療疼痛的限制和舊觀念，開拓出一個新的，通過射頻解除致痛原因，和射頻改善神經血流，而保護神經結構的，鎮(zhèn)痛治療新局面，推動了射頻技術的蓬勃發(fā)展。162021/7/15 星期四下面我們討論一下射頻熱凝治療的機制：172021/7/15 星期四物理機制182021/7/15 星期四射頻儀配置有監(jiān)控功能，如神經刺激、溫度、功率、電壓、電流、阻抗、熱凝模式等。通過調節(jié)發(fā)出電流量的大小與持續(xù)時間的長短，可控制針尖加熱的溫度、時間、起到控制熱凝面積大小的作用。192021/7/15 星期四射頻電流傳導至神經以誘發(fā)其感知放電，所

6、需要的刺激電壓的大小，電壓大小與電極距神經的遠近成反比，引起神經放電的50100Hz頻率的最小電流是0.5mA左右，相當于在500電阻上有0.25V的電壓。202021/7/15 星期四 如果刺激電壓越低，獲得的感覺刺激越強，則表明電極距神經越近。一般認為，最適當的神經熱凝距離是3以內，所以刺激電壓應在0.30.6V。電壓小于0.3V誘發(fā)出感覺刺激時，電極可能位于神經中，電壓增加到2V才感受的痛刺激時，電極可能距神經5mm以上。212021/7/15 星期四低頻率的電流會刺激運動神經誘發(fā)肌肉抽搐，將運動刺激電壓調節(jié)，至感覺刺激值的2倍以上而不出現肌肉搐動，或者2Hz頻率、2V電壓任無肌肉運動，

7、則可推測針尖附0.5cm以內無運動神經經過，或運動神經處于髓鞘的保護下，此時加溫熱凝感覺神經治療疼痛不會傷及運動神經。222021/7/15 星期四生理機制232021/7/15 星期四 椎間盤具有高含水的特性，髓核含有量高達85%，纖維環(huán)含有78%，在兩種組織退變時，含水量下降至70%，射頻治療就是通過局部加熱使突出的髓核脫水，逐漸萎縮，從而減輕突出髓核對相應神經根的壓迫，緩解神經根支配區(qū)域的臨床癥狀，同時可使局部溫度在短時間內增高，血液循環(huán)加快，從而改善局部血循環(huán)，使因疼痛而引起的肌肉痙攣得以緩解和改善。242021/7/15 星期四 60-95的射頻熱凝溫度使電極周圍組織形成等離子場，形

8、成大量高度離子化微粒，這些離子攜帶的能量切斷組織中分子間的連帶從而形成孔道使髓核內的壓力降低，椎間盤突出部分有效回縮，達到對椎間盤周圍組織如：神經根，動脈、馬尾神經的減壓目的，同時高溫可滅活炎性因子、改善局部水腫，從而達到治療目的。252021/7/15 星期四 我們大家都知道，既往人們一直認為腰椎間盤突出癥的致痛機制是突出的椎間盤直接壓迫下腰部神經根而致痛，近年來大量的臨床和實驗研究證實，椎間盤突出未必于臨床疼痛有關，但我們也覺不否認椎間盤突出壓迫神經根，是導致腰腿痛的主要原因。262021/7/15 星期四 有文獻指出腰椎間盤突出后，可壓迫硬脊膜外和神經根周圍的血管阻礙了靜脈回流，出現靜脈

9、曲張、滲出和組織水腫，導致無菌性炎癥，所產生的化學物質均可引起神經痛，我們利用射頻儀對神經的可識別性，一方面對突出的髓核進行有效的熱凝治療，使其脫水變性，從而逐漸萎縮，另一方面射頻治療時產的高溫滅活髓核內一些致痛致炎物質，以改善臨床癥狀。北京華夏康寧科技有限公司272021/7/15 星期四射頻治療的適應癥282021/7/15 星期四 射頻治療技術是安全有效的物理性破壞性神經阻滯治療方法之一，凡是用于神經破壞性阻滯的原則均適用于射頻熱凝治療，射頻熱凝技術可安全用于多個軀體感覺神經的第一級感覺神經元，如脊神經后根節(jié)和外周神經等。292021/7/15 星期四三叉神經痛頑固性枕、頸、肩、背、腰腿

10、痛癌性疼痛或腫瘤浸潤性或壓迫性疼痛外周神經痛（肋間神經、尺神經、橈神經、股神經、閉孔神經、坐骨神經疼痛等）周圍神經卡壓性疼痛神經性疼痛或缺血性疼痛等椎間盤射頻熱凝302021/7/15 星期四椎間盤射頻熱凝技術適應癥： 312021/7/15 星期四 椎間盤源性疼痛已越來越為人們認識，包括以下幾種神經根性疼痛、竇椎神經性疼痛或交感神經性疼痛。 322021/7/15 星期四 椎間盤突出物靶點射頻熱凝治療：適用于頸、腰椎間盤局限突出引起的脊神經根性疼痛患者。（目前我們在治療腰椎間盤突出癥方面應用較多的就是椎間盤突出物靶點熱凝治療。）332021/7/15 星期四射頻治療的注意事項342021/7

11、/15 星期四實施射頻治療的前提是有射頻治療的適應癥，沒有穿刺的禁忌癥如凝血障礙，能與治療合作者。裝了起搏器的患者，要注意射頻治療中可能會發(fā)生心跳停止。裝了脊髓刺激器患者，在頸部射頻操作時，須預防電流會沿著脊神經刺激器的方向通過而牽連脊椎神經索。352021/7/15 星期四射頻熱凝以前曾被神經外科用于第二級和第三級感覺神經元的熱凝，如經皮脊髓前側柱切除和立體定向熱凝垂體、神經核、脊髓丘腦束等，由于可能出現腸或膀胱運動減弱或失禁以及永久性中樞神經后遺癥等并發(fā)癥，現在已極少應用。老年患者血流動力學不穩(wěn)，行后根節(jié)射頻治療可能會因局部血流的改變而影響臨近脊髓的氧供而出現射頻部位對側的不全麻痹，應列為

12、禁忌癥。近年主張施行不熱凝神經的脈沖射頻調整神經鎮(zhèn)痛，但有部分患者鎮(zhèn)痛效果不明顯。因為射頻鎮(zhèn)痛技術雖然能精確鑒別神經，但不能辨別血管。操作者需要很了解該治療區(qū)域的血管分布情況并注意避免損傷血管。362021/7/15 星期四頸、腰椎間盤突出癥射頻靶點熱凝治療的具體操作 372021/7/15 星期四頸椎間盤靶點射頻治療 【適應癥】影像學檢查示椎間盤膨出或“包容性”突出，纖維環(huán)和后縱韌帶無破裂，且與臨床表現相符保守治療2個月無效椎間盤高度不小于50%382021/7/15 星期四【禁忌癥】椎間盤脫出髓核游離骨性椎管狹窄側隱窩狹窄椎間隙狹窄，椎間盤高度小于50%392021/7/15 星期四椎體明

13、顯唇樣增生或鈣化脊椎不穩(wěn)定癥狀迅速發(fā)展出現高位肌麻痹或馬尾神經癥狀有精神疾患者甲狀腺明顯腫大或有甲狀腺功能亢進未能控制好者402021/7/15 星期四【操作方法】412021/7/15 星期四體位采用頸椎前路入路治療，患者取仰臥位，頸下墊一圓枕頭，頭稍后仰伸直，雙肩盡量下拉422021/7/15 星期四定位術前選定要治療的病變椎間盤，在頸部皮膚上放置金屬物，在x線側位像上確定穿刺的準確位置，在頸部皮膚距正中線3cm處以龍膽紫標記穿刺點。 432021/7/15 星期四穿刺進針常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，操作者位于患者右側，左手中、示指在患者胸鎖乳突肌內緣至氣管旁之間觸摸到頸動脈搏動后，將其推向外側

14、。手指經過血管鞘與氣管之間，向內探索觸摸到骨質。如果觸到堅硬平坦骨質可能是椎體，稍有彈性的并隆起的為椎間盤纖維環(huán)。442021/7/15 星期四 右手持射頻穿刺針，于示指與中指之間的縫隙進針，直接穿刺進入椎間盤，c臂x光機透視引導下將穿刺針針尖至突出靶點位置，攝頸椎正位片，顯示針尖位于靶點位置，可進行射頻熱凝治療。 452021/7/15 星期四462021/7/15 星期四472021/7/15 星期四482021/7/15 星期四492021/7/15 星期四502021/7/15 星期四電刺激啟動2Hz、1.2V3.0V的運動刺激，觀察患者頸肌及肩部、前臂肌肉有無搐動，如無搐動表示射頻熱

15、凝范圍內無運動神經，可進行下一步安全操作。啟動100 Hz、0.83.0V 的感覺刺激，應無頸肌及肩部、前臂肌肉的異常感覺，或疼痛。如有異感或疼痛，應將針后拔12mm ,直至異感或疼痛消失。512021/7/15 星期四射頻熱凝針尖位置確定后，小心觀察下啟動射頻加溫熱凝功能，先從60、持續(xù)30s開始，一旦有肌肉搐動或異感則應停止加溫或拔出電極。并測試70、80、90各30s，仍無明顯異常，可進行射頻熱凝治療。選用60、70、80、90、95各治療60s。治療時患者患病肢體可能有皮膚溫熱感。522021/7/15 星期四治療時，我們應注意，操作者必須在患者旁邊，密切觀察并詢問患者感覺，準備隨時停

16、止電極加熱。當患病的區(qū)域有溫熱感時為正常反應，一旦有麻木，劇烈的疼痛等異常感覺時，應立即停止加溫，待異感消失后，可降低一個溫度重新開啟熱凝功能。532021/7/15 星期四【注意事項】1、患者應清醒、合作，能和醫(yī)生清晰準確的交流其感受，才能進行頸椎間盤靶點射頻。2、頸椎為多重要血管和器官的部位，穿刺時操作者認真從血管鞘和器官之間進針。3、穿刺進入皮膚或椎間盤后，醫(yī)生要密切關注患者的感受和表現情況。因為頸椎間盤體積小，患者咳嗽或吞咽動作均可使已進入椎間盤內的針尖脫出盤外劃傷甲狀腺或頸前面的大血管。4、針尖進入椎間盤后，要反復進行正側位透視來判斷針尖位置，緩慢分次推進，或調整針尖在椎間隙內的位置

17、。粗暴或大幅度進針容易向后損傷脊髓或向對側傷及椎動脈或脊神經。542021/7/15 星期四【并發(fā)癥】常見穿刺側的咽喉部疼痛。頸動脈、甲狀腺動脈或椎動脈損傷出血，引發(fā)頸前血腫。喉返神經損傷或交感神經損傷癥狀。椎間隙感染。脊髓、脊神經根或臂叢損傷552021/7/15 星期四腰椎間盤靶點射頻治療562021/7/15 星期四【適應癥】臨床癥狀典型，影像學檢查與臨床癥狀體征相符合。有強烈的治療欲望，且理解射頻治療可能發(fā)生風險者。572021/7/15 星期四【禁忌癥】活動性肺結核各種原因的出血或凝血功能異常者。心力衰竭肺、腎、肝等重要器官疾病者。582021/7/15 星期四【操作方法】59202

18、1/7/15 星期四1、體位采用腰椎前后正中入路治療，患者取俯臥位，骨盆前方墊一平枕，以增大腰椎棘間有利于穿刺。602021/7/15 星期四2、定位 術前選定要治療的病變椎間盤靶點，在腰部皮膚上放置金屬物，在x線正位像上確定穿刺的準確位置，并以龍膽紫標記穿刺點。612021/7/15 星期四3、穿刺進針 常規(guī)消毒、鋪無菌洞巾，操作者在x線側位像引導下將穿刺針在靶間隙的椎間盤后緣，上下居于CT掃描見椎間盤突出中間層。正位像顯示針尖位于椎間盤突出一側的靶點位置。622021/7/15 星期四632021/7/15 星期四642021/7/15 星期四652021/7/15 星期四662021/7

19、/15 星期四672021/7/15 星期四682021/7/15 星期四啟動2Hz、1V3V的運動刺激，觀察患者臀部肌肉及下肢肌肉有無搐動，如無搐動表示射頻熱凝范圍內無運動神經，可進行下一步安全操作。 啟動100 Hz、 0.8V3V 的感覺刺激，無臀部肌肉及下肢肌肉的異常感覺，或疼痛。表明熱凝范圍無感覺神經，如有異感或疼痛，應將針后拔12mm ,直至異感或疼痛失。電刺激692021/7/15 星期四射頻熱凝針尖位置確定后，小心觀察下啟動射頻加溫熱凝功能，先從60、持續(xù)30s開始，一旦有肌肉搐動或異感則應停止加溫或拔出電偶電極。并測試70、80、86各30s，仍無明顯異常，可進行射頻熱凝治療

20、。選用60、70、80、86、88、90、92、94各治療60s。治療時患者原患病區(qū)有溫熱感表示椎間盤組織加溫后熱能傳導至神經根，表示針尖位置準確。702021/7/15 星期四【注意事項】在穿刺過程中，若患者述下肢躥麻感需調整進針方向，避免損傷硬膜囊及神經根。熱凝操作過程中，若患者突感激烈疼痛，應立即停止操作，然后以C型臂X光機檢查一切是否正常，若神經直接和電極接觸，可能造成神經損傷。712021/7/15 星期四在臨床實踐中發(fā)現，椎間盤突出患者髓核或多或少都有不同程度退變，形成局部真空區(qū)，如果以C型臂X光機定位熱凝，經常會出現在真空區(qū)熱凝的無效治療，導致治療失敗。722021/7/15 星

21、期四電刺激時，如果電壓大于2 V,高低頻刺激均無反應則提示針尖位置過深，需調節(jié)深度再做電刺激，射頻治療過程中，患者如果有劇痛，表明針尖及電極位置變淺，需調節(jié)針尖位置，經透視及電刺激證實位置正確后再行射頻治療。732021/7/15 星期四【并發(fā)癥】出血腦脊液流出治療部位廣泛性疼痛或防衛(wèi)性肌痙攣，持續(xù)兩周左右，可自行緩解感染神經區(qū)分布感覺障礙742021/7/15 星期四【療效】通過多年的臨床實踐，我們發(fā)現射頻熱凝治療椎間盤突出癥，均有一定得療效，但總體優(yōu)良率較低，僅為72.5%，且具有一定得局限性，射頻熱凝對腰椎間盤突出癥療效較好，但對突出物較大或膨出合并突出者療效欠佳。752021/7/15 星期四 因此，為擴大射頻治療的適應癥，提高療效，我們選擇將射頻靶點熱凝術聯合臭氧髓核消融術治療腰椎間盤突出癥的可行性及臨床應用價值研究，并與單純射頻靶點熱凝術進行療效比較，以求獲得一種療效更佳的治療方法。并報經衛(wèi)生主管部門批準，為市級科研項目.762021/7/15 星期四按MacNab腰腿痛療效評價標準進行評價優(yōu)：疼痛消失，無運動功能障礙，恢復正常工作和生活，無神經根損傷體征；良：間歇性輕度腰痛或放射痛，能從事輕工作，無神經根損傷體征；差：仍然疼痛，體能活動受限，無工作能力，神經根損傷體征陽性，