外科學第9版第60章手外傷及斷指再植-PPT課件(PPT 52頁)

1、第六十章 手外傷及斷肢（指）再植1大家好第1頁，共52頁。手外傷應用解剖： 休息位：手處于自然靜止狀態(tài)的姿勢，腕關節(jié)背伸10-15度，輕度尺偏，掌指關節(jié)及指間關節(jié)半屈曲 。 功能位：手可以發(fā)揮最大功能的位置。腕關節(jié)背伸20-25度，輕度尺偏，拇指對掌，掌指關節(jié)和指間關節(jié)微屈。2大家好第2頁，共52頁。 休息位 中指屈肌腱斷裂3大家好第3頁，共52頁。損傷原因刺傷：如釘，針等，特點是口小，損傷深，易造成深部感染。切割傷：刀，玻璃等。常造成神經，血管，肌腱的損傷。鈍器傷：打傷，砸傷等。可致骨折及皮膚，血管，神經等組織嚴重損傷。4大家好第4頁，共52頁。擠壓傷：門窗，車輪，機器等，可致血腫，骨折，皮

2、膚撕脫傷等。火器傷：鞭炮，雷管等。可致大面積軟組織損傷及多發(fā)粉碎性骨折，污染重，易感染。咬傷：動物或人，污染重，易感染。5大家好第5頁，共52頁。檢查與診斷皮膚損傷的檢查：創(chuàng)口的部位，大小，損傷性質，皮膚缺損情況。神經，肌腱，骨和關節(jié)損傷情況。皮膚活力的判斷：顏色，溫度，毛細血管回流試驗、皮緣滲血情況。6大家好第6頁，共52頁。肌腱損傷的檢查：休息位發(fā)生變化，可出現(xiàn)畸形手伸肌腱斷裂：相應手指不能伸手屈肌腱斷裂：相應手指不能屈7大家好第7頁，共52頁。食指及中指深淺屈肌腱斷裂 檢查指深屈肌8大家好第8頁，共52頁。 檢查指淺屈肌 檢查拇長屈肌9大家好第9頁，共52頁。 食指伸肌腱斷裂10大家好第

3、10頁，共52頁。神經損傷的檢查：正中神經-拇指對掌功能障礙 感覺障礙位于橈側三個半手指掌側尺神經-爪形手，掌短肌反射消失，F(xiàn)roment征（+），骨間肌萎縮。尺側一個半手指感覺障礙。橈神經-腕部以下無運動支，故僅有感覺障礙，虎口區(qū)感覺障礙。三條神經的感覺障礙平面，（見圖）11大家好第11頁，共52頁。12大家好第12頁，共52頁。 Froment 征（+）13大家好第13頁，共52頁。血管損傷的檢查：因掌淺弓和掌深弓相互溝通，故尺，橈動脈單獨損傷不會引起血運障礙。Allen試驗可檢查尺，橈動脈通暢情況。14大家好第14頁，共52頁。15大家好第15頁，共52頁。骨關節(jié)損傷的檢查：局部腫痛，功

4、能障礙-可疑骨折。傷指短縮，旋轉，成角，側偏及異?；顒?骨折。X線可確診。16大家好第16頁，共52頁?，F(xiàn)場急救目的：止血，減少傷口污染，防止加重組織損傷。傷口包扎：用無菌敷料或干凈的布類包扎傷口，以減少污染。止血：一般局部加壓包扎即可。如效果不好，可采用止血帶止血。17大家好第17頁，共52頁。局部制動：采用木版，紙板等固定。以減輕痛苦及防止進一步加重組織損傷。轉運：如損傷較重，盡量使病人平臥，且傷肢放在高于心臟位置。以減少出血。18大家好第18頁，共52頁。治療原則早期徹底清創(chuàng)：清除異物，污染和失去活力的 組織。時間越早越好，應在6-8小時內從淺到深按順序進行。組織修復：爭取一期修復。骨折

5、要立即復位固定。影響血運的血管要立即修復。肌腱，神經若損傷時間長，污染重可二期修復。咬傷宜二期修復，敞開創(chuàng)口。19大家好第19頁，共52頁。早期閉合傷口：一般傷口直接縫合，垂直跨越關節(jié)，平行指蹼，與皮紋垂直者- “Z”成形術。皮膚缺損但無重要組織裸露-游離植皮。皮膚缺損有重要組織裸露-帶蒂皮瓣。時間長，感染可能性大的傷口-35天后延期縫合或植皮。20大家好第20頁，共52頁。21大家好第21頁，共52頁。22大家好第22頁，共52頁。正確的術后處理：一般為功能位石膏固定。神經，肌腱，血管修復后應以修復的組織無張力為原則行石膏固定。包扎時用紗布將手指分開，指尖外露，固定時間：血管-2周，肌腱-3

6、-4周，神經-4-6周，骨折-4-6周，脫位-3周。抬高患肢，防止腫脹。23大家好第23頁，共52頁。肌注TAT,合理使用抗菌素。術后14天拆線。帶蒂皮瓣3周斷蒂。拆除固定后進行功能鍛煉。需二期修復的深部組織，1-3個月進行。24大家好第24頁，共52頁。骨折與脫位 早期復位固定 （克氏針，螺絲釘 ， 鋼板-）25大家好第25頁，共52頁。26大家好第26頁，共52頁。27大家好第27頁，共52頁。28大家好第28頁，共52頁。肌腱損傷修復時機：一期縫合：如情況允許，均應一期縫合。二期縫合：如肌腱缺損，傷口污染嚴重，可二期縫合。29大家好第29頁，共52頁?？p合方法：Kessler縫合法。（目

7、前常用方法）Bunnell縫合法。（影響血運，不常用）雙“十”字縫合法，30大家好第30頁，共52頁。31大家好第31頁，共52頁。32大家好第32頁，共52頁。33大家好第33頁，共52頁。固定：固定于肌腱無張力位3-4周，近年來認為早期有控制地活動可防止肌腱粘連，但應在醫(yī)生的指導下進行，以防止縫合處斷裂。34大家好第34頁，共52頁。神經損傷修復時機：切割傷一般傷口較干凈，斷端較齊應早期修復?；鹌鱾蛟缙诓灰状_定損傷范圍，宜行二期手術。35大家好第35頁，共52頁。 修復方法： 神經外膜縫合。 神經束膜縫合。36大家好第36頁，共52頁。神經外膜縫合法37大家好第37頁，共52頁。 神經束

8、膜縫合法38大家好第38頁，共52頁。斷肢（指）再植完全斷肢-沒有任何組織相連或有殘存組織相連，但在清創(chuàng)時需切除不完全斷肢-肢體主要血管斷裂合并骨折脫位，軟組織相連少于1/4，皮膚相連少于1/8。不修復血管肢體將發(fā)生壞死.39大家好第39頁，共52頁。斷肢的急救包括止血，包扎，保存患肢，迅速轉送完全斷肢近端處理同手外傷，不完全斷肢應將肢體固定（夾板、支具）離斷的肢體包扎后同患者一同送往醫(yī)院需長時間才能到達醫(yī)院時-斷肢需采用干燥冷藏法保存（包扎后入塑料袋，置入加蓋容器中，外周加冰塊）40大家好第40頁，共52頁。41大家好第41頁，共52頁。離斷肢體處理到達醫(yī)院后，無菌輔料包扎，放在無菌盤上，置

9、入4冰箱內多指離斷時應做標記不能將斷肢放入冰箱冷凍室內42大家好第42頁，共52頁。斷肢再植適應征全身情況良好肢體條件應該斷面整齊，污染較輕，血管，神經，肌腱挫傷較輕再植時限：與斷肢平面有關，越早越好。一般斷肢為6-8小時，斷指12-24小時離斷平面：高位效果相對較差，越遠端的斷指效果越好 43大家好第43頁，共52頁。年齡：青年人要求較高，應盡量設法再植。老年人多合并有其他器質性疾病，是否再植應慎重多肢體離斷時：應先再植損傷較輕的肢體，多手指離斷時，應先再植拇指，并按其重要性依次再植44大家好第44頁，共52頁。再植禁忌證患有慢性疾病，不能耐受長時間手術或有出血傾向者軟組織損傷嚴重，血管，神

10、經，肌腱高位撕脫者斷肢被消毒液長時間浸泡者高溫季節(jié)，離斷時間長，斷指（肢）未經冷藏者精神病患者，不要求再植者45大家好第45頁，共52頁。手術原則徹底清創(chuàng)：分2組對肢體的遠，近端同時進行。尋找和修復血管，神經，肌腱，肢體血循環(huán)建立后，需再次對無血供的組織進行徹底清創(chuàng)修復重建骨支架：應縮短骨骼，使血管，神經在無張力下縫合，皮膚能夠覆蓋?？刹捎每耸厢?，螺釘，髓內釘，鋼板等46大家好第46頁，共52頁?？p合肌腱：先縫肌腱再吻合血管，不必將所有離斷的肌腱均縫合，前臂遠端可縫合拇長屈肌，指深屈肌，屈腕肌，拇長伸肌，拇長展肌，指總伸肌，伸腕肌。斷指時-指深屈肌，伸指肌腱重建血循環(huán)：無張力下縫合 動，靜脈比

11、例1：2 先吻合靜脈再吻合動脈 縫合神經：爭取無張力下一期縫合 有缺損應行神經移植47大家好第47頁，共52頁。閉合傷口：傷口應完全閉合 Z成形術 如有缺損需植皮包扎：指間分開，指尖外露 手，腕功能位石膏固定48大家好第48頁，共52頁。術后處理一般護理：室溫20-25，60W照燈，距離30-40cm,抬高患肢，密切觀察全身反應：有無中毒反應（體溫，血壓，脈搏，尿色，尿量等）如情況不好，危及病人生命時-截肢定時觀察肢體血運：術后48 小時易出現(xiàn)血管危象，應1-2 小時觀察1次（內容：顏色，皮溫，毛細血管回流試驗，指腹張力，指端側方切開出血情況）49大家好第49頁，共52頁。血管危象一旦出現(xiàn) 應打開敷料，解除壓迫 麻醉，擴張血管，防止痙攣 應用解痙