多普勒超聲在血管通路中的應(yīng)用介紹-PPT課件(PPT 49頁(yè))

1、多普勒超聲在血管通路中的應(yīng)用2017.9.9第1頁(yè)，共49頁(yè)。概述主要內(nèi)容超聲引導(dǎo)下深靜脈置管AVF術(shù)前術(shù)后超聲評(píng)估超聲引導(dǎo)下PTA介紹超聲引導(dǎo)下AVF穿刺第2頁(yè)，共49頁(yè)。概述主要內(nèi)容超聲引導(dǎo)下深靜脈置管AVF術(shù)前術(shù)后超聲評(píng)估超聲引導(dǎo)下PTA介紹超聲引導(dǎo)下AVF穿刺第3頁(yè)，共49頁(yè)。彩色多普勒超聲既能清晰地顯示血管形態(tài)結(jié)構(gòu)，又具有高靈敏度的彩色血流顯像及頻譜多普勒功能，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)、無(wú)損傷、直接提供血流動(dòng)力學(xué)信息，被譽(yù)為血管通路醫(yī)生的眼睛。目前便攜式掌上超聲和精準(zhǔn)定位的血管內(nèi)超聲均已應(yīng)用于臨床，進(jìn)一步擴(kuò)大了超聲在血管通路中的應(yīng)用范圍。認(rèn)識(shí)血管超聲的重要性第4頁(yè)，共49頁(yè)。掌上超聲與血管內(nèi)超聲第

2、5頁(yè)，共49頁(yè)。血管走行：迂曲、狹窄與擴(kuò)張血管壁：是否光滑、內(nèi)膜增生、有無(wú)斑塊回聲、有無(wú)斷裂或缺損、有無(wú)夾層管腔：有無(wú)血栓及其他回聲彩色血流充盈：是否均勻、完整血流方向：有無(wú)異常，有無(wú)渦流、返流血流速度及血流量血管超聲檢查的內(nèi)容第6頁(yè)，共49頁(yè)。血管超聲檢查的內(nèi)容第7頁(yè)，共49頁(yè)。超聲下動(dòng)、靜脈血管的特征第8頁(yè)，共49頁(yè)。概述主要內(nèi)容超聲引導(dǎo)下深靜脈置管AVF術(shù)前術(shù)后超聲評(píng)估超聲引導(dǎo)下PTA介紹超聲引導(dǎo)下AVF穿刺第9頁(yè)，共49頁(yè)。超聲引導(dǎo)深靜脈穿刺置管International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014：7第10頁(yè)

3、，共49頁(yè)。International Journal of Nephrology and Renovascular Disease 2014：7血管變異要求我們下手 必須精準(zhǔn)頸內(nèi)靜脈與頸總動(dòng)脈的位置關(guān)系：頸內(nèi)靜脈僅約70%左右位于動(dòng)脈外上方第11頁(yè)，共49頁(yè)。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，穿刺有的放矢第12頁(yè)，共49頁(yè)。1.評(píng)估穿刺靜脈的內(nèi)徑、深度及通暢情況2.可以直觀(guān)看到穿刺針刺入血管內(nèi)3. 實(shí)時(shí)顯示穿刺針在血管內(nèi)的走形情況，避免內(nèi)膜損傷4.避免并發(fā)癥（誤穿動(dòng)脈、血腫形成或氣胸）的發(fā)生5.提高首次穿刺成功率超聲讓我們的眼睛看得更遠(yuǎn)更真切第13頁(yè)，共49頁(yè)。 傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)穿刺 V.S 超聲引導(dǎo)穿刺第14頁(yè)，共4

4、9頁(yè)。 傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)穿刺 V.S 超聲引導(dǎo)穿刺傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)穿刺:盲人探路超聲引導(dǎo)穿刺:有的放矢第15頁(yè)，共49頁(yè)。指南推薦超聲引導(dǎo)穿刺K/DOQI指南2006：推薦超聲引導(dǎo)下行中心靜脈穿刺置管術(shù)中國(guó)血液透析血管通路專(zhuān)家共識(shí)2014：建議有條件的單位采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)穿刺插管或超聲定位穿刺插管第16頁(yè)，共49頁(yè)。概述主要內(nèi)容超聲引導(dǎo)下深靜脈置管AVF術(shù)前術(shù)后超聲評(píng)估超聲引導(dǎo)下PTA介紹超聲引導(dǎo)下AVF穿刺第17頁(yè)，共49頁(yè)。超聲引導(dǎo)下穿刺可以觀(guān)察血管走行方向、內(nèi)徑、距皮深度，可以實(shí)時(shí)顯示針尖行進(jìn)位置，使血管穿刺可以做到精準(zhǔn)定位，尤其適用于內(nèi)瘺首次使用、血管迂曲、距皮深度較大的患者。便攜式（掌上）超聲的出現(xiàn)

5、使這一技術(shù)的應(yīng)用更加便捷，國(guó)內(nèi)已有多家透析中心采用該技術(shù)，提高了首次穿刺成功率，降低并發(fā)癥，有效保護(hù)患者的生命線(xiàn) 。超聲引導(dǎo)AVF穿刺第18頁(yè)，共49頁(yè)。超聲引導(dǎo)AVF血管穿刺J Ultrasound Med 2013; 32: 191215縱軸穿刺（平面內(nèi)技術(shù)）橫軸穿刺（平面外技術(shù)）第19頁(yè)，共49頁(yè)。超聲引導(dǎo)AVF血管穿刺J Thorac Dis 2016;8(9):E851-E868橫軸穿刺（平面外技術(shù)）縱軸穿刺（平面內(nèi)技術(shù)）第20頁(yè)，共49頁(yè)。概述主要內(nèi)容超聲引導(dǎo)下深靜脈置管AVF術(shù)前術(shù)后超聲評(píng)估超聲引導(dǎo)下PTA介紹超聲引導(dǎo)下AVF穿刺第21頁(yè)，共49頁(yè)。AVF術(shù)前術(shù)后評(píng)估內(nèi)容血管走行

6、是否正常：迂曲、狹窄與擴(kuò)張血管壁是否光滑、有無(wú)斑塊回聲、有無(wú)斷裂或缺損、有無(wú)夾層管腔內(nèi)有無(wú)血栓及其他回聲彩色血流充盈是否完整血流方向及速度有無(wú)異常血流量評(píng)估第22頁(yè)，共49頁(yè)。 術(shù)前檢查血管內(nèi)徑、流速及內(nèi)膜第23頁(yè)，共49頁(yè)。動(dòng)脈內(nèi)徑 2mm血管壁 光滑、無(wú)鈣化及斑塊血流速度 30cm/s靜脈內(nèi)徑 擴(kuò)張后2.5mm血管壁 光滑足夠的長(zhǎng)度 深度0.6cm 推薦用于A(yíng)VF的血管條件第24頁(yè)，共49頁(yè)。透析通路超聲檢查的適應(yīng)證包括但不限于：1、透析血流量400ml/min2、通路手術(shù)或血液透析后，患側(cè)上肢持續(xù)性水腫或疼痛3、術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間（6周）未成熟4、懷疑有假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺或移植物狹窄、移植物周

7、圍軟組織感染的患者5、內(nèi)瘺出現(xiàn)異常雜音或震顫減弱/消失的患者6、不成熟內(nèi)瘺矯正后隨訪(fǎng)7、竊血現(xiàn)象（手指或手發(fā)冷或遠(yuǎn)端肢體缺血表現(xiàn)）AIUM透析通路術(shù)后血管超聲評(píng)估實(shí)踐指南(2014）AIUM透析通路術(shù)后血管超聲評(píng)估實(shí)踐指南(2014）第25頁(yè)，共49頁(yè)。8、血液透析期間通道的失功9、透析后穿刺點(diǎn)出血時(shí)間延長(zhǎng)（20分鐘）10、透析清除劑量 (Kt/V)不明原因減少11、穿刺插管困難12、血栓抽吸治療13、使用300mL/min的泵，靜脈壓升高（200mm Hg）14、再循環(huán)時(shí)間延長(zhǎng)15%及以上AIUM透析通路術(shù)后血管超聲評(píng)估實(shí)踐指南(2014）AIUM透析通路術(shù)后血管超聲評(píng)估實(shí)踐指南(2014）

8、第26頁(yè)，共49頁(yè)。術(shù)后血管內(nèi)徑、流量測(cè)定第27頁(yè)，共49頁(yè)。AVF術(shù)后瘺體假性血管瘤形成第28頁(yè)，共49頁(yè)。術(shù)后靜脈血栓形成第29頁(yè)，共49頁(yè)。內(nèi)瘺流出道靜脈鈣化第30頁(yè)，共49頁(yè)。術(shù)后監(jiān)測(cè) ： 吻合口狹窄第31頁(yè)，共49頁(yè)。術(shù)后內(nèi)瘺流出道靜脈狹窄第32頁(yè)，共49頁(yè)。術(shù)后監(jiān)測(cè)：肥胖，穿刺困難第33頁(yè)，共49頁(yè)。概述主要內(nèi)容超聲引導(dǎo)下深靜脈置管AVF術(shù)前術(shù)后超聲評(píng)估超聲引導(dǎo)下PTA介紹超聲引導(dǎo)下AVF穿刺第34頁(yè)，共49頁(yè)。超聲引導(dǎo)PTA介紹1964年，X線(xiàn)下PTA應(yīng)用于外周血管病的治療；1974年，雙腔球囊導(dǎo)管問(wèn)世，1977年第一例PTCA成功；1983年，世界介入超聲會(huì)議首次提出超聲介入概

9、念，此后逐步用于血管病的診斷和治療；1999年，意大利Bacchini等首先將超聲引導(dǎo)下 PTA 用于A(yíng)VG狹窄的治療，逐步用于A(yíng)VF，繼之出現(xiàn)于歐美日；2003年 2016，日本望星醫(yī)院已完成超聲引導(dǎo)下PTA 11000余例次，2015年完成3100余例次。（醫(yī)保支持）近幾年國(guó)內(nèi)多家醫(yī)院開(kāi)展：海淀醫(yī)院、長(zhǎng)海醫(yī)院、重醫(yī)一院、浙江邵逸夫、鄭大一院/省人醫(yī)。第35頁(yè)，共49頁(yè)。超過(guò)50%的狹窄；引起血流動(dòng)力學(xué)明顯改變的靜脈狹窄：血管通路體格檢查異常動(dòng)脈壓或靜脈壓超過(guò)閾值連續(xù)3次以上再循環(huán)率超過(guò)5%通路血流量較前次下降500ml/min(超聲稀釋法)動(dòng)脈瘤后的狹窄應(yīng)積極處理PTA適應(yīng)證與禁忌證Nat

10、ional Kidney Foundation - KDOQI. 2006 updates.第36頁(yè)，共49頁(yè)。中國(guó)血液透析血管通路指南（2014）： 狹窄超過(guò)周?chē)Ｑ芄軓?0%伴以下情況如：內(nèi)瘺自然血流量500ml/min；不能滿(mǎn)足透析處方所需血流量；透析靜脈壓升高，穿刺困難；透析充分性下降PTA適應(yīng)證與禁忌證禁忌證：嚴(yán)重出血傾向；導(dǎo)絲和導(dǎo)管不能通過(guò)重度狹窄/閉塞性病變。第37頁(yè)，共49頁(yè)。超聲引導(dǎo)PTA設(shè)備與耗材5.0Fr (1.65mm)450,750mm耐高壓球囊導(dǎo)管球囊充壓裝置導(dǎo)引導(dǎo)絲導(dǎo)管鞘多普勒超聲第38頁(yè)，共49頁(yè)。1. 消毒：手臂、手掌消毒后覆蓋手術(shù)布，僅留出手術(shù)部位。2.

11、 局部麻醉：超聲引導(dǎo)下麻醉至血管外膜；超聲引導(dǎo)PTA流程第39頁(yè)，共49頁(yè)。超聲引導(dǎo)PTA流程3.穿刺：通過(guò)B超觀(guān)察血管橫切面。4.插入鞘管導(dǎo)絲：通過(guò)B超觀(guān)察血管縱切面。第40頁(yè)，共49頁(yè)。5. 插入導(dǎo)管鞘6. 對(duì)病變部位及周?chē)M(jìn)行麻醉；7. 經(jīng)鞘管肝素化超聲引導(dǎo)PTA流程第41頁(yè)，共49頁(yè)。8. 插入導(dǎo)絲：導(dǎo)絲與導(dǎo)管配合推進(jìn)9. 插入球囊導(dǎo)管：在B超引導(dǎo)下，導(dǎo)絲先行，再引導(dǎo)球囊導(dǎo)管到達(dá)病變部位。超聲引導(dǎo)PTA流程第42頁(yè)，共49頁(yè)。10. 球囊擴(kuò)張：在B超引導(dǎo)下，球囊到達(dá)狹窄部位，通常以2atm為標(biāo)準(zhǔn)，間隔5秒，逐步增加壓力。邊加壓邊觀(guān)察擴(kuò)張情況 超聲引導(dǎo)PTA流程第43頁(yè)，共49頁(yè)。11.

12、 確認(rèn)擴(kuò)張效果：通過(guò)超聲再次確認(rèn)狹窄部位達(dá)到預(yù)期擴(kuò)張效果后，收緊球囊，并拔出。12. 拔出導(dǎo)管鞘；13. 壓迫止血超聲引導(dǎo)PTA流程第44頁(yè)，共49頁(yè)。設(shè)備和場(chǎng)地要求較低：半無(wú)菌即可快捷、微創(chuàng)：30 60min（鞘管置入到拔出），術(shù)后當(dāng)日恢復(fù)透析最大限度地保護(hù)血管資源：避免“無(wú)路可走” 的窘境超聲實(shí)時(shí)顯像，有的放矢：提高首次穿刺成功率；實(shí)時(shí)顯示導(dǎo)絲、球囊行進(jìn)情況，減少血管穿孔等并發(fā)癥；隨時(shí)觀(guān)察血管壁及管腔內(nèi)/外結(jié)構(gòu)，便于調(diào)整方案及判定效果；及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥（出血、血腫、血栓）并處理“綠色環(huán)?！?：無(wú)造影劑、無(wú)輻射傷害費(fèi)用相對(duì)較低（v.s DSA下PTA）超聲引導(dǎo)PTA優(yōu)勢(shì)第45頁(yè)，共49頁(yè)。本院于目前已開(kāi)展超聲引導(dǎo)下PTA，目前已為8例患者施行超聲引導(dǎo)下PTA治療，療效滿(mǎn)意。超聲引導(dǎo)PTA實(shí)踐望星醫(yī)院學(xué)習(xí)、實(shí)踐我院開(kāi)展超聲引導(dǎo)PTA第46頁(yè)，共49頁(yè)。本院開(kāi)展超聲引導(dǎo)P