一例肝癌合并消化道出血患者的診治經(jīng)過及用藥反思課件

1、特利加壓素可否用于非靜脈曲張消化道出血？一例肝癌合并消化道出血患者的診治經(jīng)過及用藥反思現(xiàn)病史病情簡介李XX，男性，45歲基本情況主訴間斷黑便1月2017年1月末，無明顯誘因間斷排黑便，成形，量約200g/次，偶伴乏力、頭暈，無惡心、嘔吐，無腹痛、腹瀉，無反酸、噯氣，未予重視。2017年2月23日，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，化驗：Hb 64g/L，便潛血陽性；給予止血、輸血等對癥治療后，仍排黑便，不成形，共2次，量不詳，無嘔血。2017年2月24日，來我院急診，急查化驗。本次急診 全腹平掃CT病情簡介*本次急診 血化驗TBILDBILALTAST92.3 umol/L （5.1-22.2 umol/L）6

2、3.0 umol/L （0-8.6 umol/L）52.57 U/L （9-50 U/L）77.14 U/L （15-40 U/L )WBC HbPLTD-Dimer INRAPTT 11.8109 /L （4.3-5.8109 /L）57 g/L （130-175 g/L）99109 /L （125-350109 /L）4.17 mg/L （0.01-0.05 mg/L）2.0240.6 秒 （28-40 秒）病情簡介急診給予特利加壓素、奧曲肽、蛇毒血凝血酶、艾司奧美拉唑、多巴胺等治療，仍繼續(xù)排黑便，共2次。2017年2月25日，急診以“消化道出血”收入我科。近 10余天，出現(xiàn)腹脹，尿量減少

3、，精神、體力均差，睡眠正常，體重?zé)o明顯變化。入院后體格檢查貧血貌，鞏膜黃染。腹部略膨隆，腹式呼吸存在，無腹壁靜脈曲張，未見腸形及蠕動波。全腹軟，無壓痛反跳痛，未觸及包塊。肝肋下未觸及，脾臟觸診不滿意，膽囊未觸及，莫菲式征陰性。移動性濁音陽性。病情簡介發(fā)現(xiàn)乙型病毒性肝炎2年余，服用恩替卡韋抗病毒1年余。2014年12月于我院診斷為原發(fā)性肝癌，隨后于XX醫(yī)院行伽瑪?shù)吨委?次；于XXX醫(yī)院行肝動脈插管化療栓塞術(shù)（TACE）介入治療7次。發(fā)現(xiàn)銀屑病16年，口服藥物治療（具體不詳）。否認(rèn)既往消化道出血病史。否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等疾病史。否認(rèn)結(jié)核、瘧疾等傳染病史，否認(rèn)外傷史，有輸血史，否認(rèn)輸血反應(yīng)，

4、否認(rèn)藥物、食物過敏史，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。既往史個人史否認(rèn)酗酒史，否認(rèn)吸煙史。無長期毒物接觸史。病情簡介既往(2月前) 增強CT病情簡介既往(2月前) 增強CT病情簡介入院后初步診斷入科后用藥/治療作用名稱用法降低門脈壓力特利加壓素 1mg+0.9%NS 30ml泵內(nèi)注入 1/6小時預(yù)防感染頭孢曲松 1g+0.9%NS 100ml靜脈續(xù)滴 1/日補鈣葡萄糖酸鈣 10ml+5%Glu 100ml靜脈續(xù)滴 1/日保肝丁二 磺酸腺苷蛋氨酸 1g +0.9%NS 100ml靜脈續(xù)滴 1/日異甘草酸鎂 200mg +5%Glu 100ml靜脈續(xù)滴 1/日輸血O型新鮮冰凍血漿 440ml O型紅細(xì)胞 2u

5、輸血 臨時輸血 臨時未用PPITBILDBILALTASTALPGGTALBCr BUNCaFeK Na NT-ProBNP AFP CA125 93.3 umol/L （5.1-22.2 umol/L）62.2 umol/L （0-8.6 umol/L）45.04 U/L （9-50 U/L）70.00 U/L （15-40 U/L )133.75 U/L （45-125 U/L )69.64 U/L （10-60 U/L )18.7 g/L （40-55 g/L）59.06 umol/L （44-133 umol/L）13.16 mmol/L （2.9-8.2 mmol/L）1.75 mm

6、ol/L （2.08-2.6 mmol/L）6.9 mmol/L （11-30 mmol/L）4.21 mmol/L （3.5-5.3 mmol/L）129.7 mmol/L （137-147 mmol/L）657.9 pg/mL （0-450 pg/mL）121.5 ng/mL （0-10 ng/mL）385.22 U/mL （0-35 U/mL）WBC GR RBC HbHct PLT CRP 3.1109 /L （4.3-5.8109 /L）76.9 （40-75%）2.111012 /L （3.5-9.51012 /L）69 g/L （130-175 g/L）20.6 （40-50）5

7、6109 /L （125-350109 /L）30.8 mg/L （0-8 mg/L）PT INRAPTT D-D FIB FDP19.1 秒 （11.5-14.5 秒）1.645.2 秒 （28-40 秒）5.58 mg/L （0.01-0.05 mg/L）1.22 g/L （2-4 g/L）38.62 mg/L （0.01-5.00 mg/L）病情簡介入院后復(fù)查血化驗(2-26)病情簡介入院后復(fù)查便化驗(2-26)入院后胸部平掃CT(2-27)病情簡介病情分析為什么未行急診胃鏡？胃鏡檢查與治療同時進(jìn)行PT/INR明顯升高（內(nèi)鏡治療后短期出血主要危險因素）D二聚體明顯升高（內(nèi)鏡治療后短期出血

8、主要危險因素）ALB明顯下降（內(nèi)鏡治療后短期出血主要危險因素）Child-Pugh C級（內(nèi)鏡治療后再出血主要危險因素）既往診斷肝癌、2個月前增強CT提示門靜脈阻塞（內(nèi)鏡治療后再出血主要危險因素，EVL套扎圈早期脫落的可能危險因素） 大量腹水，腹壓高（EVL套扎圈早期脫落的可能危險因素）藥物治療后病情相對平穩(wěn)，考慮擇期胃鏡治療風(fēng)險更低交代EVL、EIS、組織膠注射治療的相關(guān)風(fēng)險，患者及其家屬暫不愿行內(nèi)鏡文獻(xiàn)回顧在診治這例患者前不久，分析了我們科室的數(shù)據(jù)，評估內(nèi)鏡下靜脈曲張治療術(shù)后5天內(nèi)出血的危險因素文獻(xiàn)回顧ALBPTINRD-Dimer文獻(xiàn)回顧門靜脈血栓是6周內(nèi)再出血的危險因素。HCC是6周內(nèi)

9、死亡的危險因素。文獻(xiàn)回顧In non-hematemesis patients, early and delayed endoscopy had no difference on 6-week re-bleeding rate (17.6% vs. 18.2%, p=0.944) and mortality (11.8% vs. 9.1%, p=0.861). 病情分析為什么單用特利加壓素，未用PPI？結(jié)合既往肝病病史及增強CT結(jié)果，考慮食管胃靜脈曲張出血可能性大UK指南不推薦PPI用于治療肝硬化食管胃靜脈曲張出血 文獻(xiàn)回顧肝硬化急性靜脈曲張出血時，不推薦使用PPI，除非伴有消化性潰瘍UK g

10、uideline指南譯文TBILDBILALTASTALPGGTALBCr BUNCaFeK Na51.9 umol/L （5.1-22.2 umol/L）37.3 umol/L （0-8.6 umol/L）30.95 U/L （9-50 U/L）44.38 U/L （15-40 U/L )118.23 U/L （45-125 U/L )67.17 U/L （10-60 U/L )21.9 g/L （40-55 g/L）41.00 umol/L （44-133 umol/L）10.17 mmol/L （2.9-8.2 mmol/L）1.84 mmol/L （2.08-2.6 mmol/L）5.

11、31 mmol/L （11-30 mmol/L）4.23 mmol/L （3.5-5.3 mmol/L）131.7 mmol/L （137-147 mmol/L）WBC GR RBC HbHct PLT CRP 2.3109 /L （4.3-5.8109 /L）75.6 （40-75%）2.431012 /L （3.5-9.51012 /L）79 g/L （130-175 g/L）23.9 （40-50）55109 /L （125-350109 /L）28.6 mg/L （0-8 mg/L）PT INRAPTT D-D FIB FDP17.8 秒 （11.5-14.5 秒）1.4746.5 秒

12、 （28-40 秒）5.51 mg/L （0.01-0.05 mg/L）1.32 g/L （2-4 g/L）25.82 mg/L （0.01-5.00 mg/L）病情簡介治療后復(fù)查血化驗(2-28)病情簡介治療后復(fù)查便化驗(2-28)TBILDBILALTASTALPGGTALBCr BUNCaFeK45.5 umol/L （5.1-22.2 umol/L）32.6 umol/L （0-8.6 umol/L）26.91 U/L （9-50 U/L）52.63 U/L （15-40 U/L )108.04 U/L （45-125 U/L )76.71 U/L （10-60 U/L )21.9 g

13、/L （40-55 g/L）45.88 umol/L （44-133 umol/L）6.44 mmol/L （2.9-8.2 mmol/L）1.83 mmol/L （2.08-2.6 mmol/L）10.88 mmol/L （11-30 mmol/L）3.86 mmol/L （3.5-5.3 mmol/L）WBC GR RBC HbHct PLT CRP 2.6109 /L （4.3-5.8109 /L）80.7 （40-75%）2.451012 /L （3.5-9.51012 /L）81 g/L （130-175 g/L）24.3 （40-50）43109 /L （125-350109 /L

14、）18.5 mg/L （0-8 mg/L）PT INRAPTT D-D FIB FDP18.8 秒 （11.5-14.5 秒）1.5748.9 秒 （28-40 秒）5.23 mg/L （0.01-0.05 mg/L）1.10 g/L （2-4 g/L）13.43 mg/L （0.01-5.00 mg/L）病情簡介治療后復(fù)查血化驗(3-3)病情簡介病情簡介更換/新增用藥/治療名稱用法艾斯奧美拉唑 80mg+0.9%NS 50ml泵內(nèi)注入 1/10小時人血白蛋白 10g靜脈續(xù)滴 1/日O型新鮮冰凍血漿 170ml輸血 臨時TBILDBILALTASTALPGGTALBCr BUNCaFeK39.

15、2 umol/L （5.1-22.2 umol/L）24.3 umol/L （0-8.6 umol/L）23.49 U/L （9-50 U/L）48.12 U/L （15-40 U/L )90.33 U/L （45-125 U/L )50.57 U/L （10-60 U/L )26.7 g/L （40-55 g/L）55.68 umol/L （44-133 umol/L）4.46 mmol/L （2.9-8.2 mmol/L）1.91 mmol/L （2.08-2.6 mmol/L）6.83 mmol/L （11-30 mmol/L）3.33 mmol/L （3.5-5.3 mmol/L）WB

16、C GR RBC HbHct PLT CRP 2.1109 /L （4.3-5.8109 /L）79.7 （40-75%）2.321012 /L （3.5-9.51012 /L）78 g/L （130-175 g/L）23.5 （40-50）37109 /L （125-350109 /L）9.1 mg/L （0-8 mg/L）PT INRAPTT D-D FIB FDP19.5 秒 （11.5-14.5 秒）1.6548.9 秒 （28-40 秒）8.49 mg/L （0.01-0.05 mg/L）1.15 g/L （2-4 g/L）23.98 mg/L （0.01-5.00 mg/L）病情簡

17、介治療后復(fù)查血化驗(3-8)病情簡介治療后復(fù)查便化驗(3-8)提 出 問 題特利加壓素可否用于治療肝源性潰瘍出血?血管活性藥物聯(lián)用PPI治療肝源性潰瘍出血更有效?國內(nèi)指南回顧國內(nèi)指南回顧未提及血管活性藥物國內(nèi)指南回顧未提及血管活性藥物國內(nèi)指南回顧國際指南回顧未提及血管活性藥物國際指南回顧未提及血管活性藥物國際綜述回顧考慮生長抑素用于非靜脈曲張上消化道出血國際指南回顧考慮生長抑素，主要在于抑制胃酸分泌、降低內(nèi)臟血流量文獻(xiàn)回顧Superior mesenteric arterial average flow velocity (SMAV) SMA pulsatility index (SMA-PI

18、)Portal venous volume flow (PV-F)Renal artery resistance index (RARI) 文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧many trials using now-outdated diagnostic and therapeutic approaches文獻(xiàn)回顧文獻(xiàn)回顧奧曲肽、生長抑素、特利加壓素藥 物 比 較藥物奧曲肽生長抑素特利加壓素公司諾華（NOVARTIS）默克（Merck）輝凌（Ferring GmbH）商品名稱善寧/Sandostatin思他寧/Stilamin可利新/Glypressin英文名稱Octreotide Acetate I

19、njectionSomatostatin for injectionTerlipressin for injection醫(yī)保范圍醫(yī)保乙類藥物醫(yī)保乙類藥物醫(yī)保乙類藥物規(guī)格0.1mg/支3000ug/支1mg/支價格116元/支617元/支481.99元/支適應(yīng)癥與內(nèi)窺鏡硬化劑等特殊手段聯(lián)合用于肝硬化所致的食管-胃靜脈曲張出血的緊急治療。適應(yīng)癥還包括肢端肥大，胃腸胰內(nèi)分泌瘤，胰腺手術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重急性食道靜脈曲張（說明書中首個適應(yīng)癥）。適應(yīng)癥還包括急性十二指腸潰瘍出血，急性糜爛性胃炎或出血性胃炎，胰、膽和腸瘺，胰腺術(shù)后并發(fā)癥，糖尿病酮癥酸中毒。食管靜脈曲張出血（說明書中唯一適應(yīng)癥）。用法食管-胃靜脈曲張出血：連續(xù)靜脈滴注0.025mg/h，最多治療5天。奧曲肽可用生理鹽水稀釋。在患有食管-胃靜脈曲張出血的肝硬化患者中，奧曲肽連續(xù)靜脈滴注，0.05mg/h持續(xù)5天，都可以被良好地耐受。肝功能不全：肝硬化病人的藥物半衰期延長，所以需要改變維持劑量。腎功能不全：腎功能不良對皮下給藥后的總暴露量無影響，所以不需調(diào)整奧曲肽的用量。對嚴(yán)重急性上消化道出血（包括食道靜脈曲張出血）的治療：建議首