病歷質(zhì)控方法與病歷書寫質(zhì)量評(píng)估

1、病歷質(zhì)控方法與病歷書寫質(zhì)量評(píng)估 病歷質(zhì)控方法與病歷書寫質(zhì)量評(píng)價(jià) （一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu) （二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能 （三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn) （四）建立合理的質(zhì)控流程 （五）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施 （六）建立及時(shí)的反饋途徑2（一）建立科學(xué)合理的組織機(jī)構(gòu) 機(jī)構(gòu)組織 建立四級(jí)病歷質(zhì)量管理體系。第一級(jí)：科室各治療小組負(fù)責(zé)本小組病歷質(zhì)量全面管理。第二級(jí)：各科室成立病歷質(zhì)量管理組，科主任任組長(zhǎng)并任命成員。第三級(jí)：病案室設(shè)病歷質(zhì)量管理辦公室，病案室主任任主任，由主任指定相關(guān)專業(yè)人員為成員。第四級(jí)：醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)對(duì)病歷質(zhì)量管理各環(huán)節(jié)的監(jiān)督執(zhí)行及公示獎(jiǎng)懲。3（二）明確各級(jí)質(zhì)控組織的職能科室各質(zhì)量管理小組對(duì)本

2、小組所有病歷進(jìn)行考核。科室病歷質(zhì)量管理組指定高年資醫(yī)師為質(zhì)檢醫(yī)師，負(fù)責(zé)所有出科病歷的質(zhì)量審查簽字。4病歷質(zhì)量控制辦公室對(duì)各科10%的運(yùn)行病歷進(jìn)行跟蹤考核，對(duì)全部死亡病歷及出院病歷的20%進(jìn)行系統(tǒng)、完整的考核，對(duì)所有出院病歷的外在質(zhì)量進(jìn)行全面考核，將考核結(jié)果填入住院病歷考核項(xiàng)目確認(rèn)表，并對(duì)住院處及科室考核結(jié)果做出匯總。5醫(yī)務(wù)處對(duì)所有運(yùn)行病歷與出院病歷進(jìn)行隨機(jī)抽查，在抽查的同時(shí)，也要對(duì)病案室病歷質(zhì)量管理辦公室的考核結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。醫(yī)務(wù)處將各科室存在的缺陷進(jìn)行反饋，同時(shí)提出整改建議。6（三）明確病歷質(zhì)控內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。7明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)1

3、、中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范2、中醫(yī)電子病歷基本規(guī)范3、醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定4、中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法5、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例6、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例8把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn) 1 檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度 2 醫(yī)療人員在診療過程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況 3 各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄 9立足工作實(shí)際、突出醫(yī)院特色確定標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，要充分理解相關(guān)文件的精神，結(jié)合本醫(yī)院的實(shí)際情況確定標(biāo)準(zhǔn)。101、環(huán)節(jié)病歷評(píng)價(jià)方法 先用單項(xiàng)否決的方法進(jìn)行篩選，如病歷中存在單項(xiàng)否決所列項(xiàng)目之一者，為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分。經(jīng)單項(xiàng)否決篩選合格的病歷，根據(jù)評(píng)

4、價(jià)標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)分，病歷最終得分90分，為甲級(jí)病歷，病歷最終得分90分75分，為乙級(jí)病歷，病歷最終得分75分，為丙級(jí)病歷。住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)11單項(xiàng)否決項(xiàng)：1、無(wú)入院記錄或入院記錄未在24小時(shí)內(nèi)完成。2、首次病程記錄未在患者入院后8小時(shí)內(nèi)完成或首次病程記錄中缺診斷依據(jù)、鑒別診斷和診療計(jì)劃之一者。3、患者入院48小時(shí)內(nèi)無(wú)主治醫(yī)師首次查房記錄。4、患者入院72小時(shí)內(nèi)無(wú)副主任以上職稱醫(yī)師查房記錄。5、主病主癥辨證有明顯缺陷。6、理、法、方、藥有缺陷。 127、醫(yī)師未在接班后24小時(shí)內(nèi)未完成接班記錄或無(wú)交接班記錄。8、轉(zhuǎn)科病歷未在24小時(shí)內(nèi)未完成轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄或無(wú)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出記錄。9、危重患者不按規(guī)定

5、時(shí)間記錄病程。10、疑難或危重病例無(wú)主任（副主任）醫(yī)師查房記錄。11、缺搶救記錄或搶救記錄中無(wú)參加者的姓名及上級(jí)醫(yī)師意見。1312、手術(shù)記錄未在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。13、無(wú)手術(shù)記錄或手術(shù)記錄書寫人員不符合規(guī)范要求。14、各種檢查/治療/手術(shù)缺知情同意書。15、偽造病歷。16、拷貝病歷造成原則錯(cuò)誤。 有證據(jù)證明病歷記錄系拷貝行為。 因拷貝導(dǎo)致時(shí)間及病位描述錯(cuò)誤。 在病歷中出現(xiàn)與此病人完全不符的內(nèi)容。14住院病歷（環(huán)節(jié)）質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容應(yīng)得分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)扣分實(shí)得分住院記錄一般項(xiàng)目1分缺一項(xiàng)扣0.2分。主訴2分不規(guī)范、不簡(jiǎn)明各扣1分。不能導(dǎo)致第一診斷，不得分。現(xiàn)病史8分與主訴不相一致，扣3分。內(nèi)容每

6、缺一項(xiàng)扣2分。缺刻下癥扣2分；伴隨癥狀未記錄扣1分。缺乏條理性扣3分。再次或多次入院記錄書寫“現(xiàn)病史”未對(duì)本次住院前歷次有關(guān)住院診療經(jīng)過進(jìn)行小結(jié)，扣2分。記錄錯(cuò)誤，不得分。既往史2分有遺漏，每一項(xiàng)扣0.5分。記錄錯(cuò)誤，每項(xiàng)扣1分。15個(gè)人史1分有遺漏，每一項(xiàng)扣0.5分；記錄錯(cuò)誤，每項(xiàng)扣1分?；橛?分有遺漏，每一項(xiàng)扣0.5分；記錄錯(cuò)誤，每1項(xiàng)扣1分。家族史1分有遺漏，每一項(xiàng)扣0.5分；記錄錯(cuò)誤，每項(xiàng)扣1分。體格檢查6分遺漏重要體征、相關(guān)陰性體征，每處扣1分。缺乏條理性，扣1分。體征記錄錯(cuò)誤，每處扣1分。缺漏應(yīng)有的?？茩z查，每處扣1分。專科檢查2分輔助檢查1分無(wú)記錄，不得分；記錄不全，每處扣0.

7、5分。初步診斷4分診斷不規(guī)范，扣1分。修正、確定、補(bǔ)充診斷時(shí)未記錄，扣1分。診斷錯(cuò)誤，不得分。醫(yī)師簽名1分未標(biāo)醫(yī)師職稱，扣0.5分。無(wú)醫(yī)師簽名，不得分。16病程記錄基本要求2分一項(xiàng)不符合要求，扣1分。首次病程記錄10分格式不規(guī)范，扣2分。未能全面反映病例特點(diǎn)，扣3分。診斷依據(jù)與鑒別診斷闡述欠充分，扣3分。中醫(yī)辨病辨證依據(jù)不準(zhǔn)確或不全面，扣3分。對(duì)待查病例未列出可能性較大的診斷，扣3分。診療計(jì)劃不符合病情，扣2分。即刻措施欠詳細(xì)，扣1分。辨證治療與臨床資料不符合扣4分。日常性病程記錄30分應(yīng)記錄未記錄或記錄不全，每一處扣5分。各種記錄的格式不符合規(guī)范，每一處扣2分。不合理用藥，每處扣2分。針對(duì)主

8、病主證使用的中成藥無(wú)辨證，每處扣2分。長(zhǎng)期醫(yī)囑用藥無(wú)記錄無(wú)分析，每處扣2分。對(duì)病情變化無(wú)中醫(yī)分析內(nèi)容，每件扣5分。對(duì)更改治則治法及方藥無(wú)相應(yīng)病情變化及證候變化記錄，每一處扣5分。17其它記錄4分每一缺項(xiàng)，扣2分。記錄格式不規(guī)范、內(nèi)容不完整，每處扣1分。住院醫(yī)師查房規(guī)定4分記錄有遺漏，每處扣1分。主治醫(yī)師查房規(guī)定10分未及時(shí)查房扣2分。查房無(wú)中醫(yī)內(nèi)容，扣5分。指導(dǎo)作用不明顯，扣2分。未及時(shí)準(zhǔn)確糾正病歷中診療缺陷，扣2分。指導(dǎo)診療措施錯(cuò)誤或無(wú)具體診療意見，不得分。主任醫(yī)師查房規(guī)定10分未及時(shí)查房，扣4分。查房無(wú)中醫(yī)內(nèi)容，扣5分。指導(dǎo)作用不明顯，扣3分。對(duì)急危重疑難患者查房未體現(xiàn)中醫(yī)藥學(xué)術(shù)進(jìn)展及國(guó)內(nèi)

9、外醫(yī)學(xué)新進(jìn)展，扣4分。未及時(shí)準(zhǔn)確糾正病歷中診療缺陷，扣3分。指導(dǎo)診療措施錯(cuò)誤或無(wú)具體診療意見，不得分。18 2、終末病歷評(píng)價(jià)方法 凡病歷檢查中發(fā)現(xiàn)存在“*”項(xiàng)目，則該病歷為不合格病歷，不再進(jìn)行病歷質(zhì)量評(píng)分，一份病歷出現(xiàn)三項(xiàng)“*”項(xiàng)目，列為丙級(jí)病歷。無(wú)“*”項(xiàng)目的病歷，按評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)予以評(píng)分，病歷最終得分90分，為甲級(jí)病歷，病歷最終得分90分75分，為乙級(jí)病歷，病歷最終得分75分，為丙級(jí)病歷。19住院病歷（終末）質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目及分值缺陷內(nèi)容扣分標(biāo)準(zhǔn)首頁(yè)10分*醫(yī)療信息缺五項(xiàng)以上乙級(jí)傳染病漏報(bào)扣2分*西醫(yī)主要診斷選擇錯(cuò)誤乙級(jí)缺簽名扣2分診斷未填寫或有缺陷每項(xiàng)扣0.5分院內(nèi)感染欄未填寫扣2分手術(shù)未填寫

10、或有缺陷扣2分藥物過敏未填寫或有缺陷扣2分其它入院記錄20分*缺入院記錄或未按時(shí)完成乙級(jí)一般項(xiàng)目填寫不全每項(xiàng)扣0.2分主訴有缺陷或不能導(dǎo)出第一診斷扣13分主訴與現(xiàn)病史不符合 扣2分現(xiàn)病史有缺項(xiàng)每項(xiàng)扣2分現(xiàn)病史有缺陷每處扣2分20既往史有缺陷或空缺扣12分個(gè)人史有缺陷或空缺扣12分婚育史有缺陷或空缺扣12分家族史有缺陷或空缺扣12分體格檢查有缺項(xiàng)扣2分體格檢查陽(yáng)性體征或有鑒別意義的陰性體征有遺漏 每項(xiàng)扣2分?？魄闆r應(yīng)記錄未記錄每項(xiàng)扣2分專科情況記錄有缺陷扣1分輔助檢查有缺陷或空缺 扣0.52分初步診斷有缺陷或空缺（待查病例未列出可能性較大的診斷）每項(xiàng)扣12分缺醫(yī)師簽名扣2分21病程記錄45分首次

11、病程記錄10分*首程空缺或未按時(shí)完成乙級(jí)*首程缺辨證依據(jù)、診斷依據(jù)與診療計(jì)劃。乙級(jí)首程中病例特點(diǎn)書寫不規(guī)范不完善扣3分初步診斷不規(guī)范每處扣1分診斷不明確的病例未寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析扣3分中醫(yī)辨病辨證依據(jù)與西醫(yī)診斷依據(jù)不全面不準(zhǔn)確扣13分?jǐn)嗯c中醫(yī)鑒別診西醫(yī)鑒別診斷有誤扣12分診療計(jì)劃中檢查、中西醫(yī)治療措施及中醫(yī)調(diào)護(hù)等內(nèi)容不具體每項(xiàng)扣1分日常病程記錄35分病程記錄標(biāo)題不規(guī)范每處扣1分病情變化未記錄或無(wú)分析每處扣2分中、西醫(yī)治療措施未記錄每次扣2分中醫(yī)治療（針灸、藥物、手法等）無(wú)辨證、缺記錄每次扣2分*理、法、方、藥有缺陷乙級(jí)*主病主癥辨證有明顯缺陷乙級(jí)檢查結(jié)果異常缺分析、處理每次扣2分特殊檢查（

12、治療）未記錄每次扣3分醫(yī)囑更改未記錄理由每次扣2分有搶救醫(yī)囑無(wú)搶救記錄乙級(jí)搶救記錄有缺陷扣3分交（接）班記錄有缺陷或空缺扣13分轉(zhuǎn)出（入）記錄有缺陷或空缺扣13分階段小結(jié)有缺陷或空缺扣13分會(huì)診記錄有缺陷或空缺扣13分22病程記錄45分日常病程記錄35分*缺死亡病例討論記錄乙級(jí)特殊檢查（治療）操作未記錄或有缺陷扣13分出院前一天缺病程記錄扣2分*缺副主任醫(yī)師以上職稱人員查房記錄乙級(jí)三級(jí)醫(yī)師未按時(shí)查房每次扣2分上級(jí)醫(yī)師首次查房有缺陷每級(jí)扣3分日常查房未按時(shí)記錄每次扣2分缺出院前上級(jí)醫(yī)師同意的記錄扣2分新開展手術(shù)、重大或疑難手術(shù)缺術(shù)前討論記錄乙級(jí)術(shù)前討論記錄有缺陷扣13分術(shù)前缺術(shù)者及麻醉師查房記錄

13、扣2分麻醉記錄有缺陷或空缺扣15分*缺手術(shù)記錄或手術(shù)記錄書寫人員不符合要求乙級(jí)手術(shù)記錄有缺陷每處扣2分術(shù)后病程記錄有缺陷或空缺扣13分23出院記錄5分（死亡記錄）出院記錄（死亡記錄）有缺陷扣1分*死亡記錄中病情演變、搶救經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷等內(nèi)容有重大缺陷乙級(jí)輔助檢查5分缺與診治相關(guān)的報(bào)告單每張扣2分有醫(yī)囑缺輔助檢查報(bào)告單每張扣1分基本要求及醫(yī)囑單5分*拷貝病歷有原則性錯(cuò)誤 乙級(jí)*病歷缺頁(yè)乙級(jí)*摹仿或代替他人簽名乙級(jí)計(jì)算機(jī)打印病歷缺醫(yī)師手寫簽名每處扣1分簽名潦草不能辨認(rèn)扣2分病歷眉欄填寫不完整每項(xiàng)扣0.2分醫(yī)囑單缺簽名或有非醫(yī)囑內(nèi)容每處扣1分其它知情同意書10分*有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)缺同意書乙級(jí)有創(chuàng)檢查（治療）、手術(shù)同意書有缺陷每項(xiàng)扣2分自費(fèi)項(xiàng)目缺患者（委托人）簽名的同意書扣2分輸血治療缺患者（委托人）簽名的同意書扣2分放棄搶救缺患者（委托人）簽名的同意書扣3分同意書內(nèi)容有缺陷每處扣1分24（四）建立合理的質(zhì)控流程合理的質(zhì)控流程要做到科學(xué)、合理、合法、公平的原則。25醫(yī)務(wù)處、病歷質(zhì)控辦公室制定實(shí)施病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施方案制定當(dāng)月檢查計(jì)劃運(yùn)行病歷出院病歷病歷書寫質(zhì)量病歷完成及時(shí)性醫(yī)療制度落實(shí)情況病歷首頁(yè)填寫情況病歷書寫質(zhì)量醫(yī)療制度落實(shí)情況醫(yī)療指標(biāo)完成情況病歷質(zhì)量管理辦