治療心悸驗案-PPT課件

1、李英杰老師醫(yī)案解讀衡水中醫(yī)院糖尿病科曹清慧李英杰老師治療心悸經驗陽虛心悸案陰虛心悸案肝郁化火心悸案痰熱內擾心悸案心脾兩虛心悸案陽虛心悸案康某男63歲2019年10月26日初診主訴：心慌氣短3年加重1個月?；颊哂?年前出現(xiàn)心悸氣短，2年前在深州市醫(yī)院安裝心臟起博器，1個月前心悸氣短加重，尤以晨起為甚，現(xiàn)服心律平、胺碘酮等藥物，癥狀不見好轉。夜尿多，納可，大便可，夜寐尚可。刻下癥：心悸氣短，夜尿多。舌質淡，苔薄黃，脈沉細弦伴結代。中醫(yī)診斷：心悸氣血兩虛；西醫(yī)診斷：1、病態(tài)竇房結綜合征；2、心律失常（置起搏器后）心為君火，腎為相火，正常情況下，二者協(xié)調共濟，以溫煦臟腑，運行氣血。心腎陽虛，心之鼓動乏

2、力，不能溫運氣血，心不得養(yǎng)，可出現(xiàn)心悸、氣短。脾氣虧虛，生血不足可致心血虧少，心氣乏力，亦可出現(xiàn)心悸氣短，舌淡音低。肺主氣，司呼吸，肺氣不足，可出現(xiàn)呼吸氣短，語音低怯，“腎者主蟄，封藏之本”，腎氣虧虛，封藏固攝無權，膀胱失約而現(xiàn)夜尿頻多?！案尾匮备窝蛔?，失于濡養(yǎng)，也表現(xiàn)各種虛弱之象?？v觀本案，是五臟氣血陰陽俱虛，但以陽氣不足為主。 治以補氣養(yǎng)血，溫陽固攝。方劑：桂枝甘草湯合生脈飲加味。處方：桂枝10g，仙靈脾15g，肉蓯蓉10g，太子參20g，麥冬10g，五味子10g，黃芪15g，丹參15g，生地10g，酸棗仁20g，夜交藤15g，茯苓15g，甘草10g，5劑，每日一劑。二診（2019年1

3、0月31日）：服上藥后，諸癥均減，已無明顯不適，近二日天氣忽涼，心悸又發(fā)，夜尿又增。舌暗紅，苔薄黃，脈結代細弱。10月26日方加黃連6g，山萸肉10g，益智仁10g，芡實15g，7劑，每日一劑。三診（2019年11月7日）：藥后體力明顯增加，心悸只發(fā)作1次，10分鐘自行緩解，夜尿明顯減少。舌暗紅，苔薄黃，脈沉細。10月31日方改黃連10g，7劑，每日一劑。按：五臟俱虛，然以心氣不足為甚，內經“心者，君主之官，主明則下安，主不明則十二官?！?，補五臟氣血，溫周身之陽氣，固先后天之根本是本案治療之方略。心經用藥最多，芪、麥、味、二參、桂、苓、草；脾經用藥：芪、苓、桂、草、芡實、益智仁；腎經用藥：仙靈

4、脾、肉蓯蓉、生地、夜交藤、五味子、益智仁、山萸肉、芡實；肺經用藥：參、芪、草、五味；肝經用藥：生地、棗仁、夜交藤、山萸肉。諸藥各用，共湊氣血雙補，溫陽固攝之目的。陰虛心悸案郭某男49歲2019年11月28日初診主訴：間斷心慌20余年，加重2個月?；颊哂?0多年前因勞累、飲酒后出現(xiàn)心慌，經治好轉，此后每于勞累、生氣或酗酒后出現(xiàn)，陣發(fā)性心動過速，平時心率90多次?？滔掳Y：心慌，汗多，有時胸痛，入睡困難，有時徹夜不眠。小便稍黃，大便偏干。形體肥胖，舌質暗苔薄黃脈弦細數(shù)。既往史：糖尿病史1年，間斷服藥，血糖控制不佳。 實驗室檢查：空腹血糖7.9mmol/L心電圖：竇性心動過速。中醫(yī)診斷：1.心悸氣陰兩

5、虛瘀血內阻2.消渴陰虛火旺；西醫(yī)診斷：1.心律失常竇性心動過速2.2型糖尿病患者長期過食甘美厚味，使脾的運化功能損傷，胃中積滯，蘊熱化燥，傷陰耗津；陰津虧耗，無以載氣，氣失去依附而氣散；精能化氣，陰精虧耗則氣無以生而致氣虛；陰津虧耗，化燥化熱，且燥為火熱之屬，最易傷氣，所謂“壯火食氣”，而致氣陰兩虛；內經曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經絡時疏，故不通”，故成血瘀。病位在心，為本虛標實之證。治以益氣養(yǎng)陰，降火寧心，佐以活血。方劑：生脈飲百合地黃湯合增液湯加味。處方：天冬15g，寸冬15g，生地15g，丹參15g，元參10g，蒼術10g，黃芪15g，黃連10g，天花粉20g，酸棗仁20g，夜交藤15

6、g，百合15g，炒梔子10g，五味子10g，元胡15g，郁金10g，太子參15g，7劑。其他治療：萬蘇平1mg,1/日，二甲雙胍0.25/次，3/日。二診（2019年11月28日）：心慌明顯好轉，出汗減輕。舌暗紅苔薄黃脈較前穩(wěn)且有力。11月28日方改黃連15g，炒梔子15g，10劑。按：張景岳云：“治消之法，最當辨虛實，若察其脈證果為實火致耗津液者，但去其火則津液自生，而消渴自止。若由真水不足，則悉屬陰虛，無論上、中、下急宜治腎為主，必使陰氣漸充，精血漸復，則病必自愈。若但知清火，則陰無以生，而日見消敗，益以困矣。”本例屬陰虛血熱、瘀血內阻兼氣虛案。李老治療糖尿病常用施今墨藥對：黃芪伍山藥，蒼

7、術配元參，一陰一陽，一脾一腎（黃芪補脾，山藥益腎；蒼術健脾，元參滋腎），可有降低血糖尿糖之功?，F(xiàn)代藥理研究證明，蒼術、黃芪、元參等藥具有降低血糖的作用。以黃芪、山藥、補氣健脾加強運化功能，治消渴要注意補氣和滋陰藥的比重，本例以滋陰為主。生脈散方中有人參補心益氣而生津（因太子參與人參功能相仿，力較緩平，故李老喜用太子參），麥冬養(yǎng)陰清肺，五味子斂肺止汗，三藥合用，一補一清一斂，共奏益氣斂汗，養(yǎng)陰生津之效。諸藥參調，具有養(yǎng)心血、益心氣、補心陽、安心神之效。 百合味甘，性微寒，入心、肺經。本品氣味稍緩，甘中有收，能清心肺之余熱，而斂氣養(yǎng)心、安神定魄；梔子味苦氣寒，輕飄象肺，色赤入心，善瀉心肺之邪熱，使

8、其由小便而出，又善解三焦之郁火而清熱除煩。本品炒后入藥，既能直血分，以清血分之熱，又能出于氣分，以清氣分之熱，可謂氣血兩清是也；元胡、行氣止痛，郁金既入氣分，又走血分，以行氣解郁，涼血散瘀為要。本例以陰虛為主，故治療以滋陰為主，輔以益氣，陰復津回，水升火降，五臟自安。 肝郁化火心悸案張某 女 42歲 2019年10月20日初診主訴：陣發(fā)性心悸6個月?；颊?個月前情緒激動后出現(xiàn)心悸，呈陣發(fā)性，發(fā)作時心率偏快，心悸不寧伴心前區(qū)不適，每次持續(xù)2小時左右，且多以夜間發(fā)作為主伴寐差，自服安定可好轉，多次查心電圖未見異常。刻下癥：心悸，呈陣發(fā)性，自發(fā)病來，納可二便調?；颊咂剿匦郧榧痹?，月經先期5-7天不等

9、 。舌淡苔薄黃，脈弦細。體格檢查：P 80次/分 Bp140/90mmHg 實驗室檢查：心電圖大致正常。中醫(yī)診斷：心悸 肝郁化火；西醫(yī)診斷：心律失常 陣發(fā)性心動過速紅爐點雪 驚悸怔忪健忘指出：“驚者，心卒動而不寧也；悸者，心跳動而怕驚也?！被颊咂剿匦郧榧痹?，情志不遂，郁怒傷肝，肝失調達，氣郁化火，上擾心神故心悸，寐欠安。弦為肝脈舌淡苔薄黃乃肝郁化火常見之征。治以疏肝泄熱，佐以安神。方劑：丹梔逍遙散加減。處方：柴胡10g，當歸10g，炒白芍10g，茯苓15g，梔子10g，酸棗仁20g，夜交藤15g，菊花10g，陳皮10g，焦三仙各10g，內金15g，太子參15g，夏枯頭10g，知母9g，甘草10

10、g，7劑。按：本案以心悸為主證，故屬“心悸”范疇。心悸為病，多責之虛，然李老緊抓急躁易怒，情志不舒這一標象，結合舌脈，果而辨為肝郁化火，上擾心神之證，予以疏肝瀉熱，佐以安神為大法而收功。方中夏枯頭、菊花、梔子、知母清肝瀉火，當歸、白芍養(yǎng)血柔肝，陳皮、柴胡暢疏肝膽之氣，酸棗仁、夜交藤養(yǎng)血安神，方證合拍故取效也捷。而二診中郁熱漸減，而氣陰兩虛之證顯露，且氣機郁滯，陽氣不暢，故加麥冬、五味子合生脈散意益氣養(yǎng)陰，收斂耗散之心氣，配枳實疏肝解郁而使陽氣達于四末而收功。三診中郁熱已除，故去清肝瀉火之品，仍以益氣養(yǎng)陰、寧心安神為大法?？v觀三診，謹守病機，絲絲相扣，真正體現(xiàn)李老辨證論治之功底。痰火內擾心悸案齊

11、某男31歲2019年11月24日初診主訴：間斷心慌3年，膽怯3月余。患者系救護車司機，生活無規(guī)律，3年前因酗酒、勞累后出現(xiàn)心慌，當時查心電圖示竇性心動過速，服“心律平”后好轉，此后每于酗酒、勞累或生氣后發(fā)作。平時心率90110次/分，最高可達140次/分，3個月前出現(xiàn)膽怯，聽到電話聲或有人在其背后說話皆可引起驚悸。 刻下癥：心慌膽怯，寐差，痰多。小便稍黃，大便正常。舌尖紅質稍暗苔薄黃脈弦細數(shù)。平素嗜煙酒及肥甘厚味，飲食不節(jié)。體格檢查：P120次/分 BP110/80mmHg形體肥胖。心率120次/分，律整，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。實驗室檢查：心電圖：竇性心動過速。甲狀腺功能正常。心臟彩超

12、未見異常。中醫(yī)診斷：心悸痰火內擾；西醫(yī)診斷：心律失常竇性心動過速。飲食不節(jié)損傷脾胃，積滯生痰而見痰多之證；吸煙、酗酒而致濕熱內蘊，“痰隨火升，火引痰行，上干心神，變生諸證。”痰飲停于心下，其人多驚悸不寐。蓋心，火也，痰飲，水也，火畏水刑，故驚悸至于不寐也。舌尖紅為心火，脈弦細數(shù)為熱盛傷陰之象。 治以清熱化痰，寧心安神。方劑：溫膽湯合生脈飲加減。處方：清半夏10g，陳皮10g，茯苓15g，黃連10g，酸棗仁20g，夜交藤15g，太子參10g，寸冬15g，五味子10g，生龍牡各20g，石菖蒲10g，遠志10g，柏子仁10g，大貝10g，甘草10g，7劑。二診（2019年11月24日）：上方連服14

13、劑，心慌膽怯明顯減輕，咯痰明顯減少，睡眠好轉。舌尖紅質暗苔薄黃脈弦細稍快。11月24日方改黃連15g,10劑。按：本案以心悸為主癥，體胖，舌尖紅質稍暗苔薄黃脈弦細數(shù)，斷為痰火內擾證，治之以溫膽湯。溫膽湯屬于化痰、清熱、和肝膽、除虛煩、定驚悸的方劑。元羅謙甫云：“方以二陳治一切痰飲，加竹茹以清熱，加生姜以止嘔，加枳實以破逆，相濟相須，雖不治膽而膽自和，蓋所謂膽之痰熱去故也。命名溫者，乃溫和之溫，非謂溫涼之溫也。不但方中無溫膽之品，且更有涼胃之藥也。”徐靈胎曰：“柏得天地堅剛之性以生，不與物變遷，經冬彌翠，故能寧心神，斂心氣，而不為邪風游火所侵克也。柏子仁寧心神，斂心氣，凡草木之仁，皆能補心氣，以

14、類相應也。”棗仁、柏子仁以補心氣，更用龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄，魂魄者心神之左輔右弼也，且二藥與五味子同用，大能收斂心氣之耗散，并三焦之氣化亦可因之團聚。大貝開泄宣肺，止咳化痰，清火散結。石菖蒲引藥入心，半夏生于夏半，乃陰陽交換之時，實為由陽入陰之候，故能通陰陽和表里，使心中之陽漸漸潛藏于陰，而入睡鄉(xiāng)也。心脾兩虛心悸案姚某 女 28歲 2009年 2月 4日初診主訴：產后28天，心慌20天?；颊哂?8天前剖腹產，嬰兒患先天性疾病，經轉往哈勵遜國際和平醫(yī)院治療無效后于1天前病故。20天前出現(xiàn)心慌、氣短、乏力，無胸悶胸痛，伴盜汗，聲低，面黃。睡眠可，大便正常。刻下癥：心慌氣短，盜汗乏力。舌質

15、淡，苔白，脈寸、關沉細。理化檢查：心電圖 ：大致正常。中醫(yī)診斷：心悸心脾兩虛；西醫(yī)診斷：心臟神經官能癥。 患者產后損傷氣血，復因憂思過度，氣陰暗耗，心脾兩虛。心藏神而主血，心血不足，心失所養(yǎng)，而發(fā)為心慌；汗為心之液，心氣陰兩虛，氣不攝津，故見汗出；氣短、乏力為心脾氣陰兩虛之證；心血不能榮于面，則面色無華，即靈樞決氣篇所云：“血脫者色白，夭然不澤?！鄙嗟Π酌}沉細均為氣陰兩虛之象。 治以益氣養(yǎng)血、寧心安神之劑。方劑：歸脾湯合生脈飲加減。處方：太子參15g，寸冬10g，五味子10g，茯神15g，炒白術10g，黃芪15g，遠志10g，柏子仁10g，生地10g，山藥20g，陳皮6g，木香10g，元肉1

16、0g，生姜10g，大棗10g，甘草10g，當歸10g，7劑。二診（2009年 2月2日）：心慌明顯好轉，出汗好轉，精神好轉。2月4日方加地骨皮10g，7劑。按：本案因產后氣血不足而發(fā)病，以心悸為主癥，舌質淡苔白脈寸、關沉細，斷為心脾兩虛證。方中人參、黃芪能大補元氣，麥冬能滋養(yǎng)心陰，人參與麥冬相伍，善能滋補心陰，大有補氣生陰之效。麥冬又能除煩止渴，退虛熱，安心神，本草匯言曰：“麥門冬清心潤肺之藥也，主心氣不足，驚悸怔忡，健忘恍惚，精神失守?！蔽逦蹲悠と飧仕?，核中辛苦而帶有咸味，以其五味俱備而得名。以酸味為最，苦次之，咸更次之。五味子能補五臟之氣，且有酸收之性，與人參相伍，則收斂元氣，與麥冬相伍，則收斂陰津，三者合用，一補一潤一斂，可使氣陰速復。白術、山藥健脾益氣；當歸甘辛溫養(yǎng)肝而生心血；生地能滋陰養(yǎng)血，既補腎陰，