消化道出血PPT醫(yī)學(xué)課件

1、消化道出血Gastrointestinal bleeding1一、概 述根據(jù)國外的大宗病例統(tǒng)計資料，上消化道出血的發(fā)病率約為每年40150人次10萬人，而因急性下消化道出血住院者為每年2027人次/10萬人，越是老年人發(fā)病率越高，如 8089歲年齡組發(fā)病率約為2029歲年齡組的200倍。 2一、概 述消化道出血的分類是解決臨床實際問題為原則的.當判斷出血部位時，臨床上以Treitz韌帶為界分上消化道出血和下消化道出血。當了解出血性質(zhì)時，則把出血按急慢性分類。為了便于在臨床工作中診斷和治療消化道出血，將消化道出血分成三類，即急性消化道出血，慢性消化道出血和小兒消化道出血。 3急性上消化道出血Ac

2、ute upper gastrointestinal bleeding中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會4概 念急性上消化道出血系指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、膽道和胰管等病變引起的出血。根據(jù)出血的病因分為非靜脈曲張性出血和靜脈曲張性出血兩類。5三、病因與發(fā)病機制胃十二指腸潰瘍門脈高壓癥應(yīng)激性潰瘍或出血性胃炎胃癌膽道出血其他少見原因：賁門黏膜撕裂綜合征、食管腫瘤、食管潰瘍、胰腺疾病及全身疾病如血液病、血管性疾病、尿毒癥引起的消化道出血。6良性胃潰瘍7中度食管靜脈曲張（紅色征）8胃體潰瘍型癌(Borrmann Type II)9食管炎10Mallory-Weiss tear11臨床表現(xiàn)典

3、型的臨床表現(xiàn)為嘔血、黑便或血便，常伴失血性周圍循環(huán)衰竭。12嘔血上消化道出血的特征性癥狀上消化道出血不一定都有嘔血，通常幽門以上大量出血表現(xiàn)為嘔血。嘔吐物多為棕褐色呈咖啡渣樣；但如出血量大、出血速度快、在胃內(nèi)停留時間短，嘔吐物可呈鮮紅或有血凝塊。13嘔血與咯血鑒別(distinguish) 鑒別項目 嘔血hematemesis 咯血hemoptysis 病 史 消化性潰瘍、肝硬化 肺結(jié)核，支氣 管擴張 急性胃粘膜病變、胃癌 肺癌，風心病二尖瓣狹窄 出血前癥狀 上腹不適、惡心、嘔吐 喉癢、胸悶、咳嗽 出血方式 嘔出，可為噴射性 咯出 血的顏色 棕黑色或暗紅色有時鮮紅色 鮮紅色 血的混合物 食物殘

4、渣，胃液 泡沫、痰PH反應(yīng) 酸性 堿性 柏油樣便 有，嘔吐停止后仍持續(xù)數(shù)天 無（咽下時有）出血后痰的性狀 無痰 痰中帶血 14黑便或便血上、下消化道出血均可表現(xiàn)為黑便。黑便色澤受血液在腸道內(nèi)停留時間長短的影響。通常黑便或柏油樣便是血紅蛋白的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致；出血量大、速度快、腸蠕動亢進時糞便可呈暗紅色甚至鮮紅色，類似下消化道出血。15失血性周圍循環(huán)衰竭出血量大、出血速度快時，可出現(xiàn)不同程度的頭暈、乏力、心悸、出汗、口渴、黑蒙、暈厥、尿少以及意識改變。少數(shù)患者就診時僅有低血容量性周圍循環(huán)衰竭癥狀，而無顯性嘔血或黑便，需注意避免漏診。16其他臨床表現(xiàn)17貧血和血常規(guī)變化急性大量出血

5、后均有失血性貧血，但在出血早期，血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容可無明顯變化。上消化道大量出血25 小時，白細胞計數(shù)升高達(1020)10 /，止血后23 天可恢復(fù)正常。但肝硬化患者如同時有脾功能亢進，則白細胞計數(shù)可不增高。18發(fā)熱上消化道大量出血后，多數(shù)患者在24小時內(nèi)出現(xiàn)低熱，持續(xù)數(shù)日至一星期。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導(dǎo)致體溫調(diào)節(jié)中樞的功能障礙。19氮質(zhì)血癥上消化道大量出血后，由于大量血液分解產(chǎn)物被腸道吸收，引起血尿素氮濃度增高，稱為腸源性氮質(zhì)血癥。常于出血后數(shù)小時血尿素氮開始上升，2448 小時可達高峰，34 天后降至正常。若活動性出血

6、已停止，且血容量已基本糾正而尿量仍少，則應(yīng)考慮由于休克時間過長或原有腎臟病變基礎(chǔ)而發(fā)生腎功能衰竭。20初步診斷患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈、面色蒼白、心率增快、血壓降低等周圍循環(huán)衰竭征象，急性上消化道出血的初步診斷可基本成立。需要注意的是，應(yīng)當除外某些口、鼻、咽部或呼吸道病變出血被吞入食管引起的嘔血，以及服用某些藥物（如鐵劑、鉍劑等）和食物（如動物血）引起的糞便發(fā)黑。對可疑患者可作胃液、嘔吐物或糞便隱血試驗。21緊急處理221.嚴密監(jiān)測出血征象記錄嘔血、黑便和便血的頻度、顏色、性質(zhì)、次數(shù)和量。定期復(fù)查血細胞比容、血紅蛋白、紅細胞計數(shù)、血尿素氮等。觀察意識狀態(tài)、血壓、脈搏、肢體溫度、皮膚和甲床色

7、澤、周圍靜脈充盈情況、尿量等，意識障礙和排尿困難者需留置尿管。危重大出血者必要時進行中心靜脈壓、血清乳酸測定，老年患者常需心電、血氧飽和度和呼吸監(jiān)護。232.備血、建立靜脈通道危重大出血和老年患者應(yīng)建立中心靜脈通道，便于快速補液輸血。243.快速補液、輸血糾正休克通常主張先輸液，存在以下情況考慮輸血：收縮壓低于90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓下降超過30mmHg；血紅蛋白低于70g/L，紅細胞壓積低于25%；心率增快，超過120次min。病情危重、緊急時，輸液、輸血同時進行。不宜單獨輸血而不輸液。對肝硬化或急性胃黏膜損害的患者，盡可能采用新鮮血。25對高齡、伴心肺腎疾病患者，應(yīng)防止輸液量過多，以免

8、引起急性肺水腫。對于急性大量出血者，應(yīng)盡可能施行中心靜脈壓監(jiān)測，以指導(dǎo)液體的輸入量。血容量充足的指征：收縮壓90120mmHg ；脈搏40mL/h、血Na0.5ml/min，可顯示向小腸腔內(nèi)的出血；可鑒別無活動性出血的血管發(fā)育異?；騽用}瘤可進行介入性治療，但有一定并發(fā)癥的風險腹部計算機斷層攝影術(shù)腹部二維成像可鑒別較大的新生物或非特異性的炎性改變，但不能判斷出血灶51治療明確定位及病因作出相應(yīng)的治療52大便隱血試驗(FOB)指南 NHS（英國國家醫(yī)療服務(wù)體系）編寫 53糞便隱血試驗常用的方法為愈創(chuàng)木法，檢測糞便中的血紅蛋白及其產(chǎn)物；試驗很靈敏，每日出血量5毫升時即可出現(xiàn)陽性反應(yīng)；應(yīng)強調(diào)反復(fù)多次進

9、行糞便隱血試驗的檢查，因多次測定可使結(jié)果更為可靠，而且糞便隱血持續(xù)陽性與偶而一二次陽性的意義是完全不同的。 54FOB的程序涂抹少量大便標本于玻片上；將試劑置于玻片上的標本中，標本變色則表明大便潛血陽性。由于胃腸道是間歇性出血，為了防止漏診，在一段時間內(nèi)(幾天中)需常規(guī)做FOB 23次。55注意事項： 病人取第一次標本前的4 d內(nèi)及整個檢測期間應(yīng)注意的問題56(1)避免進食紅色的肉和血制品(如黑色布丁、肝、腎)及黑色的魚肉(如鯊魚、金槍魚、沙丁魚等)；(2)避免進食西紅柿、花菜、甜瓜、香蕉，黃豆等；(3)避免飲酒和藥物服用，如阿司匹林或其它非激素類抗炎藥物、維生素c、含鐵劑等； (4)避免過于

10、粗糙的食物刺激潰瘍部出血；57 (5)如果病人在腹瀉期和月經(jīng)期，或最近有鼻、咽喉出血者應(yīng)暫停試驗；(6)FOB試驗準確與否與過氧化酶有很大的關(guān)系，由于食物中的過氧化酶可致FOB假陽性，因此，應(yīng)指導(dǎo)患者在檢查前4 d及檢查中要吃低過氧化酶的食物，還應(yīng)避免吃刺激消化道出血的藥物； (7)病人對如何留取標本有疑問時，應(yīng)及時咨詢醫(yī)生或護士。 58留存標本(1)留取的標本應(yīng)立即進行檢查。標本留取后，待檢時間越長，假陰性率越高。如標本暫時不能檢測，最好放置于冰箱中保存，且不能超過12 h。(2)肛查時不宜留取大便做標本，因為肛查時受傷部位的血液滲入大便標本可能導(dǎo)致FOB假陽性。59不明原因消化道出血的診治

11、60消化道出血是一種常見的癥狀, 大部分消化道出血經(jīng)胃鏡或腸鏡檢查均能明確病因, 但仍有近5% 的患者無法明確, 稱之為不明原因消化道出血( obscure gastrointestinal blooding, OGIB) , 即經(jīng)胃鏡和結(jié)腸鏡等常規(guī)檢查未能發(fā)現(xiàn)出血部位的間歇性或持續(xù)性消化道出血。61其病變部位主要位于小腸, 最常見的病因為血管畸形, 其他則可見于平滑肌瘤、淋巴瘤、Meckel 憩室和小腸Crohn 病等。62OGIB 在臨床上分為兩種類型: （1）隱性出血, 表現(xiàn)為反復(fù)的大便隱血試驗陽性和( 或) 缺鐵性貧血。（2）顯性出血, 表現(xiàn)為黑便或便血。63檢查方法內(nèi)鏡檢查641.重

12、復(fù)胃鏡、結(jié)腸鏡檢查35% 75%的消化道出血患者可于首次胃鏡和( 或) 腸鏡檢查明確病因；研究表明，盡管OGIB 患者行膠囊內(nèi)鏡檢查前已行胃鏡、結(jié)腸鏡、消化道鋇餐等多項檢查， 但非小腸部位病變的漏診率仍有8%；故多數(shù)專家推薦行小腸檢查前有必要重復(fù)胃鏡或結(jié)腸鏡檢查，以減少首次檢查的漏診率。652.探頭式小腸鏡檢查探頭式小腸鏡于1977 年發(fā)明, 被用于OGIB 需行全小腸檢查的患者。其長度不一，最長可達400 cm, 一般鏡長約270 cm，鏡身纖細柔軟，由腸蠕動將其推進小腸，檢查耗時約6 8 h，到達回腸末端成功率約80%，通過撤鏡方式觀察腸腔和黏膜情況；因無角度控制裝置, 須依靠壓腹調(diào)整視野

13、方向，僅有40%70%的腸黏膜可能得到充分觀察，陽性檢出率為40% 50%，無活檢和治療作用； 常見的并發(fā)癥有鼻出血、腸穿孔等。663.雙氣囊推進式小腸鏡檢查與傳統(tǒng)推進式小腸鏡相比, 其鏡身先端部和外套管各多了一個用于固定腸腔的氣囊, 以避免內(nèi)鏡的結(jié)襻。操作者通過對氣囊交替充氣、放氣, 滑行外套管和鉤拉等操作, 使鏡身緩慢、均勻推進到深部小腸?？山?jīng)口或經(jīng)肛門進入, 或兩種方法結(jié)合使用, 從而實現(xiàn)全小腸的檢查。67國外研究表明,雙氣囊推進式小腸鏡對整個小腸的完整檢查率高達86. 0%,小腸出血的診斷率為76. 0%, 并發(fā)癥發(fā)生率為1. 1%。提示該方法的診斷率可與膠囊內(nèi)鏡相媲美 。具有安全性較

14、高、可控制鏡頭移動、有效選擇觀察病灶的視角、提供高質(zhì)量圖片、進行活檢甚至治療等特點，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。其主要缺點是依從性不如膠囊內(nèi)鏡, 必要時需行二次操作, 費時費力。684.膠囊內(nèi)鏡檢查膠囊內(nèi)鏡是密閉的由具有生物適合性和抗消化液材料組成的塑料膠囊，大小為27 mm *11 mm, 每秒可捕捉2 幀圖像，電池可持續(xù)工作6 8 h，整個過程可獲取約50 000幀圖像資料。其圖像特點包括: 140視野、1：8 的放大率、1 30 mm 的視野深度、最小分辨率距離為0. 1 mm。自膠囊內(nèi)鏡應(yīng)用于臨床以來, 多項研究提示其對小腸疾病的診斷具有顯著優(yōu)勢, 2005 年的國際膠囊內(nèi)鏡會議上達成共識,

15、 推薦將其作為檢查小腸黏膜病變的首選方式；69膠囊內(nèi)鏡的陽性檢出率高于單一進鏡的雙氣囊推進式小腸， 而且此檢查為非侵入性, 檢查過程中活動不受限制，安全性高，更容易被患者所接受；但此檢查尚存在單項費用高，不能隨意控制、不能取活檢和無治療作用等缺點，其并發(fā)癥主要為膠囊潴留和運行異常；膠囊內(nèi)鏡是消化道內(nèi)鏡技術(shù)的一場革命，隨著其設(shè)備的不斷改進和創(chuàng)新，將有望成為OGIB 患者常規(guī)選擇的檢查方法之一。 陳翔, 冉志華等. 膠囊內(nèi)鏡與雙氣囊小腸鏡對小腸疾病診斷的薈萃分析 J . 中華消化內(nèi)鏡雜志, 2007, 24( 4) : 269272.70傳統(tǒng)推進式小腸鏡檢查術(shù)中小腸鏡檢查71非內(nèi)鏡檢查72小腸鋇餐

16、、鋇灌曾是常用的小腸檢查方法, 對于腸道黏膜有明顯改變者意義較大, 但對OGIB 診斷率低,小腸鋇餐的診斷率5.6%, 而小腸鋇灌的診斷率也只有10% 21%, 且此兩種檢查顯示的均為間接征象, 定位粗略, 無定性作用, 目前臨床應(yīng)用甚少。73CT 或MRI 小腸造影技術(shù)不僅可使腸腔顯現(xiàn), 還能對腸壁結(jié)構(gòu)的改變進行觀察和判別, 但同樣僅對腸黏膜結(jié)構(gòu)有明顯改變的病灶具有診斷意義。74核素掃描和血管造影核素掃描主要是采用99 Tcm 標記紅細胞的方法實現(xiàn)對消化道出血的診斷, 對不明原因的顯性、急性出血具有一定的診斷價值, 理論上當出血速度達到0. 1 0. 4 mL/ min 時可有陽性結(jié)果。但其定位不準確, 假陽性率較高, 目前應(yīng)用此項檢查作為OGIB 的診斷手段已日