白血病病人.護(hù)理

1、白血病病人.護(hù)理了解白血病的病因及發(fā)病機(jī)制。了解急性白血病常用實(shí)驗(yàn)室檢查的臨床意義。熟悉白血病的分類。熟悉急性白血病的臨床表現(xiàn)。熟悉急性白血病主要化療方案及化療藥物。掌握急性白血病的護(hù)理措施及健康指導(dǎo)，并能結(jié)合具體的病人制定出護(hù)理計(jì)劃。教 學(xué) 目 標(biāo)概 述白血病是一類造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病。其克隆中白血病細(xì)胞增殖失控、分化障礙、凋亡受阻，而停滯在細(xì)胞發(fā)育的不同階段。在骨髓和其他造血組織中白血病細(xì)胞大量增生累積，并浸潤其他器官和組織，而正常造血功能受抑制。概念： 發(fā)病情況急性慢性(5.5:1)男性發(fā)病率高于女性（1.81：1） 白血病在惡性腫瘤中的死亡率：男為第6位，女為第8位,兒童和35歲

2、以下成人為第1位。 發(fā)病率(我國) ：2.76/10萬發(fā)病情況：概 述根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程，可分為急性和慢性 慢性粒細(xì)胞白血病 慢性淋巴細(xì)胞白血病 毛細(xì)胞白血病 幼淋巴細(xì)胞白血病慢性白血病分類急性白血病 急性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病概 述急性白血病急性淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病M0M1M2M3M4M5M6M7L1L2L3FAB分類：概 述概 述 病毒因素：C型RNA逆轉(zhuǎn)錄病毒 、人類T淋巴細(xì)胞病毒-I（HTLV-1） 遺傳因素電離輻射化學(xué)因素：苯、氯霉素、保泰松、烷化劑等病因發(fā)病機(jī)制急性白血病臨 床 表 現(xiàn)感染浸潤出血貧血臨表床現(xiàn)與正常造血衰竭有關(guān)的表現(xiàn) 與白血

3、病浸潤有關(guān)的表現(xiàn)貧 血 常為首發(fā)癥狀，半數(shù)病人就診時(shí)已有重度貧血。 特點(diǎn)：呈進(jìn)行性加重臨 床 表 現(xiàn)骨髓中白血病細(xì)胞極度增生，正常紅細(xì)胞生成減少無效紅細(xì)胞生成、溶血、出血某些阻礙DNA代謝的抗白血病藥物的應(yīng)用 （eg:阿糖胞苷、甲氨蝶呤）臨 床 表 現(xiàn)貧血的原因：表現(xiàn)：為持續(xù)低至中度發(fā)熱，可有高熱。常規(guī)抗生素治療無效，但化療藥物可使病人體溫下降。 原因：與白血病細(xì)胞的高代謝狀態(tài)及其內(nèi)源性致熱源類物質(zhì)的產(chǎn)生等有關(guān)。腫瘤性發(fā)熱臨 床 表 現(xiàn)發(fā)熱感染臨 床 表 現(xiàn)血小板減少（最主要）血小板功能異常凝血因子減少白血病細(xì)胞的浸潤和細(xì)菌毒素對血管的損傷出血臨 床 表 現(xiàn)原因：臨 床 表 現(xiàn) 出血可發(fā)生在全

4、身，以皮膚出血、鼻出血、牙齦出血、女性病人月經(jīng)過多或持續(xù)陰道出血較為常見。眼底出血可致視力障礙，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生顱內(nèi)出血而導(dǎo)致死亡。出血表現(xiàn)：肝脾淋巴結(jié) 骨骼關(guān)節(jié)口腔皮膚中樞 神經(jīng) 睪丸 其他 浸潤臨 床 表 現(xiàn)臨 床 表 現(xiàn) 肝、脾腫大：輕中度，但非普遍存在；主要與白血病細(xì)胞的浸潤及新陳代謝增高有關(guān)。 淋巴結(jié)腫大：約50病人在就診時(shí)伴有淋巴結(jié)腫大。 多見于急淋 肝脾淋巴結(jié)浸潤骨骼、關(guān)節(jié)浸潤骨骼、關(guān)節(jié)疼痛：是白血病常見的癥狀胸骨下段局部壓痛：對白血病診斷有一定價(jià)值臨 床 表 現(xiàn)口腔、皮膚浸潤 可有牙齦增生、腫脹皮膚出現(xiàn)藍(lán)灰色斑丘疹（局部皮膚隆起、變硬、呈紫藍(lán)色結(jié)節(jié)狀）、皮下結(jié)節(jié)、多形紅斑、結(jié)節(jié)性紅斑

5、等臨 床 表 現(xiàn)睪丸浸潤表現(xiàn)：睪丸出現(xiàn)無痛性腫大，多為一側(cè)性，另一側(cè)雖無腫大，但在活檢時(shí)也發(fā)現(xiàn)有白血病細(xì)胞浸潤。多見于急淋化療緩解后的幼兒和青年是僅次于CNSL髓外復(fù)發(fā)的根源。 臨 床 表 現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）臨 床 表 現(xiàn)是白血病髓外復(fù)發(fā)的主要根源CNSL可發(fā)生在疾病的各個(gè)時(shí)期，但常發(fā)生在緩解期，以急淋最常見，兒童病人尤甚，其次為急非淋M4、M5和M2。是臨 床 表 現(xiàn)原因：化學(xué)藥物難以通過血腦屏障，隱藏在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白血病細(xì)胞不能被有效殺滅表現(xiàn)：輕者表現(xiàn)為頭痛、頭暈，重者可有嘔吐、視乳頭水腫、視力模糊、面癱、頸項(xiàng)強(qiáng)直、抽搐、昏迷等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。–NSL）輔助檢查血象骨

6、髓象細(xì)胞化學(xué)檢查免疫學(xué)檢查染色體和基因檢查 其他輔助檢查1.白細(xì)胞：大多數(shù)患者增高，晚期更顯著，也可正?；驕p低。原始和（或）幼稚細(xì)胞30%90% 2.正細(xì)胞貧血 3.不同程度的血小板減少（一）血象 輔助檢查（二）骨髓象1.是診斷白血病的重要依據(jù)2.有核細(xì)胞顯著增生，以原始細(xì)胞為主3.白血病裂孔現(xiàn)象 4.正常幼紅細(xì)胞和巨核細(xì)胞減少5.急非淋細(xì)胞化學(xué)染色可見Auer小體治療原則及主要措施中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治化學(xué)藥物治療對癥支持治療高白細(xì)胞血癥的緊急處 理 防治感 染 改善貧 血 防治出 血 防治尿酸性腎 病 糾正水電酸堿平衡失 調(diào) 支持對癥治療 高白細(xì)胞血癥的緊急處理血細(xì)胞分離機(jī)單采清除過高的

7、白細(xì)胞化療藥物和水化預(yù)防高尿酸血癥、酸中毒、電解質(zhì)平衡紊亂和凝血異常等并發(fā)癥高白細(xì)胞血癥:處理：WBC100109/L防治感染保證病人爭取有效化療或進(jìn)行骨髓移植、降低死亡率的關(guān)鍵之一有效抗生素使用改善貧血吸氧輸濃縮紅細(xì)胞，維持Hb80g/L白細(xì)胞淤積時(shí)不宜立即輸紅細(xì)胞防治出血血小板低者可輸濃縮血小板懸液，保持血小板20109/L并發(fā)DIC時(shí)，則應(yīng)做出相應(yīng)處理。 防治尿酸性腎病由于白血病細(xì)胞的大量破壞，尤其是化療期間，可使血清及尿液中尿酸水平的明顯升高，尿酸結(jié)晶的析出可積聚于腎小管，導(dǎo)致病人出現(xiàn)少尿甚至急性腎功能衰竭。應(yīng)囑病人多飲水或通過靜脈補(bǔ)液等，保證足夠尿量，并應(yīng)堿化尿液和同時(shí)口服別嘌醇。

8、原因：處理：糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)化療前及化療期間均應(yīng)定期監(jiān)測水、電解質(zhì)和酸堿平衡，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常并加以糾正，以保證機(jī)體內(nèi)環(huán)境的相對穩(wěn)定和藥物療效的正常發(fā)揮?；?療化療的階段性劃 分 白血病常用化療藥 物 白血病常用聯(lián)合化療方 案 化療的階段性劃分誘導(dǎo)緩解：是急性白血病治療的起始階段。主要是通過聯(lián)合化療，迅速、大量地殺滅白血病細(xì)胞，恢復(fù)機(jī)體正常造血，使病人盡可能在較短的時(shí)間內(nèi)獲得完全緩解（complete remission，CR）。CR標(biāo)準(zhǔn)：病人的癥狀和體征消失；外周血象的白細(xì)胞分類中無幼稚細(xì)胞；骨髓象中相關(guān)系列的原始細(xì)胞與幼稚細(xì)胞之和5%。病人能否獲得CR，是急性白血病治療成敗的關(guān)鍵。

9、 化療的階段性劃分緩解后治療：是CR后病人治療的延續(xù)階段。由于急性白血病病人達(dá)到完全緩解后，體內(nèi)尚有108109左右的白血病細(xì)胞，且在髓外某些部位仍可有白血病細(xì)胞的浸潤，是疾病復(fù)發(fā)的根源。白血病常用化療藥物 種類 藥名縮寫藥理作用主要不良反應(yīng) 抗葉酸代謝甲氨蝶呤MTX干擾DNA合成口腔、胃腸道潰瘍，肝損害，骨髓抑制抗嘌呤代謝巰嘌呤6-MP阻礙DNA合成骨髓抑制，胃腸反應(yīng)，肝損害氟達(dá)拉濱FLU同上神經(jīng)毒性、骨骼抑制、自身免疫現(xiàn)象 抗嘧啶代謝阿糖胞苷Ara-C 同上消化道反應(yīng)，肝功能異常，骨髓抑制， 烷化劑環(huán)磷酰胺CTX破壞DNA骨髓抑制，惡心嘔吐，脫發(fā)，出血性膀胱炎生物堿類 長春新堿VCR抑制有

10、絲分裂末梢神經(jīng)炎，腹痛，脫發(fā)高三尖杉酯堿HHT同上骨髓抑制，心臟損害，消化道反應(yīng)干擾DNA、RNA合成骨髓抑制，脫發(fā)，消化道反應(yīng)VP-16依托泊苷 種類 藥名縮寫藥理作用主要不良反應(yīng)抗生素柔紅霉素DNR 抑制DNA、RNA合成骨髓抑制，心臟損害，消化道反應(yīng)去甲氧柔紅霉素IDA同上同上同上胃腸道、心臟毒性、腎損害ADM 表阿霉素米托蒽醌NVT同上胃腸道、心臟毒性、腎損害酶類左旋門冬酰胺酶L-ASP影響瘤細(xì)胞蛋白質(zhì)合成肝損害，過敏反應(yīng)，高尿酸血癥，高血糖，胰腺炎，氮質(zhì)血癥激素類潑尼松 P破壞淋巴細(xì)胞類庫欣綜合征，高血壓，糖尿病抗嘧啶、嘌呤代謝羥基脲 HU阻礙DNA合成消化道反應(yīng)，骨髓抑制腫瘤細(xì)胞誘

11、導(dǎo)分化劑維甲酸(全反式)ATRA使白血病細(xì)胞分化為具有正常表型功能的血細(xì)胞皮膚黏膜干燥，口角破裂，消化道反應(yīng)，頭暈，關(guān)節(jié)痛，肝損害白血病常用化療藥物白血病常用聯(lián)合化療方案 AML誘導(dǎo)緩解 DA（標(biāo)準(zhǔn)方案）：DNR+Ara-C DAE：DNR+Ara-C+VP-16 AML緩解后治療 HD Ara-C；可單獨(dú)用或與DNR、 IDR等聯(lián)合使用 ALL誘導(dǎo)緩解 DVLP方案：DNR+VCR+L-ASP+PALL緩解后治療 Ara-C 或 HDAra-cM3誘導(dǎo)緩解 ATRA 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的防治 常選用的化療藥物為氨甲喋呤、阿糖胞苷等，同時(shí)用一定量激素以減輕藥物刺激引起的蛛網(wǎng)膜炎。適應(yīng)證：對診斷

12、為中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病的病人，需進(jìn)行藥物鞘內(nèi)注射治療或腦脊髓放療。急淋病人，若診斷時(shí)腦脊液正常，也需預(yù)防性鞘內(nèi)注射。 方法：組織完整性受損：出血 與血小板減少、白血病細(xì)胞浸 潤等有關(guān)。有感染的危險(xiǎn)：與正常粒細(xì)胞減少、化療有關(guān)。潛在并發(fā)癥：化療藥物的副作用。預(yù)感性悲哀：與急性白血病治療效果差、死亡率高有關(guān)。護(hù) 理 診 斷/問 題護(hù)理措施 一般護(hù)理環(huán)境：休息活動：生活護(hù)理：預(yù)防感染：護(hù)理措施 病情觀察 生命體征、白細(xì)胞計(jì)數(shù) 感染征象、出血征象靜脈炎及組織壞死的預(yù)防與護(hù)理 骨髓抑制的預(yù)防與護(hù)理 胃腸道反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理 口腔潰瘍的預(yù)防與護(hù)理心臟毒性的預(yù)防與護(hù)理護(hù)理措施-對癥護(hù)理（1）肝功能損害的預(yù)防與護(hù)

13、理 尿酸性腎病的預(yù)防與護(hù)理 鞘內(nèi)注射化療藥物后的護(hù)理 脫發(fā)的護(hù)理其他不良反應(yīng)的預(yù)防與護(hù)理護(hù)理措施-對癥護(hù)理（2）觀察藥物療效及副反應(yīng)避免藥液外滲，特別是化療藥和刺激性強(qiáng)的抗生素。觀察藥物的毒副作用，及時(shí)予以對癥處理護(hù)理措施-用藥護(hù)理未確診的病人主要表現(xiàn)為懷疑而引起的焦慮；一旦確診白血病，病人會產(chǎn)生強(qiáng)烈的恐懼、憂傷、悲觀失望等負(fù)性情緒，甚至輕身。隨著治療的進(jìn)展，病情好轉(zhuǎn)，疾病得到緩解，病人的恐懼會逐漸消失，能坦然面對疾病。當(dāng)病人復(fù)發(fā)時(shí)，恐懼會再度出現(xiàn)，常易激惹，感到孤獨(dú)與絕望。護(hù)士應(yīng)了解病人不同時(shí)期的心理反應(yīng)，進(jìn)行針對性的護(hù)理。護(hù)理措施-心理護(hù)理護(hù)理措施-健康指導(dǎo)疾病預(yù)防指導(dǎo)飲食指導(dǎo)活動指導(dǎo)用藥指導(dǎo)預(yù)防感染和出血指導(dǎo)思 考 題病人，男，24歲，因反復(fù)發(fā)熱一月余入院。曾用青霉素治療，體溫下降后又回升，最高達(dá)40。查體：體溫39，脈搏100次/min，呼吸24次/min，血壓125/78mmHg，精神萎靡，貧血貌，未見皮下出血點(diǎn)，全