社區(qū)全科帶教技能與經(jīng)驗課件

1、社區(qū)全科帶教技能與經(jīng)驗 福州市臺江區(qū)義洲街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心張娟惠2016年11月 概述一全科醫(yī)學(xué)的知識范疇與學(xué)科特點二全科醫(yī)生臨床技能培養(yǎng)三社區(qū)全科醫(yī)師帶教經(jīng)驗分享 定義：全科醫(yī)學(xué)是一個面向個人、社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)以及人文社會學(xué)科相關(guān)內(nèi)容于一體的綜合性臨床二級專業(yè)學(xué)科；其范圍涵蓋了各種年齡、性別、各個器官系統(tǒng)以及各類健康問題、疾病。其主旨是強(qiáng)調(diào)以人為中心、以家庭為單位、以整體健康的維護(hù)與促進(jìn)為方向的長期負(fù)責(zé)式照顧，并將個體與群體健康照顧、防和治有機(jī)地融為一體。 全科醫(yī)學(xué)定義 概述一全科醫(yī)學(xué)的知識范疇與學(xué)科特點二全科醫(yī)生臨床技能培養(yǎng)三社區(qū)全科醫(yī)師帶教經(jīng)驗分享全科醫(yī)學(xué)的

2、知識范疇1、以疾病為中心的學(xué)科知識：主要包括基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科和臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科兩部分的知識。2、以病人為中心的學(xué)科知識 ：這些學(xué)科內(nèi)容不是按學(xué)科體系來學(xué)習(xí)完整的學(xué)科理論，而是打破學(xué)科界限，使全科醫(yī)生有能力將所學(xué)的知識進(jìn)行橫向整合，并用這些知識和技能服務(wù)與患病的人，形成關(guān)于疾病-病人-社會的完整印象。全科醫(yī)學(xué)的知識范疇3、以人群為對象的學(xué)科知識：全科醫(yī)學(xué)所涉及的服務(wù)對象不僅是病人個體，還涉及病人所在社區(qū)的人群。因而，在全科醫(yī)學(xué)的知識體系中就包括了與社區(qū)人群健康評估、干預(yù)與管理的相關(guān)知識和技術(shù)，以幫助全科醫(yī)生研究和解決社區(qū)人群的健康問題。4、以家庭為單位的學(xué)科知識：家庭與人的健康有著非常密切的聯(lián)系，全科醫(yī)

3、學(xué)在其長期實踐中不斷利用其它學(xué)科的知識豐富自己理解病人、服務(wù)于家庭所需要的知識和技術(shù)。全科醫(yī)學(xué)的知識范疇5、全科醫(yī)學(xué)在其發(fā)展中凝練形成的專業(yè)知識：主要包括全科醫(yī)學(xué)的理論與方法以及在社區(qū)常見健康問題發(fā)現(xiàn)及處理是將全科醫(yī)學(xué)基本理論貫穿于服務(wù)實踐中所形成的服務(wù)方式、服務(wù)技能和技巧等。全科醫(yī)生6種核心能力與對應(yīng)體現(xiàn)的11種全科醫(yī)學(xué)特點全科醫(yī)生核心能力全科醫(yī)學(xué)基本特征基層保健管理能力首診服務(wù)協(xié)調(diào)性服務(wù)與病人維護(hù)以病人為中心的照顧能力連續(xù)性服務(wù)以病人為中心的服務(wù)并關(guān)注就醫(yī)背景密切的醫(yī)患關(guān)系解決具體臨床問題的技能基于患病率、發(fā)病率進(jìn)行臨床決策早期未分化健康問題的處理綜合性服務(wù)能力急性與慢性健康問題處理促進(jìn)與

4、維護(hù)服務(wù)對象的健康社區(qū)為導(dǎo)向的服務(wù)能力對健康教育盡責(zé)提供全面整體服務(wù)能力生物-心理-社會問題文化和現(xiàn)存問題 概述一全科醫(yī)學(xué)的知識范疇與學(xué)科特點二全科醫(yī)生臨床技能培養(yǎng)三社區(qū)全科醫(yī)師帶教經(jīng)驗分享全科醫(yī)生的目標(biāo)要求成為合格的全科醫(yī)生要通過全科醫(yī)學(xué)理論、臨床及基層實踐：1、全科醫(yī)學(xué)理論：參考大綱理論培訓(xùn)部分2、臨床：根據(jù)基層衛(wèi)生服務(wù)實踐所需的知識和能力，分為臨床基礎(chǔ)培訓(xùn)和臨床科室輪轉(zhuǎn)3、基層實踐3、基層實踐 主要是在帶教醫(yī)生的指導(dǎo)下，通過學(xué)員直接參加基層全科醫(yī)療實踐及預(yù)防保健相關(guān)工作，使其樹立以個人為中心，以家庭為單位，以社區(qū)為基礎(chǔ)的全科醫(yī)學(xué)概念，培養(yǎng)對居民健康負(fù)責(zé)的、個體與群體相結(jié)合的連續(xù)性、綜合性

5、、協(xié)調(diào)性的服務(wù)能力，與服務(wù)對象建立良好溝通和醫(yī)患關(guān)系的技巧；訓(xùn)練其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)綜合管理和團(tuán)隊合作的整體服務(wù)能力，以及結(jié)合實際工作發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力?；鶎訉嵺`全科醫(yī)療服務(wù)技能：掌握全科醫(yī)生的接診方式、醫(yī)患溝通技巧；以個人為中心的臨床思維和照顧方式；家庭保健的內(nèi)容與方法、家系圖的繪制與家庭結(jié)構(gòu)分析；居民健康檔案的建立與管理；社區(qū)常用藥物的用量、用法及不良反應(yīng)觀察；雙向轉(zhuǎn)診原則及其操作方式；法定傳染病報告程序、時限。 熟悉：1、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求評價、社區(qū)衛(wèi)生診斷的原則和基本步驟；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)計劃、實施與評價的基本方法；社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及團(tuán)隊合作的工作方法；兒童免疫規(guī)劃實施流程。2、傳染病和突發(fā)

6、公共衛(wèi)生事件的報告與處理規(guī)范；重癥精神疾病患者管理服務(wù)規(guī)范。基層實踐2）社區(qū)慢性病管理：掌握高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、腦卒中等重點慢性病患者及高危人群的篩查、預(yù)防控制與健康管理規(guī)范；群體和個體的健康教育技能（包括教育、咨詢、評價等），結(jié)合衛(wèi)生主題日至少組織一次群體性的健康教育活動；實施營養(yǎng)指導(dǎo)的具體方法；社區(qū)慢性病的活動及心理指導(dǎo)原則與方法?；鶎訉嵺`3）社區(qū)重點人群保健：掌握重點人群的健康管理及相關(guān)政策；國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范，包括：孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范、預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范、0-36個月兒童健康管理服務(wù)規(guī)范、老年人健康管理服務(wù)規(guī)范。熟悉老年保健的目標(biāo)、內(nèi)容、方法與要求；老年常見健康問

7、題的預(yù)防、處理及居家照顧、家庭病床管理。基層實踐4）基層衛(wèi)生服務(wù)管理：熟悉基層衛(wèi)生服務(wù)管理的基本概念、常用評價指標(biāo)、方法和程序；患者滿意度調(diào)查和分析方法；基層衛(wèi)生團(tuán)隊的工作模式，與社區(qū)組織和其他專業(yè)人員溝通的渠道和溝通技巧。全科醫(yī)生應(yīng)具備的臨床能力全科醫(yī)生應(yīng)具備的臨床能力概括起來包括：接診能力、基礎(chǔ)診療能力、急診急救能力、慢性病規(guī)范化管理能力、患者教育能力、協(xié)調(diào)轉(zhuǎn)診能力、建立和維護(hù)長期醫(yī)患關(guān)系能力等全科醫(yī)生基本技能一、居民健康檔案的建立與管理二、家庭照顧三、雙向轉(zhuǎn)診四、社區(qū)衛(wèi)生診斷五、中醫(yī)適宜技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的應(yīng)用六、社區(qū)康復(fù)1、居民健康檔案的建立與管理一、居民健康檔案分為三部分1、

8、個人健康檔案：一個人從出生到死亡的過程中，記錄其健康狀況的發(fā)展變化及所接受的各項衛(wèi)生服務(wù)。2、家庭健康檔案：以家庭為單位，記錄其家庭成員和家庭整體醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的健康狀況、疾病動態(tài)、預(yù)防保健服務(wù)利用的資料信息。3、社區(qū)健康檔案：以社區(qū)為基礎(chǔ)，記錄和反映社區(qū)衛(wèi)生特征、環(huán)境特征、資源極其利用狀況的信息，并在系統(tǒng)分析的基礎(chǔ)上作出社區(qū)衛(wèi)生診斷2、建立居民健康檔案流程3、居民健康檔案的使用居民健康檔案只有成為“活”檔案。才能體現(xiàn)價值，為確保居民健康檔案的有效建立和使用，應(yīng)采取相應(yīng)的制度措施。1、居民健康檔案的制度化2、居民健康檔案的規(guī)范化管理3、居民健康檔案動態(tài)管理4、居民健康檔案信息化家庭照顧 家庭照顧

9、是全科醫(yī)生和社區(qū)護(hù)士的主要工作之一，是以家庭為單位、相關(guān)家庭理論為指導(dǎo)、以家庭訪視為工作手段的照顧活動，為家庭及其成員提供健康管理，達(dá)到促進(jìn)家庭及其成員提高健康水平的總目標(biāo)。雙向轉(zhuǎn)診雙向轉(zhuǎn)診的實質(zhì)是全科醫(yī)生負(fù)責(zé)式轉(zhuǎn)診，即由全科醫(yī)生首診，將疑難、急、重癥患者負(fù)責(zé)向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，?？圃\治結(jié)束后再由全科醫(yī)生繼續(xù)管理，此過程中全科醫(yī)生承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任和義務(wù)雙向轉(zhuǎn)診社區(qū)衛(wèi)生診斷一、社區(qū)衛(wèi)生診斷的內(nèi)容1、社會人口學(xué)方面：人口分布、人口社會學(xué)特征2、流行病學(xué)方面：主要疾病的發(fā)生、疾病負(fù)擔(dān)狀況、衛(wèi)生服務(wù)供給與利用3、行為與環(huán)境方面：行為因素方面、環(huán)境因素方面4、教育與組織方面：教育方面、組織結(jié)構(gòu)5、管理與政策：

10、管理方面、政策層面二、社區(qū)衛(wèi)生診斷的意義1、社區(qū)衛(wèi)生診斷是開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的重要前提：通過社區(qū)衛(wèi)生診斷可以明確社區(qū)面臨的主要健康問題，以及社區(qū)衛(wèi)生資源、環(huán)境以及政策措施的缺陷，為政府在宏觀上科學(xué)制定社區(qū)衛(wèi)生工作計劃、合理配置衛(wèi)生資源、選擇適宜的社區(qū)衛(wèi)生保健措施提供重要依據(jù)。2、社區(qū)衛(wèi)生制定為評價社區(qū)衛(wèi)生績效提供基線資料：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的開展體現(xiàn)在社區(qū)主要的健康問題是否得到了妥善的解決，居民健康水平和社會滿意度是否得到提升。提供社區(qū)衛(wèi)生診斷為今后社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效果評價提供依據(jù)。中醫(yī)適宜技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的應(yīng)用隨著現(xiàn)代社會疾病譜的變化、老齡化社會的到來和人類健康觀念的轉(zhuǎn)變，中醫(yī)學(xué)整體調(diào)

11、節(jié)、未病先防的理念及多種藥物、非藥物療法越來越被中國乃至世界醫(yī)學(xué)界所認(rèn)可，中醫(yī)的發(fā)展也得到國家政策的支持，為新時期中醫(yī)的崛起帶來新的契機(jī)。中醫(yī)適宜技術(shù)在基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的應(yīng)用中醫(yī)適宜技術(shù)是指中醫(yī)特色突出、療效確切、經(jīng)濟(jì)簡便、可操作性強(qiáng)、且經(jīng)過長期臨床驗證安全可靠的中醫(yī)診療技術(shù)，主要包括中藥、針灸、推拿、拔罐、刮痧、放血、煙熏、藥浴等，具有“簡、便、效。廉”的特點。中醫(yī)獨特的望、聞、問、切的診療方法和豐富的治療手段，適合家庭保健及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療應(yīng)用。社區(qū)康復(fù)社區(qū)康復(fù)是社區(qū)發(fā)展計劃中的一項康復(fù)策略，其目的是使所有殘疾人享有健康服務(wù)，實現(xiàn)機(jī)會平等、充分參與。社區(qū)康復(fù)的實施要依靠殘疾人、殘疾

12、人的親友、殘疾人所在的社區(qū)以及衛(wèi)生、教育、勞動就業(yè)社會保障等相關(guān)部門的共同努力。社區(qū)康復(fù)的內(nèi)容：1、社區(qū)康復(fù)的調(diào)查：通過對社區(qū)的調(diào)查了解社區(qū)的人口情況、社區(qū)資源、社區(qū)環(huán)境、殘疾人及分布、殘疾人的需求等，經(jīng)過統(tǒng)計分析作出社區(qū)診斷。2、開展殘疾的一、二、三級預(yù)防。3、提供社區(qū)康復(fù)服務(wù)。4、提供技術(shù)指導(dǎo)。5、進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診。6、進(jìn)行社區(qū)康復(fù)相關(guān)健康教育。 概述一全科醫(yī)學(xué)的知識范疇與學(xué)科特點二全科醫(yī)生臨床技能培養(yǎng)三社區(qū)全科醫(yī)師帶教經(jīng)驗分享臨床帶教方法采用有效的教學(xué)模式 增加病例討論，加深疾病認(rèn)識.病例討論是個非常有趣的教學(xué)形式，能夠在實踐中激發(fā)準(zhǔn)全科醫(yī)生們對臨床工作的興趣 臨床帶教方法因材施教 及時調(diào)整

13、培養(yǎng)計劃和帶教方法，安排定期的全科專業(yè)理論小講課。由于有專門的導(dǎo)師進(jìn)行個體化培養(yǎng)，學(xué)員能在較短的時間內(nèi)達(dá)到教學(xué)要求，適應(yīng)教學(xué)進(jìn)度。 瑞典實習(xí)生臨床帶教方法避免走?？漆t(yī)生和實習(xí)醫(yī)生臨床帶教老路 病例診斷比治療重要 適應(yīng)證掌握比實際操作重要 關(guān)心人比關(guān)心疾病重要臨床帶教方法突出全科醫(yī)學(xué)特點帶教人格化照顧教學(xué) 在全科醫(yī)學(xué)帶教中應(yīng)當(dāng)樹立人性化照顧理念，增加醫(yī)學(xué)人文精神方面的教學(xué)內(nèi)容，有意識地安排全科醫(yī)師與部分重點患者(如慢性病患者)深入交流，要求其進(jìn)入患者的世界，提供關(guān)懷、幫助和安慰的人文治療，滿足患者個性化需求。臨床帶教方法突出全科醫(yī)學(xué)特點帶教綜合性照顧教學(xué) 生物-心理-社會 預(yù)防-治療-康復(fù)等方面

14、為社區(qū)居民提供健康照顧 。 在綜合醫(yī)院專業(yè)分科越來越細(xì)，?？漆t(yī)師主要工作是處理棘手的生物學(xué)問題。所以在培養(yǎng)全科醫(yī)師綜合性照顧能力過程中不能僅傳授疾病診治，還必須指導(dǎo)全科醫(yī)師開展心理及社會服務(wù)，要求并指導(dǎo)全科醫(yī)師掌握必要的疾病預(yù)防與康復(fù)知識。臨床帶教方法突出全科醫(yī)學(xué)特點帶教連續(xù)性照顧教學(xué) ?？漆t(yī)師即使對已診治過的患者連續(xù)性照顧也是很困難的，更不用說實現(xiàn)對社區(qū)居民健康需求的自始至終的照顧。 指導(dǎo)全科醫(yī)師臨床工作過程中不能只傳授對患者在院期間的診治知識與技能，還應(yīng)從連續(xù)性照顧理念出發(fā)，幫助全科醫(yī)師學(xué)習(xí)沿疾病周期的連續(xù)照顧，即從疾病發(fā)生前預(yù)防，發(fā)生后早發(fā)現(xiàn)、早診斷以及在各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)治愈后康復(fù)等，并結(jié)合

15、診治患者的生命周期補(bǔ)充傳授不同年齡人群健康保健知識。臨床帶教方法突出全科醫(yī)學(xué)特點帶教協(xié)調(diào)性照顧教學(xué) 全科醫(yī)師做不到全能醫(yī)師，在綜合性照顧和連續(xù)性照顧中有許多問題需要協(xié)調(diào)或調(diào)動其他專科醫(yī)務(wù)人員或社會力量幫助解決。全科醫(yī)學(xué)帶教中應(yīng)當(dāng)指導(dǎo)全科醫(yī)生掌握危重疾病早期識別、轉(zhuǎn)診指證及注意事項等，使其今后在社區(qū)能及時、安全地將危重患者轉(zhuǎn)到大型綜合醫(yī)院救治。臨床帶教方法突出全科醫(yī)學(xué)特點帶教可及性照顧教學(xué) 可及性也稱方便性 。包括服務(wù)地點、時間、內(nèi)容、質(zhì)量、價格以及醫(yī)患關(guān)系等。大型綜合醫(yī)院很難提供社區(qū)居民真正認(rèn)可的可及性服務(wù)。在帶教中應(yīng)當(dāng)正視并努力彌補(bǔ)綜合醫(yī)院這一弱點。要求全科醫(yī)師在診治患者過程中深入具體了解患

16、者在本次診療中遇到的具體困難。如坐長途汽車暈車、親屬不能來照顧、不習(xí)慣陌生環(huán)境、醫(yī)療費(fèi)難以承受、與醫(yī)生交流不充分等。2、全科醫(yī)生在社區(qū)實習(xí)時最需要的教學(xué)與培訓(xùn)1、“基層醫(yī)療”原則的應(yīng)用 基層醫(yī)療是以門診為主體的第一線醫(yī)療照顧, 是公眾為解決其健康問題尋求醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時最先接觸、最經(jīng)常利用的醫(yī)療保健部門的專業(yè)服務(wù)。它主要是針對初期或未分類的疾病盡早地做出診斷, 然后決定適當(dāng)?shù)闹委煛⑦m時準(zhǔn)確的轉(zhuǎn)診并給予醫(yī)療服務(wù)2、“全人醫(yī)療”原則的應(yīng)用 在門診實習(xí)的過程中, 全科醫(yī)生要注意觀察患者的需要、關(guān)注點、憂慮和期望, 關(guān)注患者個人、家庭和社會的處境, 關(guān)注疾病對患者的影響, 在治療方面要以患者重視的結(jié)果為

17、依歸, 治療方案必須是患者明白的、接受的和可行的, 充分發(fā)揮患者的能力, 并使患者成為治療的伙伴。3、“周全醫(yī)療”原則的應(yīng)用 全科醫(yī)生應(yīng)解決患者求診的主要問題, 兼顧處理其他重要的健康問題和危害健康的因素, 利用多元化的治療方法, 給予患者詳細(xì)的解釋、健康指導(dǎo)及安慰、非藥物治療、藥物治療和適當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診等, 有時還會涉及社會福利及社區(qū)服務(wù)的轉(zhuǎn)介。4、“持續(xù)醫(yī)療”原則的應(yīng)用 一個人無論是在健康還是在患病的時候, 全科醫(yī)生都應(yīng)累積其健康檔案和家庭健康檔案。在沒有癥狀時做好預(yù)防和普查, 對人群擔(dān)負(fù)起整體健康照顧管理的責(zé)任; 有癥狀時, 能夠做出準(zhǔn)確的診斷, 掌握每個病癥預(yù)期的發(fā)展和結(jié)果, 訂立一個全面的

18、治療計劃, 并提供其他治療的選擇, 建立一種互信的醫(yī)生與患者的關(guān)系。5、“日常生活環(huán)境中的醫(yī)療”原則的應(yīng)用 在保持患者正常的功能和生活的前提下, 把治療融入患者的日常生活中, 尊重患者的自主權(quán), 了解患者在家庭、社交和工作中的處境, 顧及其文化、價值觀、信念、生活習(xí)慣及大眾的認(rèn)同。案例分析：宋某，男 48歲 由他人攙扶走入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。問題一：患者當(dāng)前的問題是什么? 中年男性需要在他人的幫助下才能行走，什么原因，全科醫(yī)生第一時間反應(yīng)是“危重病人”，有哪些急癥會立即危及生命，放下手中的其他工作，以最快的速度應(yīng)對這位難受的患者，“六官”總動員，眼光神色、面色、唇色、服務(wù)頻度，鼻聞呼出氣體有無特

19、殊氣味，簡單詢問病史，耳聽患者的回答；檢查生命體征、快速血糖、心電圖檢查，大腦迅速啟動思路，在短時間內(nèi)將所得的信息及平時儲存的信息綜合集成一個整體，做出判斷，這是對全科醫(yī)生處理急癥患者的要求，時間就是生命必須爭分奪秒，這就是要求全科醫(yī)生具有迅速把握疾病整體特征的能力和抓住疾病關(guān)鍵特征的能力。案例分析：宋某，男 48歲 由他人攙扶走入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。心電圖顯示，、AVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)ST段弓背上抬,導(dǎo)聯(lián)ST段壓低。急性下壁心肌梗死，開通靜脈通道，生理鹽水100ml，注意速度，暫不加其他藥，吸氧，口嚼阿司匹林0.3g，準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)，簡易呼吸器，監(jiān)測生命體征，通知120急救車，通知最近的醫(yī)院心內(nèi)科，通知

20、家屬，在全科醫(yī)生一連串的指令下，工作人員有條不紊的履行各自職責(zé)，醫(yī)生彎下腰低聲說；“宋先生，心電圖顯示您的心臟出了點問題，我們在聯(lián)系急救車直接送到上級醫(yī)院，您不要著急我們會一直陪伴在您的身邊，有不舒服時請告訴我們，好嗎?”從家屬只言片語的敘述中獲悉，患者既往有糖尿病，自己不在意，服藥不規(guī)律，從事推銷工作經(jīng)常在外就餐，陪客戶喝酒，作息時間不規(guī)律，吸煙20年，從不聽家屬勸告，越來越胖。送入上級醫(yī)院ccu，兩天隨訪，患者脫離危險期，十天出院，再次來到中心案例分析：宋某，男 48歲 由他人攙扶走入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。問題二：如何做到對患者的連續(xù)性、協(xié)調(diào)性、可及性全面照顧 要實施對患者的全面照顧，首先要了解患者目前最需要什么。全科醫(yī)生又能提供什么1、解決患者目前的問題：患者大病岀愈是進(jìn)行健康教育的最好時機(jī)，作為全科醫(yī)生應(yīng)該做些什么？首先掌握冠心病二級預(yù)防的ABCDE原則，其次了解患者目前的問題或困惑，調(diào)動患者自我管理的潛力，并動員家