累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理課件

1、累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔內(nèi)臟缺血的分型動力型 由于主動脈或分支動脈真腔狹窄或塌陷導(dǎo)致內(nèi)臟動脈缺血靜力型 由于內(nèi)膜破裂或斷裂引起血腫壓迫、內(nèi)膜卷曲等使得內(nèi)臟動脈缺血累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔內(nèi)臟動脈（VA）受累分型（1）內(nèi)膜連續(xù)型：內(nèi)膜連續(xù)，真假腔無溝通，真假腔壓力差導(dǎo)致真腔受壓，血流部分或不受影響（2）內(nèi)膜破裂型：夾層撕裂VA開口或以遠(yuǎn)，真假腔溝通，VA由真假腔動脈共同供血（3）內(nèi)膜斷裂型：內(nèi)膜完全斷裂，VA血供不來自真腔，由假腔供血累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔VA血供分型（1）完全真腔供血：VA未破壞或已被壓迫，但VA血供仍來源于真腔

2、（2）真假腔共同供血：VA內(nèi)膜破裂及少數(shù)VA內(nèi)膜斷裂，真假腔均通暢（3）完全假腔供血：VA內(nèi)膜斷裂，真腔被完全壓迫，血液來著假腔（4）無供血：VA未破壞但是被完全壓迫；內(nèi)膜斷裂內(nèi)膜套疊；VA遠(yuǎn)端血栓形成等累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔病理機(jī)制機(jī)制一Br型缺血 主動脈夾層撕裂到分支動脈處真腔被假腔壓迫狹窄無可檢測到的血流引起的臟器缺血Ao型缺血 主動脈真腔被壓塌陷引起的主動脈夾層伴臟器灌注不良累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔病理機(jī)制 機(jī)制二：(1) 分支動脈未形成夾層并可檢測到血流(2) 夾層撕裂至分支動脈并真腔供血伴假腔少量非灌注 或灌注血流(3) 夾層

3、撕裂至分支動脈，真腔被假腔壓迫狹窄未能檢 測到血流(4) 夾層未撕裂至分支動脈，但分支動脈開口被撕裂的 主動脈內(nèi)膜片阻塞累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔診 斷CA缺血癥狀不典型，可表現(xiàn)為腹痛、嘔吐、轉(zhuǎn)氨酶升高等SMA缺血有劇烈腹痛而腹膜刺激征較輕等腸道急性缺血表現(xiàn)，嚴(yán)重者可發(fā)展為腸壞死RA缺血表現(xiàn)為尿素氮及肌酐升高影像診斷：CTA、MRA、DSA等 對病變分期、分型 確定破口位置 了解VA動脈供血狀況以及明辨真假腔供血 測量受累血管相對正常血管內(nèi)徑累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔手術(shù)時(shí)機(jī)及方法第一破口封堵后，VA真腔壓迫真腔供血型以及內(nèi)膜破裂真假腔共同供血的病例內(nèi)臟血供大多明顯改善內(nèi)膜破裂

4、或斷裂所致VA完全假腔供血病例因假腔血供減少、血栓形成致使VA血供減少首先急診行TEVAR 封堵第一破口累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔手術(shù)時(shí)機(jī)及方法VA無血供病例，因內(nèi)膜斷裂套疊、假腔壓迫真腔血栓形成，血供無改善Ryan等對61例伴有VA及其他臟器動脈缺血的B型AD患者行TEVAR術(shù)，41%的患者血供無改善需植入分支支架胃腸道以及腎臟耐缺血能力差，二期干預(yù)可能導(dǎo)致不可逆性臟器衰竭，建議一期干預(yù) Slonim分析40例伴器官缺血的AD，腔內(nèi)治療30天死亡率達(dá)到25%，主要死亡原因是腹腔臟器缺血累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔合并 CA灌注不良的處理Ham發(fā)現(xiàn)CA受累缺血并未引起腹腔臟器的功

5、能影響，因此單純的TEVAR覆蓋第一破口即可但是對于有癥狀的CA缺血應(yīng)予以干預(yù)干預(yù)方法：外科旁路術(shù)、內(nèi)膜片開窗術(shù)、腔內(nèi)支架重建和導(dǎo)管溶栓累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔合并SMA灌注不良的處理主動脈夾層TEVAR術(shù)封堵第一破口后，動力型病例內(nèi)臟血供大多能明顯改善，腹腔干、腎動脈及SMA均能恢復(fù)真腔供血，而無內(nèi)臟缺血癥狀部分病例TEVAR封堵第一破口后真腔仍狹?。?-8 mm）則在主體支架遠(yuǎn)端和腹腔干之間應(yīng)再放置一枚支架人工血管以擴(kuò)張胸主動脈遠(yuǎn)端真腔和封堵遠(yuǎn)端殘余破口累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔靜力型病例則可能因假腔內(nèi)壓力減低、血栓形成造成血供銳減發(fā)生臟器壞死，除非內(nèi)臟動脈開口遠(yuǎn)端尚存在

6、較大破口，繼續(xù)維持假腔供血因此少數(shù)患者則需要進(jìn)一步處理腸系膜上動脈通常對合并SMA狹窄者可行支架植入，以球擴(kuò)式支架為首選；有SMA血栓者可行導(dǎo)管溶栓術(shù)合并SMA灌注不良的處理累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔合并RA灌注不良的處理一側(cè)RA血供來自假腔，對側(cè)RA真腔血供可直接TEVAR封堵第一破口； 若雙側(cè)RA血供均來自假腔TEVAR術(shù)需謹(jǐn)慎，可能需結(jié)合RA重建Barnes對165例主動脈夾層分析，結(jié)果證實(shí)RA缺血90例，其中47例放置腎動脈支架累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔 合并肢體末梢灌注不良的處理動力型缺血，主動脈夾層TEVAR術(shù)后大部分患者下肢缺血得到改善靜力型缺血，TEVAR術(shù)后可

7、能真腔不能得到完全恢復(fù)血供，需一期或二期行髂股動脈的支架植入術(shù)以恢復(fù)下肢血供出現(xiàn)肢體缺血壞死者，盡早行壞死肢體截肢術(shù)，以免術(shù)中心跳驟?；蛐g(shù)后急性腎功能衰竭累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔Case 1術(shù)前CTASMA累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔術(shù)前CTA累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔術(shù)中DSA造影累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔TEVAR后造影假腔消失，SMA未見明顯顯影累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔SMA支架術(shù)后造影SMA累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔術(shù)后6月CTA復(fù)查SMA支架 SMASMA累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔Case 2真腔閉塞累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層

8、處理文檔CTA真腔閉塞累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔CTA破口假腔真腔累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔beforeTEVARbefore累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔TEVARafterafter累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔Case 3累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔TEVAR+SMA CDT累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔TEVAR+SMA CDT累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔Follow-up 5d累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔Follow-up 2mo累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔Follow-up 12mo 累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔Case 4

9、主動脈夾層并左髂動脈閉塞，左下肢嚴(yán)重缺血累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔CTA在髂動脈閉塞累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔TEVAR+截肢beforeafter累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔Case 5右髂動脈閉塞累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔CTA右髂動脈未顯影累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔DSA評估累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔TEVAR+chimney累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔術(shù)后造影累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔Follow-up 1W術(shù)后1周仍有右下肢缺血累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔右髂動脈stentSTENT:8mmx150mm,LUMINEXX累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔Case 6 MRA累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔CTATEVAR1周后腹痛加劇累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔再次TEVAR累及內(nèi)臟動脈B型主動脈夾層處理文檔F