十三項核心制度(共18頁)

1、一、首診負責(fz)制度 一、醫(yī)院實行首診醫(yī)師負責制，對患者(hunzh)診治全面負責，嚴禁推諉，互相扯皮，貽誤病情。二、首診醫(yī)師對患者應進行全面檢查，及時(jsh)確診，合理治療，并按要求書寫門（急）診病歷，做到不推不拖。、三、對疑難重癥應詳細檢查，并及時請上級醫(yī)師會診。遇有多處復合性創(chuàng)傷時，應由首診醫(yī)師和有關科室共同給予急救處理。需住院者應和有關科室、部門聯(lián)系協(xié)商，盡快收治。如因本院條件所限確需轉院者，按轉院制度執(zhí)行。四、對科室之間“臨界病人”應由首診醫(yī)師負責診治。五、對于涉及兩科以上疾病的患者，應以影響患者生命安全的主要疾病為主，首診醫(yī)師負責護送患者轉科。六、危重患者首診醫(yī)師負責轉送急診

2、科進行搶救，情況危急者，首診醫(yī)師負責組織就地搶救。七、凡應收治的特殊搶救病人，收入科室確有困難，首診醫(yī)師應報告醫(yī)務科和總值班，該部門人員有權臨時吩咐有關科室先行治療，該科不得拒絕。八、首診醫(yī)師有事離崗時，應將所負責的患者交予其他醫(yī)師負責。二、三級醫(yī)師查房(ch fn)制度一、建立三級醫(yī)師治療(zhlio)體系，實行主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。二、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應有住院醫(yī)師和相關(xinggun)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責制，每日上、下午至少各查房一次。三、對急危

3、重患者，住院醫(yī)師應隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患者。四、對新入院患者，住院醫(yī)師應在入院8小時內查看患者，主治醫(yī)師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。五、查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果、及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。六、查房內容：1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新住院、手術后的患者，

4、同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或者治療意見；核查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其是對新住院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重?；颊叩脑\斷、診療計劃；決定(judng)重大手術及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、

5、醫(yī)療、護理質量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。三、分級護理(hl)制度一、特別(tbi)護理：1、設專人護理，嚴密觀察病情，備齊急救藥品、器械、隨時準備搶救。2、制定護理計劃，設特別護理記錄單，根據(jù)病情隨時嚴密觀察病人的生命體征變化，并做好記錄，準確記錄液體出入量。3、認真細致地做好基礎護理，嚴防各種并發(fā)癥。二、一級護理：1、病人嚴格臥床休息。2、制定護理計劃，做好護理記錄。3、嚴密觀察病情，每15-30分鐘巡視病人一次，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等，并觀察用藥后的反應。4、保持室內清潔、整齊、空氣新鮮。加強基礎護理，預防并發(fā)癥。5、做好飲食管理

6、和生活護理。三、二級護理：1、病人臥床休息，根據(jù)病情可做適當床上或室內活動。2、注意觀察病情和特殊用藥或治療后的反應，每1-2小時巡視病人一次。四、三級護理：1、每日測體溫、脈搏(mib)、呼吸二次，掌握病人的病情、思想情況。2、每日巡視病人兩次，指導(zhdo)病人生活飲食等。四、危重疑難(y nn)病例討論制度1、選擇適當?shù)脑谠夯蛞殉鲈旱牟±e行定期或不定期的病歷討論，每月每科至少3次。2、凡遇危重、疑難病人，由科主任或主治醫(yī)師主持，有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。3、對重大、疑難及新開展的手術，必須進行術前討論。由科主任或主治醫(yī)師主持，手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護士長、

7、護士及有關人員參加，定出手術方案、術后觀察注意事項、護理要求等。討論情況記入病歷。一般手術也要進行相應討論。4、臨床病例（臨床病理）討論可一科進行、也可以幾科聯(lián)合舉行。5、每次臨床病例（病理）討論會時，必須事先做好準備，負責醫(yī)師將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人員，預作發(fā)言準備。6、由主治科的主任或主治醫(yī)師主持，負責介紹及解答有關病情、診斷、治療等方面的問題，并提出分析意見，病歷由住院醫(yī)師報告，會議結束時由主持人作總結。7、臨床(ln chun)病例（病理）討論會應有記錄，可以全部或摘要歸入病歷內。五、危重病人搶救(qingji)制度一、搶救工作應由管床（或值班(zh

8、bn)）醫(yī)師和護士長組織，重大搶救應由科主任或院領導參加組織，所參加搶救人員要聽從指揮，嚴肅認真、分工協(xié)作。二、搶救工作中遇有診斷、治療、技術操作等方面的困難時，應及時請示、迅速予以解決。一切搶救工作要做好記錄，要求準確、清晰、扼要、完整、并準確記錄執(zhí)行時間。三、醫(yī)護要密切合作，口頭醫(yī)囑護士須復述一遍，無誤后方可執(zhí)行。四、各種急救藥物的安瓿、輸液輸血空瓶等用完后要集中放在一起，以便查對。五、搶救藥品使用后要及時歸還原處，清理補充，并保持整齊清潔。六、新住院或突變的危重病人，應及時電話通知醫(yī)務科和總值班，并填寫病危通知單一式三份：分別交給病人家屬和醫(yī)務科，另外一份存入病歷中。七、設專人護理，備齊

9、急救藥品、器械，隨時準備搶救。八、密切觀察病情變化，24小時內制定護理計劃(jhu)，并做好護理記錄，準確記錄液體出入量。九、認真細致地做好基礎護理(hl)，嚴防各種并發(fā)癥。六、手術(shush)分級管理制度一、手術分類根據(jù)手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：1、四類手術：手術過程簡單，手術技術難度底的普通常見小手術；2、三類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；3、二類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；4、一類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。二、手術醫(yī)師分級所有手術醫(yī)師均應依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院，根據(jù)其取得的衛(wèi)

10、生技術資格及其相應受聘職務，規(guī)定手術醫(yī)師的分級。1、住院醫(yī)師2、主治醫(yī)師3、副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以內。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔任副主任醫(yī)師3年以上。4、主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術范圍1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師的指導下，逐步開展并熟練掌握四類手術；2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術，并在上級醫(yī)師指導下，逐步開展二類手術；3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術，在上級醫(yī)師參與指導下，逐步開展一類手術；4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術，在主任醫(yī)師指導下，開展一類手術，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術，開展新的手術；5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手

11、術，特別是完成開展(kizhn)新的手術或引進新的手術，或重大探索性科研項目手術。四、手術審批(shnp)權限1、正常手術：原則上經(jīng)科室術前討論(toln)，由科主任或科主任授權的科副主任審批。2、特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經(jīng)科室認真進行術前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)務科備案，必要時經(jīng)院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。（1）手術可能導致毀容或致殘的；（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術的；（3）高風險手術；（4）本單位新開展的手術；（5）“三無”患者、可能引起或涉

12、及司法糾紛的手術；（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；（7）外院醫(yī)師來院參加手術者，異地行醫(yī)必須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法和醫(yī)師外出會診管理暫行辦法有關規(guī)定辦理相關手續(xù)。七、術前討論制度 1、擇期手術病人，在術前應組織相關人員進行術前討論對一些新開展的手術，重大復雜手術，需要各方面配合較多的手術或危險性較大的手術，可由醫(yī)務科組織，并由相關科室人員共同參加討論。2、討論前，事先做好準備，負責醫(yī)師將有關資料加以整理，并介紹患者情況。3、討論內容包括：診斷、手術適應癥、手術方法、術中注意點、可能發(fā)生意外及處理方法、如何分工協(xié)作。4、討論時既要充分發(fā)揚民主，也要強調正確的集中。5、

13、作好記錄，將討論內容全部記入病歷中。八、死亡(swng)病例討論制度一、一般死亡病例(bngl)可與其他出院病例一起討論，但意外死亡病例不論有無醫(yī)療事故，均應單獨討論。二、凡死亡病例討論一般(ybn)應在死后一周內召開，特殊病例應隨時討論。尸檢病例待病理報告后進行，但不遲于二周。三、每次討論時，必須事先做好準備，負責醫(yī)師將有關資料加以整理，盡可能做出書面摘要，事先發(fā)給參加討論人，以便預作發(fā)言準備。四、由科主任主持，醫(yī)護和有關人員參加，必要時請醫(yī)務科派人參加，討論情況記入病歷。九、會診(hu zhn)制度一、凡遇下列(xili)情況，應及時申請會診：1、疑難(y nn)病例一周內不能確診者；2、

14、危重病例，需要相關科室協(xié)助治療者；3、對治療反應不佳，效果不滿意者；4、應用新技術、新療法或擬施行重大手術的患者；5、出現(xiàn)異?；驀乐夭l(fā)癥的患者；6、涉及多科疾病需多科協(xié)同診治的患者；7、發(fā)生院內感染的患者；8、有醫(yī)療爭議或醫(yī)療糾紛的病例；9、門診應診三次未確診者。二、科間一般會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師同意，填寫會診單。應邀醫(yī)師一般要在24小時內完成，并寫會診記錄。會診記錄要求：原則科主任在時由科主任會診；主任不在時，依次為副主任、高年資主治醫(yī)師參加。三、急診會診：被邀請人員，必須隨請隨到。四、科內會診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出(t ch)，科主任召集有關人員參加。五、院內會診：科主任提出

15、，經(jīng)醫(yī)務科同意，確定會診時間，通知有關人員參加。一般(ybn)由申請科主任主持，醫(yī)務科要有人參加。六、院外會診：本院一時尚不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務科同意，醫(yī)務科與有關單位聯(lián)系，確定會診時間，不允許個人私自聯(lián)系。應邀醫(yī)院(yyun)應指派科主任或主治醫(yī)師前往會診。會診由申請科主任主持，必要時，攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料寄發(fā)有關單位，進行書面會診。七、外院邀請會診：必須經(jīng)醫(yī)務科批準，由科主任或科主任指派的主治及其以上職稱的醫(yī)師前往會診。八、科內、院內、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病史，做好會診前的準備和會診記錄，會診中，要詳細檢查，發(fā)揚技術民主，明確提出會診

16、意見。主持人要進行小結，認真組織實施。十、查對制度一、臨床科室查對制度1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查。服藥、注射、處置前查；服藥、注射處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法。3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限劇藥時要經(jīng)過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。5、輸血前，需經(jīng)兩人查對：（1）查采血日期、血液有無凝血塊或溶血及瓶有無裂痕。（2）查輸血

17、單位與血瓶簽上供血者姓名、血型、血瓶號、血質量是否(sh fu)相符及交叉配血報告有無凝集。（3）查病人床號、姓名(xngmng)、住院號及血型。二、手術病人(bngrn)查對制度（一）手術室接病人時，應查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志。（二）手術人員手術前再次核對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。（三）有關人員要查無菌包內滅菌指標，手術器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質量是否合乎要求。（四）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、線卷、器械數(shù)目是否與術前數(shù)目相符，核對無誤后，

18、方可通知手術醫(yī)師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。手術切除的組織，原則上均應送病檢。三、有關科室查對制度（一）檢查科室查對制度1、采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2、收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質量。3、檢驗時，查對檢驗科目、化驗單與標本是否相符。4、檢驗后，復核結果。5、發(fā)報告時，查對科別、病房。（二）血庫查對制度1、血型鑒定和交叉配型試驗，兩人工作時要“雙查雙鑒”，一人工作時要重做一次。2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。3、發(fā)血后，受血者血液標本

19、保留24小時，以備必要查對。（三）病理科查對制度1、收集標本時，查對單位、住院號、姓名、性別、年齡、聯(lián)號、標本、固定液。2、制片時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理診斷。3、發(fā)報告時，復核檢查項目、結果、患者姓名、性別、年齡、住院號、科室。（四）放射線科查對制度1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位及目的。2、發(fā)報告時，查對檢查項目診斷、患者姓名、科室。（五）理療科及針灸室查對制度1、各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名(xngmng)、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。2、低頻治療(zhlio)時，查對極性、電流量、次數(shù)。3、高頻治療(zhlio)時，檢查體表體內有無金屬

20、異物。4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質量，取針時，查對針數(shù)和有無斷針。（六）特檢科室查對制度1、檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。3、發(fā)報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。（七）藥房查對制度1、配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。2、配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。3、發(fā)藥時，實行“四查、一交待”：（1）查對藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內容是否相符；（2）查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；（3）查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無

21、裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；（4）查對姓名、年齡；（5）交待用法及注意事項。十一、交接班制度1、各病區(qū)、急診科觀察室、每晨由科室主任或副主任、護士長召集全病室醫(yī)護人員開晨會，實行集體交接班，由夜班護士報告中、夜班病區(qū)內新病人、危重病人及特殊觀察病人的情況；值班醫(yī)生在晨會上報告病員情況?？浦魅位蚋敝魅?、護士長傳達院部有關會議精神，安排、強調科室有關工作。每次晨會不得超過半小時。2、各科室醫(yī)師在下班前應將危重病員的病情和處理事項記入交班(jio bn)薄，并做好交班工作。3、交班時，應巡視病室，做好床前交接，交清危重病原情況(qngkung)及尚待處理的工作。4、交接班時必須衣帽整齊、

22、注意力集中，交接班人在未完成交班前，不得離開(l ki)病房。5、交班前應全部完成本班工作，并盡可能為下班做好準備，如因特殊情況未能完成，須說明原因，交接班后繼續(xù)完成。6、交班中如果發(fā)現(xiàn)問題，應立即查問，接班后發(fā)現(xiàn)問題，應由接班者負責。十二、病歷書寫制度一、基本要求1、病歷應當使用藍黑墨水、碳素墨水書寫，門（急）診病歷需要復寫的資料可用藍或黑色墨水的圓珠筆書寫。 2、病歷書寫應當使用中文和醫(yī)學術語，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀，體征， HYPERLINK javascript:void(0) 疾病名稱等可以使用外文。3、病歷書寫應當文字工整、字跡清晰、表達準確、語句通順、標點正確。書寫

23、過程中，若出現(xiàn)錯字，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。4、病歷書寫內容要求客觀真實、重點突出(t ch)，記錄應當規(guī)范、準確、完整、及時、，以充分體現(xiàn)病歷的客觀性、科學性和法律性等特點。5、病歷應當按照(nzho)規(guī)定的內容書寫，并由相應醫(yī)務人員簽名。實習醫(yī)務人員、試用期醫(yī)務人員書寫的病歷，應當經(jīng)過在本醫(yī)療機構合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務人員審閱(shn yu)、修改并簽名。進修醫(yī)務人員經(jīng)進修科室根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定、報醫(yī)務科批準后方可書寫病歷。6、上級醫(yī)務人員有審查修改下級醫(yī)務人員書寫的病歷的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可

24、辨。7、因搶救急?；颊撸茨芗皶r書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據(jù)實補記，并加以注明。8、對按照有關規(guī)定須取得患者書面同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊檢查，特殊治療，手術，特殊用藥、輸血、有創(chuàng)檢查、實驗性臨床醫(yī)學等），應當由患者本人或書面委托人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時，應由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字，沒有親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或者近家屬，關系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構負責人或者被授權的負責人簽字。因實施保護性醫(yī)療措施不易向患者說明情況的，應當將有關情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記

25、錄。患者無近親屬的或者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或者關系人簽署同意書。二、門、急診病歷書寫要求1、門（急）診病歷內容包括門診病歷首頁（門診手冊封面）病歷記錄，化驗單（檢驗報告），醫(yī)學影像檢查資料等。2、門（急）診病歷首頁按要求各項目填寫清楚、完整、不得空白。門（急）診病歷首頁內容當包括患者姓名、性別、出生年月、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位、地址、藥物過敏史等項目。3、門（急）診病歷記錄分為初診病歷記錄和復診病歷記錄。初診病歷記錄書寫內容當包括就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征和輔助助檢查結果。診斷及治療意見和醫(yī)師簽名等。復診病歷記錄書寫內容當包括就

26、診時間、科別、主訴、病史，必要的體格檢查和輔助檢查結果、診斷、治療處理意見和醫(yī)師簽名等。急診病歷書寫就診時間應具體到分鐘。4、門（急）診病歷記錄應當有接診醫(yī)師在患者就診時及時完成。5、搶救危重患者時，應當(yngdng)書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的，應當書寫留觀期間的觀察記錄。三、住院病歷書寫(shxi)要求1、首次病程記錄中的入院病史、體格檢查及輔助檢查的歸納要求(yoqi)重點突出，邏輯性強，診斷、鑒別診斷、診療計劃明確。并應于患者入院的8小時內完成。2、住院志書寫力求詳盡、準確，要求入院后24小時內完成。患者入院不足24小時即出院的，應當書寫24小時內入出院紀錄；不足24小時即死亡的

27、，應當書寫24小時內入院死亡紀錄。再次或多次入院記錄亦應在患者入院后24小時內完成。3、病程記錄按規(guī)定要求及時記錄。首次病程記錄應當在患者入院8小時內完成；日常病程記錄對病?；颊邞敻鶕?jù)病情變化隨時記錄，每天至少一次；對病重患者至少兩天記錄一次；對病情穩(wěn)定的患者，至少三天記錄一次，對病情穩(wěn)定的慢性病患者至少五天記錄一次。上級醫(yī)師查房記錄應于患者入院后48小時內完成。對于下級醫(yī)師記錄的內容，查房上級醫(yī)師應及時審核、修改、簽署全名，并注明修改日期。4、非手術病人在入院72小時內進行主要病情、重要體檢、檢驗及影像檢查結果、診斷，已采取的醫(yī)療措施，擬進行的診療措施、醫(yī)療風險，重要或主要藥物的嚴重不良反

28、應，患者及家屬應注意的事宜，并發(fā)癥及預后的談話告知記錄。記錄時要注明日期、時分、并單獨以書面形式記錄在病程記錄中。對擬進行手術，有創(chuàng)檢查或風險較大的診療活動，除進行上述告知外，尚須增加有創(chuàng)檢查談話、麻醉、手術知情同意書，并對可能出現(xiàn)的可預料或意外的情況，已采取或擬采取的防范措施，進行說明和記錄。5、若診斷、治療方案有較大的修改，患者病情明顯變化、特殊檢查或治療、出現(xiàn)嚴重的藥物毒副作用等，都必須及時進行知情談話、記錄、并需醫(yī)患雙方簽字。6、手術記錄及術后首次病程錄應由術者術后即時記錄，并對術中所見（如病灶的部位、大小、對相鄰器官的影響、淋巴結的情況等），病人回房時的一般情況、術后處理術后注意事項

29、、術后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥等應詳細記錄。7、術中置入內置材料（如骨科的內固定、人工關節(jié)、心臟起搏器及導管、其它腔內支架等），術前談話中應說明患者選擇的類型，手術記錄中應記錄植入材料的廠家、類別、類型數(shù)目，產(chǎn)品合格證及編碼識別應貼于統(tǒng)一表格內。8、整個診療過程要符合醫(yī)療原則和規(guī)范，藥物調整要及時；檢查項目(xingm)要合理，藥物的使用應符合指征，選藥、劑量應合適，如有嚴重的毒副作用，須記錄，使用或更改抗生素要有理由和記錄。9、凡住院時間較長，一個月要有階段小結。階段小結內容包括：入院日期、小結日期、患者姓名、性別、年齡、主訴、入院情況(qngkung)、入院診斷、診療經(jīng)過、目前情況、目前診斷、診療

30、計劃、醫(yī)師簽名等。交（接）班記錄、轉科記錄可代替階段小結。10、凡決定轉診、轉科或轉院的病員，經(jīng)治醫(yī)師書寫(shxi)較為詳細的轉診、轉科或轉院記錄，主治醫(yī)師審查簽字。11、再次住院患者應寫再住院病歷。12、死亡記錄應在患者死亡后24小時內完成，記錄時間應具體到分鐘；死亡病例討論應在患者死亡后一周內完成，并及時書寫死亡病例討論記錄。13、中醫(yī)、中西醫(yī)結合病歷應當包括中醫(yī)、中西醫(yī)結合診斷和治療內容。四、病歷質量控制與管理1、基礎教育質量控制與管理對新調入、新分配及實習、進修醫(yī)師實行崗前培訓制度，培訓內容為病歷書寫基本規(guī)范、河北省醫(yī)療機構病歷表格樣表、河北省住院病歷書寫質量評估標準及相關法律、法規(guī)

31、，經(jīng)考試合格后方可進入臨床科室。2、運行病歷質量控制與管理實行院、科兩級病歷質量管理制度：各級臨床科室醫(yī)師應各盡其職，在醫(yī)療活動中上級醫(yī)師應及時檢查下級醫(yī)師病歷書寫情況，對其進行指導。各科質控小組人員根據(jù)科質控方案定期開展運行病歷質控工作，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。醫(yī)務科質控人員采取定期檢查或隨機抽查的方式對全院運行病歷進行質量檢查、監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時分析、反饋。3、終末質量控制與管理各臨床科室設一名主治醫(yī)師以上人員對歸檔前病歷進行質量檢查，醫(yī)務科進行抽查，并設專人對歸檔病歷的規(guī)范程序進行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時分析、反饋。4、病案管理委員會每季度召開一次會議，對全院運行病歷及歸檔病歷質量進行指導、檢查、分

32、析、評價、并反饋相關科室。5、獎懲規(guī)定運行病歷根據(jù)臨床科室醫(yī)療質量考核標準中相應項目扣分標準進行扣罰；歸檔病歷根據(jù)河北省住院病歷書寫質量評估標準扣分標準進行扣罰。十三、臨床(ln chun)用血審核制度根據(jù)中華人民共和國獻血法和醫(yī)療機構臨床用血管理辦法，結合我院實際情況，特制定臨床用血審核(shnh)制度。 一、血液資源必須加以(jiy)保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。 二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應嚴格掌握輸血適應癥，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。 三、輸血科（血庫）負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保貯血、配血和其他科學、合理用血措施的執(zhí)行。 四、輸血申請應由經(jīng)治醫(yī)師逐項填寫臨床輸血申請單，由主治醫(yī)師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前送交輸血科（血庫）備血。 五、 如果因病情需要，輸血量一次超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫臨床輸血申請單（超過2000毫升以上），并科主任簽名同意后，報醫(yī)務科批準，申請單必須由輸血科留存?zhèn)浒浮Ａ?、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應向患者或其家屬說明輸同種異體血的不良反應和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在輸血治療同意書上簽字。輸血治療同意書入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸