婦產(chǎn)科(第七版) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病

1、婦產(chǎn)科學(xué)(第7版)配套(pi to)課件普通高等教育“十一五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材全國(guó)高等醫(yī)藥(yyo)教材建設(shè)研究會(huì) 全國(guó)高等學(xué)校教材供基礎(chǔ)、臨床、預(yù)防、口腔醫(yī)學(xué)類專業(yè)用共五十五頁(yè)第三十四章 妊娠滋養(yǎng)(zyng)細(xì)胞疾病Gestational Trophoblastic Disease, GTD編者(binzh)：王恒遠(yuǎn) （浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院）2共五十五頁(yè)妊娠滋養(yǎng)(zyng)細(xì)胞疾病分類葡萄胎侵蝕性葡萄胎絨毛(rngmo)膜癌（絨癌）胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤3共五十五頁(yè)第一節(jié) 葡萄胎Hydatidiform Mole第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病4共五十五頁(yè)葡萄胎定義

2、：也稱水泡狀胎塊（hydatidiform mole）因妊娠后胎盤絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞(xbo)增生、間質(zhì)水腫，而形成大小不一的水泡，水泡間借蒂相連成串，形如葡萄得名 分類完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié) 葡萄胎5共五十五頁(yè)發(fā)病相關(guān)(xinggun)因素完全性葡萄胎地域差異 （種族(zhngz)因素）營(yíng)養(yǎng)狀況與社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素年齡 前次妊娠有葡萄胎史部分性葡萄胎尚不完全清楚完全性葡萄胎部分性葡萄胎第一節(jié) 葡萄胎6共五十五頁(yè)完全性和部分性葡萄胎核型和病理特征(tzhng)比較特征完全性葡萄胎部分性葡萄胎核型46，XX（90%）和46，XY三倍體胚胎或胎兒組織缺乏存在絨毛水腫彌漫局限滋養(yǎng)細(xì)胞增生彌漫局限絨毛呈扇

3、形缺乏存在滋養(yǎng)層基質(zhì)內(nèi)陷缺乏存在羊膜、胎兒紅細(xì)胞缺乏存在第一節(jié) 葡萄胎7共五十五頁(yè)臨床表現(xiàn)隨著超聲檢查和HCG測(cè)定的廣泛應(yīng)用，典型(dinxng)癥狀的葡萄胎越來(lái)越少見典型癥狀停經(jīng)后陰道流血(lixu) 子宮異常增大、變軟 妊娠嘔吐 子癇前期征象 卵巢黃素化囊腫 腹痛 甲狀腺功能亢進(jìn)征象第一節(jié) 葡萄胎8共五十五頁(yè)葡萄胎排空(pi kn)后HCG的消退規(guī)律首次降至陰性的平均時(shí)間(shjin)大約為9周最長(zhǎng)不超過14周 葡萄胎排空后HCG持續(xù)異常要考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤 高危因素有HCG100,000U/L子宮明顯大于相應(yīng)孕周卵巢黃素化囊腫直徑6cm年齡40歲和重復(fù)葡萄胎第一節(jié) 葡萄胎9共五十五頁(yè)診

4、 斷癥狀 體征輔助檢查超聲檢查絨毛膜促性腺激素（HCG）測(cè)定根據(jù)動(dòng)態(tài)變化或結(jié)合(jih)超聲作出診斷第一節(jié) 葡萄胎10共五十五頁(yè)診斷(zhndun)流式細(xì)胞測(cè)定 ：確定(qudng)二倍體或三倍體其他：胸部X線攝片、血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血型及肝、腎功能等組織學(xué)診斷是葡萄胎的確診方法第一節(jié) 葡萄胎11共五十五頁(yè)鑒別(jinbi)診斷流產(chǎn)雙胎妊娠羊水(yngshu)過多第一節(jié) 葡萄胎12共五十五頁(yè)處理(chl)（清宮） 一經(jīng)確診，應(yīng)及時(shí)清宮有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥時(shí)先對(duì)癥處理，穩(wěn)定病情 首選(shu xun)吸刮術(shù) ，在手術(shù)室內(nèi)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作，避免穿孔在充分?jǐn)U張宮頸管和開始吸宮后使用縮宮素每次刮出

5、物，必須送組織學(xué)檢查 第一節(jié) 葡萄胎13共五十五頁(yè)處 理卵巢黃素(hun s)化囊腫： 一般不作處理預(yù)防性化療：不作常規(guī)推薦，不能替代隨訪 適用于有高危因素且隨訪困難者子宮切除術(shù)：適用于年齡較大、無(wú)生育要求者 不能預(yù)防子宮外轉(zhuǎn)移和替代隨訪第一節(jié) 葡萄胎14共五十五頁(yè)隨 訪對(duì)早期發(fā)現(xiàn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤有重要意義隨訪內(nèi)容HCG定量測(cè)定注意有無(wú)異常陰道流血等癥狀婦科檢查定期或必要(byo)時(shí)作B型超聲、胸部X線攝片或CT避孕：時(shí)間一年；避孕套或口服避孕藥第一節(jié) 葡萄胎15共五十五頁(yè)HCG隨訪(su fn)葡萄胎清宮后每周一次，直至連續(xù)3次正常，然后每個(gè)月一次持續(xù)至少半年此后(c hu)可每半年一次，共隨訪

6、2年國(guó)外也推薦每2個(gè)月一次，共隨訪1年第一節(jié) 葡萄胎16共五十五頁(yè)第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞(xbo)腫瘤Gestational Trophoblastic Neoplasia, GTN第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病17共五十五頁(yè)妊娠(rnshn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤60%繼發(fā)于葡萄胎30%繼發(fā)于流產(chǎn)(li chn)10%繼發(fā)于足月妊娠或異位妊娠第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤18共五十五頁(yè)侵蝕性葡萄胎病理(bngl)特征大體觀： 子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡(shu po)狀組織鏡下：侵入肌層的水泡狀組織的形態(tài)與葡萄胎相似，可見絨毛結(jié)構(gòu)及滋養(yǎng)細(xì)胞增生和分化不良但絨毛結(jié)構(gòu)也可退化，僅見絨毛陰影第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)

7、胞腫瘤19共五十五頁(yè)絨癌病理(bngl)特征大體觀：腫瘤常位于子宮肌層內(nèi)，無(wú)固定(gdng)形態(tài)，伴出血壞死 鏡下特點(diǎn)：細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞和合體滋養(yǎng)細(xì)胞不形成絨毛或水泡狀結(jié)構(gòu)，成片高度增生，大片出血壞死第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤20共五十五頁(yè)臨床表現(xiàn)（無(wú)轉(zhuǎn)移(zhuny)）不規(guī)則陰道流血 子宮復(fù)舊不全或不均勻性增大(zn d) 卵巢黃素化囊腫 腹痛 假孕癥狀 第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤21共五十五頁(yè)臨床表現(xiàn)（轉(zhuǎn)移性）原發(fā)灶癥狀(zhngzhung)轉(zhuǎn)移灶癥狀 肺轉(zhuǎn)移 常見陰道轉(zhuǎn)移 第二常見肝，腦轉(zhuǎn)移 主要致死原因其他：脾、腎、膀胱、消化道、骨等第二節(jié) 妊娠(rnshn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤22共五十五頁(yè)臨床(l

8、n chun)診斷癥狀和體征葡萄胎排空后或流產(chǎn)足月分娩、異位妊娠后出現(xiàn)不規(guī)則陰道(yndo)流血和（或）轉(zhuǎn)移灶及其相應(yīng)癥狀和體征應(yīng)考慮妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤可能第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤23共五十五頁(yè)臨床(ln chun)診斷血HCG測(cè)定 葡萄胎后GTN主要的診斷依據(jù) 葡萄胎后診斷標(biāo)準(zhǔn)(biozhn) HCG測(cè)定4次呈平臺(tái)狀態(tài)（ 10），并持續(xù)3周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14，21日 HCG測(cè)定3次升高（10），并至少持續(xù)2周或更長(zhǎng)時(shí)間，即1，7，14日 HCG水平持續(xù)異常達(dá)6個(gè)月或更長(zhǎng) 排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤24共五十五頁(yè)臨床(ln chun)診斷非葡萄胎后GTN診斷標(biāo)準(zhǔn) 足

9、月產(chǎn)、流產(chǎn)和異位妊娠(rnshn)后HCG 4周以上血HCG仍持續(xù)高水平，或一度下降后又上升 排除妊娠物殘留或再次妊娠第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤25共五十五頁(yè)臨床(ln chun)診斷胸部X線攝片：肺轉(zhuǎn)移CT ：較小病灶的肺轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移磁共振檢查(jinch)：肝、腦轉(zhuǎn)移超聲檢查：子宮原發(fā)病灶、盆腔轉(zhuǎn)移第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤26共五十五頁(yè)組織學(xué)診斷(zhndun)侵蝕性葡萄胎：在子宮肌層內(nèi)或子宮外轉(zhuǎn)移灶組織中若見到絨毛或退化的絨毛陰影絨癌：成片滋養(yǎng)細(xì)胞浸潤(rùn)及壞死出血，但未見絨毛結(jié)構(gòu)組織學(xué)證據(jù)對(duì)于妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的診斷(zhndun)并不是必需的 第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤27共五十五頁(yè)妊娠滋養(yǎng)(

10、zyng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期 (FIGO, 2000年)I期病變局限于子宮II期病變擴(kuò)散,但仍局限于生殖器官(附件、陰道、闊韌帶)III期病變轉(zhuǎn)移至肺,有或無(wú)生殖系統(tǒng)病變期所有其他轉(zhuǎn)移第二節(jié) 妊娠(rnshn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤28共五十五頁(yè)改良FIGO預(yù)后評(píng)分(png fn)系統(tǒng) (FIGO, 2000年)評(píng)分0124年齡(歲)4040-前次妊娠葡萄胎流產(chǎn)足月產(chǎn)-距前次妊娠時(shí)間(月)44671213治療前血HCG(mIU/ml)101010 1010 10最大腫瘤大小(包括子宮)34 cm 5cm-轉(zhuǎn)移部位肺脾、腎胃腸道肝、腦轉(zhuǎn)移病灶數(shù)目14588先前失敗化療單藥二種或二種以上聯(lián)合化療* 預(yù)后(y

11、hu)評(píng)分總分6分為低危，7分為高危 第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤29共五十五頁(yè)治療(zhlio)原則以化療(hu lio)為主、手術(shù)和放療為輔的綜合治療根據(jù)預(yù)后評(píng)分，結(jié)合骨髓功能、肝腎功能及全身情況，制定合適的治療方案，以達(dá)到分層和個(gè)體化治療第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤30共五十五頁(yè)治 療（1）化療低?；颊?hunzh)首選單一藥物化療高?；颊呤走x聯(lián)合化療第二節(jié) 妊娠(rnshn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤31共五十五頁(yè)推薦(tujin)常用單藥化療藥物及其用法 藥物劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔 MTX0.4mg/(kgd)肌內(nèi)注射，連續(xù)5日2周 Weekly MTX50mg/m2 肌內(nèi)注射1周 MTX +1

12、mg/(kgd)肌內(nèi)注射，第1,3,5,7日2周 四氫葉酸(CF)0.1mg/(kgd)肌內(nèi)注射，第2,4,6,8日 （24小時(shí)后用） MTX250mg 靜脈滴注,維持12小時(shí) Act-D1012g/(kgd)靜脈滴注，連續(xù)5日2周 5-Fu2830mg/(kgd)靜脈滴注，連續(xù)810日 2周第二節(jié) 妊娠(rnshn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤32共五十五頁(yè)聯(lián)合化療(hu lio)方案及用法方案劑量、給藥途徑、療程日數(shù)療程間隔5-Fu+KSM3周5-Fu2628mg/kgd，靜脈滴注8日KSM6g/kgd，靜脈滴注8日第二節(jié) 妊娠(rnshn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤33共五十五頁(yè)聯(lián)合化療方案(fng n)及用法（續(xù)）

13、EMA-CO療程間隔2周第一部分EMA 第1日 VP16 100mg/m2 靜脈滴注；Act-D 0.5mg 靜脈注射； MTX 100 mg/m2 靜脈注射；MTX 200mg/m2 靜脈滴注12小時(shí) 第2日 VP16 100mg/m2，靜脈滴注；Act-D 0.5mg 靜脈注射；四氫葉酸(CF)15mg，肌內(nèi)注射 （從靜脈注射MTX開始算起24小時(shí)給，每12小時(shí)1次，共2次） 第3日 四氫葉酸15mg，肌內(nèi)注射，每12小時(shí)1次，共2次。 第4至7日 休息（無(wú)化療） 第二部分CO 第8日 VCR1.0mg/m2，靜脈注射；CTX600mg/m2，靜脈滴注第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)(zyng)細(xì)胞腫瘤3

14、4共五十五頁(yè)化療(hu lio)療效評(píng)估每一療程結(jié)束后每周一次測(cè)定血HCG，結(jié)合(jih)婦科檢查、超聲、胸片、CT等檢查在每療程化療結(jié)束至18日內(nèi)，血HCG下降至少1個(gè)對(duì)數(shù)稱為有效第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤35共五十五頁(yè)化療(hu lio)毒副反應(yīng)防治毒副反應(yīng)(fnyng)：依次為骨髓抑制、消化道反應(yīng)、肝功能損害、腎功能損害及脫發(fā)等防治：化療前應(yīng)先作血、尿常規(guī)、肝功能、腎功能等檢查了解骨髓及肝腎功能，用藥期間嚴(yán)密觀察，注意隨訪及時(shí)處理第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤36共五十五頁(yè)化療(hu lio)停藥指征（低危GTN）HCG每周測(cè)定一次，連續(xù)3次陰性后至少給予一個(gè)(y )療程化療對(duì)于化療過程中HCG

15、下降緩慢和病變廣泛者通常給予23個(gè)療程的化療第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤37共五十五頁(yè)化療(hu lio)停藥指征（高危GTN）首選推薦：持續(xù)到HCG陰性、癥狀體征消失和原發(fā)和轉(zhuǎn)移灶消失，再鞏固23個(gè)療程方可停藥對(duì)有良好依從性的患者，在充分知情(zh qng)前提下，推薦FIGO建議： HCG陰性后繼續(xù)化療3個(gè)療程，其中第一療程必須為聯(lián)合化療 第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤38共五十五頁(yè)手術(shù)(shush)治療主要作為輔助治療對(duì)控制大出血等各種并發(fā)癥、消除耐藥病灶、減少腫瘤負(fù)荷和縮短化療療程等方面有一定作用(zuyng)，在一些特定的情況下應(yīng)用 第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤39共五十五頁(yè)手術(shù)(shush)治療

16、全子宮切除術(shù)：對(duì)無(wú)生育要求的低危無(wú)轉(zhuǎn)移患者，初次治療時(shí)首選，并在術(shù)中給予單藥輔助化療對(duì)于(duy)大病灶、耐藥病灶或病灶穿孔出血時(shí)在化療的基礎(chǔ)上手術(shù)第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤40共五十五頁(yè)手術(shù)(shush)治療病灶剜出術(shù)：適用有生育要求的年輕婦女，血HCG水平不高，單個(gè)耐藥病灶及無(wú)子宮(zgng)外轉(zhuǎn)移灶肺切除術(shù)：多次化療未能吸收的孤立的耐藥病灶 第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤41共五十五頁(yè)治 療放射治療主要用于肝、腦轉(zhuǎn)移和肺部耐藥病灶耐藥復(fù)發(fā)病例(bngl)的治療預(yù)防：治療前準(zhǔn)確臨床分期，分層治療，減少耐藥和復(fù)發(fā)化療：二線聯(lián)合方案，如EP-EMA，BEP等 綜合治療和探索新的治療手段第二節(jié) 妊娠(r

17、nshn)滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤42共五十五頁(yè)隨訪(su fn)嚴(yán)密隨訪，內(nèi)容同葡萄胎第1次在出院(ch yun)后3個(gè)月，然后每6個(gè)月1次至3年， 此后每年1次直至5年，以后可每2年1次FIGO推薦: IIII期隨訪1年，IV期2年隨訪期間應(yīng)嚴(yán)格避孕，一般于化療停止12個(gè)月才可妊娠 第二節(jié) 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤43共五十五頁(yè)第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞(xbo)腫瘤 Placental site trophoblastic tumor, PSTT第三十四章妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病44共五十五頁(yè)概念(ginin)起源于胎盤種植部位的一種特殊類型的滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤臨床罕見，多數(shù)預(yù)后(yhu)良好，但少數(shù)可發(fā)生轉(zhuǎn)移，預(yù)后(yh

18、u)不良 第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤45共五十五頁(yè)病理(bngl)大體觀：腫瘤可突向?qū)m腔的息肉樣組織；可局限于子宮肌層內(nèi)，界限清楚；也可呈彌漫性浸潤(rùn)(jnrn)、甚至子宮外擴(kuò)散。腫瘤切面呈黃褐色或黃色鏡下：腫瘤幾乎完全由中間型滋養(yǎng)細(xì)胞組成，無(wú)絨毛結(jié)構(gòu)免疫組化：HCG 和 HPL 陽(yáng)性第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤46共五十五頁(yè)臨床表現(xiàn)發(fā)生(fshng)于生育期年齡，可繼發(fā)于足月產(chǎn)、流產(chǎn)和葡萄胎，但后者相對(duì)少見，偶爾合并活胎妊娠癥狀：閉經(jīng)后不規(guī)則陰道流血或月經(jīng)過多體征： 子宮均勻性或不規(guī)則增大第三節(jié) 胎盤(tipn)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤47共五十五頁(yè)臨床表現(xiàn)僅少數(shù)病例發(fā)生(fshng)子宮外轉(zhuǎn)移受累部位包括肺、陰道、腦、肝、腎及盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)第三節(jié) 胎盤(tipn)部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤48共五十五頁(yè)輔助(fzh)檢查血-HCG：多數(shù)陰性或輕度升高與腫瘤負(fù)荷(fh)不成比例，無(wú)評(píng)估預(yù)后的價(jià)值HPL：一般為輕度升高或陰性超聲檢查：缺乏特異性第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤49共五十五頁(yè)組織學(xué)診斷(zhndun)確診依據(jù)大多靠手術(shù)(shush)切除標(biāo)本作出診斷，偶可通過刮宮標(biāo)本第三節(jié) 胎盤部位滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤50共五十五頁(yè)臨床(ln chun)分期可采用FIGO分期中的解剖學(xué)分期預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)不適用于PSTT預(yù)后相關(guān)高危因素：腫瘤細(xì)胞有絲分裂指數(shù)(zhsh)5個(gè)/10HPF距先前妊娠時(shí)間2年有子宮