第十三講正常心電圖心律失常(共50頁)

1、一、正常(zhngchng)心電圖判斷心電圖是否正常，其內(nèi)容必須包括符合(fh)竇性心律，心律、心率、P波、P-R間期、QRS波群、ST段、T波、U波及(bj)Q-T間期等項目都必需在正常范圍內(nèi)。如果某些單個項目處于臨界范圍或某些項目輕度異常，如一般心律不齊，青年人單項QRS電軸大于90度，小于110度，伴輕度順鐘向轉(zhuǎn)位，或單純電軸輕度左偏伴逆鐘向轉(zhuǎn)位，或單純RV5電壓達(dá)到2.5mV-3.0mV，SV1V2電壓不高，RV5+SV10.12秒。后面連續(xù)3個竇性P波好像都下傳心室，但P-R稍有不一致。在此之外兩側(cè)的QRS都與P波無關(guān)，基本上落在QRS中偏后，在QRS后露出半邊P波，說明這些QRS是

2、與P波無關(guān)的，但形態(tài)與竇性下傳及房早下傳的基本一致，所以這些QRS被認(rèn)為是交界性搏動。由于其R-R周期基本整齊，0.70秒，平均心室率85.7次/分，比交界性逸搏明顯增快，又沒有達(dá)到陣發(fā)性交界性心動過速160次/分。所以稱加速性交界性逸搏心律，或非陣發(fā)性交界性心動過速。值得大家記住的是：陣發(fā)性室性的心動過速的診斷多數(shù)使用心率在100-200次/分的范圍。不同的書本講法不一致。郭繼鴻主編的“周氏實用心電圖學(xué)”仍使用心室率在140-200次/分才診斷陣發(fā)性室性心動過速的標(biāo)準(zhǔn)，個別可以低至120次/分。在這個頻率之下，40次/分之上的稱加速性室性逸搏心律。一般加速性室性逸搏心律，不會明顯影響血流動力

3、學(xué)，也就是不需要緊急、特別處理(chl)的一種室性心律失常。由于室性心動過速是否明顯影響血流動力學(xué)還受多種因素影響，如心臟代償功能，心肌的順應(yīng)性，每搏搏出量，甚至醫(yī)生的判斷力等因素影響，所以就會出現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)的低限差異。我的看法在140次/分以下(yxi)診斷室性心動過速，達(dá)到140次/分以后才診斷陣發(fā)性室性心動過速。具體是否需要做緊急處理(chl)屬于臨床醫(yī)生的事了。注意：一般書本上把早搏連發(fā)3次及3次以上就稱為陣發(fā)性心動過速。所以陣發(fā)性心動過速還應(yīng)該包括這種短陣的心動過速。由于大家基本都是在職的心電圖醫(yī)生或內(nèi)科醫(yī)生，這類心電圖很常見，所以關(guān)于早搏與逸搏的圖例也不單獨(dú)舉了，分別在相關(guān)心律失常里介紹

4、。3、反復(fù)搏動（回頭心搏）反復(fù)搏動（reciprocal pulsateon）又稱“回頭心搏”、“回波”。為激動折返的一種形式，是指激動經(jīng)房室結(jié)雙徑路或房室結(jié)與房室旁道，往返于心房與心室的折返激動，即同一心房或心室受同一沖動激動兩次。如一次基本心搏的沖動引起連續(xù)3次或3次以上的反復(fù)搏動，便稱之為反復(fù)心律或反復(fù)性心動過速。反復(fù)心搏根據(jù)激動起始源可分為竇性、房性、交界性與室性反復(fù)心搏四種。根據(jù)折返是否受阻又分完全性反復(fù)心搏與不完全性反復(fù)心搏。圖2-8 反復(fù)心搏示意圖12.jpg (37.4 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 2) HYPERLINK /forum.php?mod=attachmen

5、t&aid=MTI4ODg0MHwyY2Q4NmFiOHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:53 上傳反復(fù)(fnf)心搏的心電圖特征：完全性反復(fù)心搏的心電圖特征是P-QRS-P或P-QRS-P-、QRS- P-室上性QRS；不完全性反復(fù)心搏的心電圖特征是前傳受阻時表現(xiàn)為P-P；逆?zhèn)魇茏钑r表現(xiàn)為室性QRS-室上性QRS。如果表現(xiàn)為慢-快型反復(fù)心搏，前傳速度慢，逆?zhèn)魉俣瓤?，心電圖表現(xiàn)為R- P- P-R。反復(fù)心搏多數(shù)繼發(fā)于其它心律失常，其意義在于易發(fā)生反復(fù)性（

6、或折返性）心動過速，使心律失常變得復(fù)雜，更加持久。反復(fù)心搏要注意與偽逸搏奪獲二聯(lián)律鑒別。偽逸搏奪獲二聯(lián)律兩個QRS間夾著的是竇性P-波，反復(fù)搏動兩個QRS間夾著的是逆行P-波。形成反復(fù)心律的必備條件：（1）交界區(qū)內(nèi)存在兩條傳導(dǎo)速度不等的傳導(dǎo)通路。其中一條允許激動緩慢通過，而另一條存在單向阻滯（病理性或生理性）；（2）有足夠長的反復(fù)時間。反復(fù)心律診斷條件是：R-R間有逆行P波。R-R0.20秒，如竇性或房性激動下傳P-R明顯延長（慢徑路傳導(dǎo)）后出現(xiàn)的反復(fù)心搏，R-P0.08秒，個別經(jīng)旁道逆?zhèn)鞯姆磸?fù)心搏，R- P- 一般介于兩者之間。圖2-9竇性反復(fù)(fnf)心搏心電圖13.jpg (105.53

7、 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg0MXwxODUwM2QxMXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:53 上傳本圖竇性P波正常下傳后，于QRS后出現(xiàn)一個逆行P-波，呈P-QRS-P-系列。P- P-0.38秒（0.20s)。這里的逆行P波如何與心房下部的房性早搏鑒別？我以為有以下兩點可供鑒別：1）正常落在T波頂峰及頂峰以前的房早一般不能下傳，如果能下傳，一

8、般伴干擾性P-R延長，這里不但無P-R延長，還比正常稍短。究其原因是心房回波通過交界區(qū)是逆?zhèn)鞯?，而且與前傳不同一條徑路，不受前傳形成的不應(yīng)期影響，如果是經(jīng)慢徑路逆?zhèn)?，傳到近端共同通道時，已經(jīng)脫離了不應(yīng)期，所以能順利逆?zhèn)鞯叫姆俊．?dāng)然這種慢徑路應(yīng)該是遠(yuǎn)端無共同通道的倒Y型可能性大；2）同一幅心電圖反復(fù)出現(xiàn)類似情況，特別有陣速出現(xiàn)時考慮反復(fù)心搏較好。此外，房早一般與其前面的QRS關(guān)系（R- P-間期）不固定，反復(fù)心搏的心房回波的R- P-間期是固定的。圖2-10房性反復(fù)(fnf)心搏心電圖14.jpg (91.54 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 1) HYPERLINK /forum.php?m

9、od=attachment&aid=MTI4ODg0MnxjODE1Njg4YnwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:53 上傳本圖連發(fā)兩個房性早搏，第二個房早下傳出現(xiàn)P-R明顯延長QRS后0.07秒處出現(xiàn)心房回波（短R-P間期），其后連續(xù)折返，形成短陣慢-快型AVNRT（房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速），P-P約0.39秒。P-RR-P，R-P0.07秒。這里第一個房性回波就屬于反復(fù)心搏的房性回波，部分到此終止了。這份圖則出現(xiàn)持續(xù)反復(fù)心搏，所以稱折返性心動過速。圖

10、2-11交界性反復(fù)心搏與偽反復(fù)心搏心電圖15.jpg (84.61 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 1) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg0M3xiZDQ2ZTE5MXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:53 上傳本圖(bn t)由于竇性心動過緩，反復(fù)出現(xiàn)R-R間期大于1秒的交界性逸搏，前兩個交界逸搏后出現(xiàn)竇性奪獲，符合交界性逸搏竇性奪獲（偽反復(fù)心搏）。竇性P分別出現(xiàn)在T波升支與降支根部，并下

11、傳心室，屬于偽反復(fù)心律。第三個交界性逸搏后在T波升支出現(xiàn)逆行P波，并下傳心室，R-P間期=0.26秒。符合交界性反復(fù)心搏心電圖特征。為什么這里的P波講是逆行P波？大家按照前段時間見講的對比法去試一試，這個P波是不是符合逆行P波。如果是正向的竇性P出現(xiàn)在這里疊加起來后，這個T波應(yīng)該變得高大圓鈍，像第一個QRS波后的T波那樣?，F(xiàn)在像是被吃掉半邊T那樣。其次，后一個交界逸搏后也有一個逆行P波，R-P僅0.08秒。相鄰的兩個交界逸搏逆?zhèn)鞯臅r間差別這么大說明了什么？說明(shumng)兩個逆?zhèn)鞯腜波是經(jīng)不同徑路逆?zhèn)鞯?，逸搏的交界?jié)律點應(yīng)該(ynggi)在遠(yuǎn)端雙徑路的共同通道上，而不再快或慢徑路的通道上圖

12、2-12室性反復(fù)(fnf)心搏16.jpg (72.65 KB, 下載次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg0NHxhZDM3NzlmOHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載附件 2011-8-9 20:53 上傳本圖來自網(wǎng)上討論圖，是II長條節(jié)律導(dǎo)聯(lián)的一部分，有多源性室性早搏，多數(shù)呈成對室早。上行成對室早的后一個室早，即第2、8個R波后約0.34秒（R-P）處出現(xiàn)一個逆行P波，其后0.12秒處出現(xiàn)一個較窄的QRS，R-R間期0.

13、44秒，符合室性反復(fù)心搏的心電圖特征。下行也有類似情況。圖2-13不完全性房性反復(fù)心搏17.jpg (78.85 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg0NXxjYzJiMjAyMHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:53 上傳本圖(bn t)摘自愛愛醫(yī)trg版竹的貼圖（應(yīng)考來自書本）。圖中基本心律為竇性，伴有P-R間期逐漸延長并有QRS波群脫落。竇性P波與前一

14、個T波重疊時形態(tài)收到干擾而多變，圖中上行第3個P波，下行第6個P波未下傳，在間隔500ms處出現(xiàn)逆行P波。P-P間沒有QRS波呈P-P系列反復(fù)心搏（見梯形圖解釋）。此兩處發(fā)生的反復(fù)心搏就是不完全性房性反復(fù)搏動。房室結(jié)內(nèi)折返心心動過速可見這種情況，房室折返的反復(fù)心搏或心動過速不可能出現(xiàn)這種情況。為什么？房室折返的反復(fù)心搏或房室折返性心動過速，心室是折返環(huán)必不可少的一環(huán)，P波不下傳，折返環(huán)自然中斷了。4、干擾與脫節(jié)干擾（interference），又稱“干擾現(xiàn)象”，“生理性干擾”，系指激動在傳導(dǎo)過程中，適逢傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌正處于前一激動的生理不應(yīng)期所致的傳導(dǎo)障礙。屬于保護(hù)機(jī)制的生理性傳導(dǎo)阻滯，有別于

15、不應(yīng)期病理性延長所致的病理性傳導(dǎo)障礙。其臨床意義取決與產(chǎn)生干擾的基本心律失常，但可使心電圖變化更為復(fù)雜。干擾可發(fā)生在心臟的各個部位，以房室交界區(qū)最常見。根據(jù)產(chǎn)生的機(jī)制和激動起源分類為干擾性傳導(dǎo)延緩和干擾性傳導(dǎo)中斷、相對干擾與絕對干擾、同源性干擾與異源性干擾等。連續(xù)三次與三次以上的干擾稱為干擾性脫節(jié)。絕對(judu)干擾又稱“干擾性傳導(dǎo)中斷”、“完全性干擾”。指激動在傳導(dǎo)過程中，適逢傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌正處于前次激動的絕對不應(yīng)期，致使傳導(dǎo)中斷，但各自激動一部分心肌而形成(xngchng)融合搏動。如果是房室傳導(dǎo)的絕對干擾，室上性激動就不能下傳心室，形成干擾性房室分離。相對(xingdu)干擾 又稱“干

16、擾性傳導(dǎo)延緩”、“不完全性干擾”。是指激動在傳導(dǎo)過程中，適逢傳導(dǎo)系統(tǒng)或心肌正處于前次激動的相對不應(yīng)期，致使傳導(dǎo)延緩或傳導(dǎo)路徑發(fā)生改變而發(fā)生差異傳導(dǎo)。心電圖表現(xiàn)為心房或心室波群形態(tài)變異和/或輕度寬大畸形（形成室內(nèi)或房內(nèi)差異傳導(dǎo)），如前面講QRS增寬時講到的房早下傳伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)就屬于這種干擾。脫節(jié)（dissociation）又稱“分離”。是指心臟有兩個起搏點并行發(fā)出一系列激動，各支配一部分心肌而互相不能應(yīng)激的現(xiàn)象。心電圖表現(xiàn)為雙重節(jié)律圖形，根據(jù)部位分竇房、心房與房室脫節(jié)。其中最常見的是房室脫節(jié)，心房由竇性或房性節(jié)律控制，心室由交界性節(jié)律或室性節(jié)律控制。根據(jù)發(fā)生機(jī)理房室脫節(jié)又分干擾性脫節(jié)與阻滯型脫

17、節(jié)兩種。前者房室交界區(qū)是不存在傳到障礙的，后者房室交界區(qū)受到各種原因損害而發(fā)生絕對不應(yīng)期極度延長（絕對不應(yīng)期完全占據(jù)了整個心動周期），室上性激動完全不能通過交界區(qū)。此外，在干擾性房室脫節(jié)中，還可以根據(jù)是否出現(xiàn)竇性奪獲（心室）分為完全性干擾性房室脫節(jié)與不完全性干擾性房室脫節(jié)。以不完全性干擾性房室脫節(jié)占絕大多數(shù)，只要記錄足夠長，都可以看到竇性奪獲。圖2-14房室交界區(qū)干擾-干擾與奪獲 心電圖18.jpg (52 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg0NnwwZDI2OWQ5YXwxMzk1NDY5Nj

18、k1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:54 上傳這份圖我在II導(dǎo)聯(lián)的所有(suyu)P波起點的下面標(biāo)注了豎線的標(biāo)志。部分P波能下傳心室（標(biāo)有紅色豎線處的P波），部分P波由于交界心律下傳心室后在交界區(qū)形成的不應(yīng)期影響，無法通過交界區(qū)下傳心室，這就是干擾。一般能下傳心室的QRS稍提前（這份圖不夠明顯），且這個P波落在T波之后。其它不能下傳的P波都落在T波頂峰之前即前一個心動周期的絕對不應(yīng)期范圍之內(nèi)。圖2-15房室交界區(qū)干擾干擾性P-R延長與房早未下傳19.jpg (65.99 KB,

19、下載次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg0N3w3OGVmMjA3MXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載附件 2011-8-9 20:54 上傳這份圖房性早博落在T波頂峰稍前，雖能夠下傳（相對干擾），但其P-R間期由正常0.14延長到0.18秒。連發(fā)的第二個房性早搏由于落在絕對不應(yīng)期的ST段上，所以就受到干擾（完全干擾）而未能下傳。前面不完全性房性反復(fù)心搏的圖兩個不下傳的P波也屬于這種性質(zhì)。 注意：不同人房室交界區(qū)的絕對不應(yīng)期

20、長短(chngdun)是有差別的，正常房室結(jié)的有效不應(yīng)期為330500ms，差別(chbi)達(dá)到170ms，而且還受心率影響，心率快時不應(yīng)期也會相對短一些(yxi)，所以某些落在T波頂峰或稍前的竇性或房性P，也可以下傳心室，P-R也無明顯延長。圖2-16房室交界區(qū)干擾不完全性干擾性房室脫節(jié) 20.jpg (82.6 KB, 下載次數(shù): 2) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg0OHw5NmVhYmU5NHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載

21、附件 2011-8-9 20:54 上傳 這是一份心房率與心室率相對快（平均148次/分），且?guī)缀跏堑阮l性的不完全性干擾性房室脫節(jié)心電圖。由于心率快，是否有竇性奪獲很難看出。大家看看標(biāo)志有紅色線的部分是否算奪獲？圖2-17房室交界區(qū)干擾-隱匿傳導(dǎo)致房室傳導(dǎo)間期交替21.jpg (65.57 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg0OXw4NTUwYjc5MXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi

22、)附件 2011-8-9 20:54 上傳摘自吳祥“房室傳導(dǎo)間期交替”。下面(xi mian)是作者的解釋：患者女、68歲，風(fēng)濕性心臟病。導(dǎo)聯(lián)連續(xù)記錄，示竇性心律，心率100bpm。A圖：竇性心律伴PR間期呈長（0.28s）、短(0.18s)交替性改變。B圖：PP間期絕大多數(shù)規(guī)則，短PR間期、次長PR間期固定，分別為0.18s、0.28s，而長PR間期卻不固定，如P4-R、P5-R間期，且RP間期與PR間期不符合反比關(guān)系的規(guī)律，提示由隱匿性房室交接性早搏引起PR間期長短變化。根據(jù)B圖PR間期長短不一，但P波與QRS波始終有關(guān)，考慮由隱匿性交接性早搏所致。推測A圖PR間期交替亦是由于隱匿性交接性

23、早搏引起。長的P-R間期是由于交接性激動釋放后，雖未激動心房和心室，但卻使房室傳導(dǎo)組織產(chǎn)生了一次新的不應(yīng)期，當(dāng)緊隨其后的竇性激動下傳時，恰逢該組織處于相對不應(yīng)期，便出現(xiàn)PR間期延長。倘若竇性激動下傳時受隱匿性交接性沖動的影響較小，則PR間期較短或“正?！毕聜鳎瑥亩纬蒔R間期交替性改變。上行很難理解P-R間期交替原因，容易認(rèn)為是快慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)，下行又易誤診為快慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)伴慢徑路文氏型一度AVB。實際用快慢徑路交替?zhèn)鲗?dǎo)伴慢徑路文氏型一度AVB難以解釋P2-P7的P-R間期呈現(xiàn)的短-次長-更長-最長-次長（干擾性P-R延長）-短的改變。最長P-R間期接近0.6秒，這么慢的慢徑路傳導(dǎo)，到遠(yuǎn)端共

24、同通道經(jīng)快徑路逆?zhèn)餍纬尚碌牟粦?yīng)期，P6肯定不能再下傳，現(xiàn)在卻順利下傳了。如果是倒Y字型的雙徑路，轉(zhuǎn)快徑路傳導(dǎo)時就不應(yīng)該出現(xiàn)干擾性P-R延長，因為傳導(dǎo)徑路不同了。 干擾現(xiàn)象(xinxing)是很常見的現(xiàn)象，房顫的f波不能完全(wnqun)下傳心室，房撲、房速2:1以上傳導(dǎo)，室內(nèi)差異(chy)傳導(dǎo)，房內(nèi)差異傳導(dǎo)等等。這里只能舉少數(shù)幾個例子。5、蟬聯(lián)現(xiàn)象蟬聯(lián)現(xiàn)象(Linking phenomenon)系指一條徑路（或一側(cè)束支）內(nèi)的傳導(dǎo)依賴或蟬聯(lián)于另一條徑路（或?qū)?cè)束支）的傳導(dǎo)。常見于束支間、房室結(jié)內(nèi)雙徑路間、房室結(jié)與旁道間等，而以前兩種多見。蟬聯(lián)現(xiàn)象的發(fā)生機(jī)理是：一次激動傳導(dǎo)方向上存在兩條傳導(dǎo)徑路，

25、一條傳導(dǎo)速度較慢且易發(fā)生功能性阻滯，激動便沿另一條傳導(dǎo)快的徑路下傳，同時激動又隱匿性的向傳導(dǎo)慢的徑路傳導(dǎo)，結(jié)果又給傳導(dǎo)速度慢的徑路造成新的不應(yīng)期，當(dāng)下一個激動下傳，傳導(dǎo)慢的徑路仍處在前一激動（蟬聯(lián)）所造成的不應(yīng)期而受阻，激動便從過了不應(yīng)期、傳導(dǎo)快的徑路下傳，同時再次隱匿性的向傳導(dǎo)慢的徑路傳導(dǎo)，又一次的給傳導(dǎo)慢的徑路造成新的不應(yīng)期（再次蟬聯(lián)）。這種經(jīng)傳導(dǎo)快的徑路下傳的激動，干擾傳導(dǎo)慢的徑路下傳，使之一次次的產(chǎn)生功能性的傳導(dǎo)阻滯，便稱為蟬聯(lián)現(xiàn)象。有學(xué)者Rosenbaum又稱它“依賴現(xiàn)象”，是束支內(nèi)隱匿傳導(dǎo)的一種重要形式。其產(chǎn)生系激動從一側(cè)心室通過室間隔隱匿性逆?zhèn)髦翆?cè)束支形成新的不應(yīng)期所致。 心電

26、圖上最常見的蟬聯(lián)現(xiàn)象發(fā)生在左、右束支阻滯之間，房室結(jié)雙徑路之間，正常房室傳導(dǎo)路與預(yù)激旁道之間，其機(jī)理都是相同的。 臨床意義：解釋室上性激動連續(xù)發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)的機(jī)理之一， 是鑒別室上性激動連續(xù)發(fā)生室內(nèi)差異傳導(dǎo)的方法之一?？焖俜款澃槌掷m(xù)蟬聯(lián)及室上速伴持續(xù)蟬聯(lián)常常難以與室速鑒別。圖2-18房顫伴束支持續(xù)(chx)蟬聯(lián)22.jpg (143.3 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg1MHw0ZThlMjVmNnwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬h

27、umb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:54 上傳這份圖符合心房顫動心電圖診斷。其倒數(shù)第3-5個QRS呈右束支阻滯圖形，第一個寬大畸形的QRS的前一個心動周期較長，構(gòu)成長-短周期規(guī)律。根據(jù)阿斯曼現(xiàn)象，長的心動周期較長之后房室交界區(qū)或束支會產(chǎn)生長的不應(yīng)期，之后出現(xiàn)提前的波動就容易落到房室交界區(qū)或束支的不應(yīng)期上。束支中右束支不應(yīng)期較左束支長，所以差傳往往表現(xiàn)為右束支圖形，這是第一個提前的QRS變寬大的機(jī)理，其后連續(xù)兩個寬大的QRS可以是連續(xù)蟬聯(lián)所致，因為它已經(jīng)不再符合長短周期規(guī)律。當(dāng)然也可以是持續(xù)落在右束支的相對不應(yīng)期所致。但這里考慮蟬聯(lián)現(xiàn)象，就要這樣解釋

28、：室上性激動經(jīng)左束支下傳心室，使左心室除極后，經(jīng)過室間隔傳導(dǎo)到右束支支配的右心室心肌除極（時間比左室除極晚），并且同時逆?zhèn)鞯接沂Ы耍ㄏs聯(lián)），在右束支上形成新的不應(yīng)期，這樣下一次相對提前的室上性激動到來時又遇到右束支的有效不應(yīng)期，又形成右束支傳導(dǎo)阻滯。如此反復(fù)，就構(gòu)成了所謂的束支間的蟬聯(lián)現(xiàn)象。這里僅顯示3個QRS出現(xiàn)蟬聯(lián)，部分可以持續(xù)較長時間。注意：不是所有(suyu)心率快時呈右束支阻滯的激動經(jīng)室間隔傳導(dǎo)使右心室除極的同時都會逆?zhèn)鞯接沂е鞲傻?。最?zujn)愛愛醫(yī)上 HYPERLINK /bbs/space.php?uid=339891 t _blank qdyuxl對這個問題(wnt

29、)的發(fā)表了自己的新看法，我認(rèn)為他的看法值得大家思考。 HYPERLINK /bbs/space.php?uid=339891 t _blank qdyuxl認(rèn)為“診斷蟬聯(lián)現(xiàn)象前，應(yīng)當(dāng)首先排除快頻率依賴的性質(zhì)存在，無論是生理性還是病理性的。具有此性質(zhì)的連續(xù)性差傳絕對不是蟬聯(lián)現(xiàn)象。當(dāng)出現(xiàn)用頻率依賴不能解釋的連續(xù)差傳時，比如間期稍長的R波變形，而間期稍短的反而不變形，方才考慮蟬聯(lián)現(xiàn)象”。其次，還得考慮右束支阻滯的出現(xiàn)還與左右束支間傳導(dǎo)速度差別有關(guān)。所以我同意 HYPERLINK /bbs/space.php?uid=339891 t _blank qdyuxl的觀點，不是所有房顫伴短陣束支阻滯都屬于

30、蟬聯(lián)現(xiàn)象。圖2-19室早使慢徑路傳導(dǎo)與快徑路傳導(dǎo)互相轉(zhuǎn)換23.jpg (119.5 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg1MXw2MzkyYWQxY3wxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:54 上傳這是網(wǎng)友在網(wǎng)上討論心電圖時貼出來的圖（忘了出處(chch)）。這份圖上行（1）中間連發(fā)兩個室早后，P-R間期由0.16秒轉(zhuǎn)為0.40秒，持續(xù)下去，考慮是快徑路傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為

31、慢徑路傳導(dǎo)；圖下行（2）剛反過來，連發(fā)室早使P-R間期由0.40秒轉(zhuǎn)為0.16秒，并持續(xù)下去?？紤]是慢徑路傳導(dǎo)轉(zhuǎn)為快徑路傳導(dǎo)。這里面就存在著持續(xù)蟬聯(lián)問題。（1）連發(fā)室早的第一個QRS出現(xiàn)之時P波已經(jīng)露出半邊來，這個P波肯定不能下傳心室，究其原因可能是這個P波下傳與室早逆?zhèn)鞯募釉诮斯餐ǖ郎舷嘤觯ń^對干擾），而沒有逆?zhèn)餍姆?。但該激動在達(dá)到近端共同通道時，慢徑路已經(jīng)過了不應(yīng)期，該激動除向共同通道逆?zhèn)魍?，已?jīng)從慢徑路緩慢下傳，形成新的不應(yīng)期。緊接著第2室早應(yīng)該是出現(xiàn)在預(yù)期竇性P出現(xiàn)部位較前一些，室早同時從快、慢徑路逆?zhèn)?，但激動遇到慢徑路的絕對不應(yīng)期，只能從快徑路逆?zhèn)?，在快徑路上與竇性激動相遇，形

32、成新的不應(yīng)期，這樣下一次竇性激動到來之時，快徑路仍處于絕對不應(yīng)期，而慢徑路脫離了不應(yīng)期，所以激動從慢徑路下傳。當(dāng)激動從慢徑路下傳達(dá)到雙徑路遠(yuǎn)端共同通道處，快徑路過了不應(yīng)期，這樣竇性激動一方面下傳心室，另一方面又從快徑路逆?zhèn)鳎诳鞆铰沸纬尚碌牟粦?yīng)期（蟬聯(lián)），此逆?zhèn)骷舆€沒有到達(dá)近端共同通道，下次竇性激動又下傳了，快徑路仍處于絕對不應(yīng)期之中或在快徑路近端相遇干擾，而慢徑路此時已經(jīng)過了不應(yīng)期，所以就從慢徑路下傳。如此反復(fù)，竇性激動得以持續(xù)從慢徑路下傳。當(dāng)下(dngxi)次連發(fā)室早（2）（有時單個室早也可以）逆?zhèn)骷拥絹?，遇到快徑路的絕對不應(yīng)期，激動就從慢徑路逆?zhèn)?，在慢徑路形成新的不?yīng)期，當(dāng)竇性激動到

33、來時慢徑路仍處于絕對不應(yīng)期中或在慢徑路上相遇形成絕對干擾，適從快徑路脫離了不應(yīng)期而從快徑路下傳心室(xnsh)，當(dāng)下傳到遠(yuǎn)端共同通道時，慢徑路脫離了絕對不應(yīng)期，這樣竇性激動一方面下傳心室，另一方面從慢徑路緩慢逆?zhèn)鳎ㄏs聯(lián)），在慢徑路上形成新的不應(yīng)期，下次竇性激動到來慢徑路還是處于絕對不應(yīng)期中，這樣竇性激動又可以從快徑路下傳，如此反復(fù)下傳。通過這份圖要大家理解：持續(xù)(chx)慢徑路下傳與持續(xù)快徑路下傳本身就是一種蟬聯(lián)現(xiàn)象。6 室內(nèi)差異傳導(dǎo)室內(nèi)差異性傳導(dǎo) （aberrantventricular conduction）又稱心室內(nèi)干擾。系指激動在心室內(nèi)傳導(dǎo)過程中發(fā)生干擾，即兩個起搏點的激動同時或幾乎同

34、時激動心室，當(dāng)一個激動抵達(dá)時，心室正處于另一個激動所致的相對不應(yīng)期或絕對不應(yīng)期，便在心室內(nèi)發(fā)生干擾，即形成室內(nèi)差異傳導(dǎo)；后者為室內(nèi)絕對干擾，即形成室性融合波。我們平時講的房早伴差傳就是最常見的室內(nèi)差異傳導(dǎo)。當(dāng)一個激動（這里指房性早搏）抵達(dá)時，心室正處于另一個激動（即前一個下傳的激動）所致的相對不應(yīng)期或絕對不應(yīng)期中，使這個后下傳的動不能像前一個激動那樣左右束支同時下傳激動左右心室，出現(xiàn)左右心室激動順序異常，QRS形態(tài)出現(xiàn)異常或?qū)挻蟾淖?！為何大部分差傳都呈右束支阻滯圖形？主要是因為正常情況(qngkung)下右束支的正常不應(yīng)期比左束支稍長的緣故！提前較多的房早下傳，可能遇到右束支絕對不應(yīng)期，形成典

35、型(dinxng)的右束支阻滯圖形，也可能遇到右束支的相對不應(yīng)期，使右束支傳導(dǎo)比左束支稍慢，在40ms以內(nèi)，形成時限較窄的不完全性右束支阻滯圖形，甚至僅局部(jb)輕微傳導(dǎo)異常，QRS稍低，或s稍深！個別人由于某種原因，左束支的不應(yīng)期比右束支稍長，也可以出現(xiàn)左束支型差傳。室內(nèi)差異傳導(dǎo)本身屬于生理性的，其意義在于1)房早伴差傳，容易與室早混淆。2）持續(xù)房速、交界速、折返性心動過速伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)時，以與室速鑒別。其實室內(nèi)差異傳導(dǎo)屬于3相阻滯。所以也稱3相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)。什么是3相阻滯？3相 傳導(dǎo)阻滯（phase 3 block） 亦稱“位相3阻滯”或“收縮期阻滯”。3相位終末復(fù)極相。動作電位-60

36、mV前為有效不應(yīng)期，-60 -80mV之間為相對不應(yīng)期，過早到達(dá)束支上的激動，若落入一側(cè)束支的有效不應(yīng)期，則產(chǎn)生完全性束支阻滯。若落入一側(cè)束支的相對不應(yīng)期，則產(chǎn)生不完全性束支阻滯。當(dāng)傳導(dǎo)障礙發(fā)生在心肌細(xì)胞動作電位的第4相時，稱為4相阻滯。正常動作電位的第3相還是處于不應(yīng)期，大致相當(dāng)于心肌興奮性部分絕對不應(yīng)期和全部相對不應(yīng)期。在絕對不應(yīng)期心肌細(xì)胞不會對任何刺激其反應(yīng)，在相對不應(yīng)期心肌細(xì)胞膜電位尚未恢復(fù)到正常（-90mV）水平，也就是復(fù)極不全，膜電位升高（負(fù)值減少），因此，除極的速度與幅度均小，致使傳導(dǎo)減慢或受阻。3相阻滯時室內(nèi)差異性傳導(dǎo)的發(fā)生機(jī)制：當(dāng)過早的或快速的室上性激動傳人心室時，正值束支或

37、其分支的不應(yīng)期引起傳導(dǎo)阻滯或傳導(dǎo)延緩，產(chǎn)生了差傳表現(xiàn)為束支阻滯或室內(nèi)阻滯的畸形QR5波，這與3相復(fù)極導(dǎo)致膜電位降低有關(guān)。臨床心電圖上，如前面房早伴差傳，或房早二聯(lián)律伴差傳，表現(xiàn)為在長的心室周期后出現(xiàn)提前的室上性早搏的QRS寬大畸形或象左束支阻滯性差傳這份圖一樣，心率極快時出現(xiàn)的室上性的寬QRS心動過速，一般認(rèn)為是3相差異傳導(dǎo)或稱快頻律依賴性室內(nèi)差傳。這種寬QRS心動過速病人心電圖轉(zhuǎn)復(fù)后QRS是正常的。注意偶爾(u r)也可以出現(xiàn)4相性室內(nèi)(sh ni)差異傳導(dǎo)。4相傳導(dǎo)(chundo)阻滯（phase 4 block）亦稱“位相4阻滯”或“舒張期阻滯”及“慢頻率依賴性傳導(dǎo)阻滯”“心動過緩依賴性

38、束支傳導(dǎo)阻滯”“心動過緩依賴性分支傳導(dǎo)阻滯”，是指心率緩慢時發(fā)生的傳導(dǎo)障礙。4相傳導(dǎo)阻滯比3相傳導(dǎo)阻滯少見，其發(fā)生機(jī)理在于心率緩慢時心肌傳導(dǎo)組織細(xì)胞極化不足引起。此時，若有激動到達(dá)，0相上升速度減慢，以致中斷。4相阻滯時室內(nèi)差異性傳導(dǎo)心電圖表現(xiàn)（1）心率慢時出現(xiàn)束支或分支阻滯，心率快了反而消失。（2）束支傳導(dǎo)阻滯前必需有正常P波，P-R在0.12-0.16秒，P-R固定，且能重復(fù)發(fā)生。（3）應(yīng)除外預(yù)激、房顫或房撲F波影響。圖2-20房早伴右束支阻滯型室內(nèi)差異傳導(dǎo)24.jpg (125.59 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachm

39、ent&aid=MTI4ODg1Mnw5NmZhMzQyNXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:54 上傳本圖(bn t)每1個下傳的P-QRS-T波群后有1個提前的P-QRS-T波群，前段構(gòu)成典型的房性早搏二聯(lián)律。此外，房性早搏下傳的QRS除倒數(shù)第三個差傳不明顯外，均呈寬大畸形的右束支阻滯圖形。前面說過差傳有70%表現(xiàn)為右束支阻滯性，也有表線典型的左束支阻滯性的。圖2-21房早房速伴左束支阻滯型室內(nèi)差異傳導(dǎo)25.jpg (203.5 KB, 下載(xi

40、zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg1M3xhOTBhYzQ0ZnwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:54 上傳這是呈左束支阻滯(z zh)型的差傳圖。記錄完12導(dǎo)聯(lián)心電圖后在屏幕上發(fā)現(xiàn)寬QRS陣速終止后反復(fù)出現(xiàn)房早伴差傳，在延長記錄胸導(dǎo)聯(lián)與肢導(dǎo)聯(lián)時，能看到寬QRS陣速起始與終止的心電圖。這份圖胸導(dǎo)聯(lián)可以看到明顯的P波下傳后形成的左束支阻滯性QRS-T波群，第2個房早下傳出現(xiàn)連發(fā)

41、兩個寬QRS后，有3次轉(zhuǎn)為原來不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯的窄QRS，接著有回復(fù)左束支阻滯圖形。這里要注意陣速內(nèi)看到的P波是否逆行P波，如果與前面房早的P波不一樣時，要注意房早誘發(fā)AVRT。以上兩例均屬于快頻率依賴性的差傳，即3相阻滯所致。下面這里就考慮4相阻滯所形成的差傳。圖2-22房性逸搏伴右束支型室內(nèi)差異傳導(dǎo)-4相差傳 26.jpg (107.04 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg1NHwzOGY4YTJjNHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D

42、¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:55 上傳本圖(bn t)在連續(xù)4個0.88秒的竇性P波，并正常下傳后，出現(xiàn)一個長的P-P間歇，并于1.44秒處出現(xiàn)一個不同于竇性的房性P波-這個延遲出現(xiàn)的房性P波就屬于房性逸搏（稱房內(nèi)差異傳導(dǎo)也可以），該房性逸搏下傳心室形成右束支阻滯圖形的QRS，是延遲出現(xiàn)的，所以屬于慢頻率依賴性的4相阻滯形成的室內(nèi)差異傳導(dǎo)。為什么說這個寬QRS是這個房性逸搏下傳的？房室交界區(qū)的慢反應(yīng)纖維一般經(jīng)過較長間歇后傳導(dǎo)時改善的，所以房性逸搏下傳P-R稍短是正常的，其實這里最后一個P-R也是0.16秒。逸搏后兩個竇性P波下傳，

43、P-R為什么又延長？能否這樣解釋：前一個P-R為0.22秒，考慮房性逸搏伴4相室內(nèi)差傳后，最后除極處激動逆?zhèn)鞣渴医唤鐓^(qū)，形成隱匿傳導(dǎo)，這樣正常下傳的激動遇到交界區(qū)相對不應(yīng)期所致。后一個R-R較短，考慮快頻率依賴性的房室傳導(dǎo)延緩！心臟的傳導(dǎo)產(chǎn)生的不應(yīng)期，一般都遵循阿斯曼規(guī)律，即Ashman現(xiàn)象（Ashmansphenomenon）-心肌的不應(yīng)期在一定程度上與前一個搏動的心動周期長度成正比。在同一個導(dǎo)聯(lián)中，長R-R間期的不應(yīng)期較長，其后若有一適時并提早出現(xiàn)的室上性搏動，將容易發(fā)生時相性的室內(nèi)差異傳導(dǎo)。心肌的不應(yīng)期在一定(ydng)程度上與前一個搏動的心動周期長度成正比。R-R間期長的不應(yīng)期就較長，

44、所以(suy)長的R-R間期后突然出現(xiàn)明顯提前(tqin)的房性早搏就容易合并差傳。而與此配對時間相等的R-R連續(xù)出現(xiàn)卻可以沒有差傳。這就是很多房顫頻率突然轉(zhuǎn)快，或房早引起的房速時，容易合并差傳的原因或機(jī)理所在。圖2-23室性早搏伴室內(nèi)差異傳導(dǎo)27.jpg (157.01 KB, 下載次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg1NXxlZTE1ZGFhN3wxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載附件 2011-8-9 20:55 上傳本圖

45、(bn t)有3個提前出現(xiàn)(chxin)的寬大畸形的QRS波，初始向量與竇性不一致，配對時間(shjin)不一致，代償完全或過代償。第一個寬QRS前面有竇性P，P-R間期與竇性下傳小0.03s，符合室性融合波；第2、3個寬QRS前面無P波，后一個提前較多，落在T波降支接近根部的位置，其QRS形態(tài)與前一個差別較大，特別V1-V3導(dǎo)聯(lián)。這也是3相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)所致。下面簡單講一講非時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)非時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)（nonphasic aberrant conduction）即指與生理性不應(yīng)期無關(guān)的異常傳導(dǎo)，此種異型心電圖波形往往延遲出現(xiàn)，根據(jù)發(fā)生部位又分為心房內(nèi)與心室內(nèi)差異傳。心房內(nèi)非時相性

46、室內(nèi)差異傳導(dǎo)，又稱為“鐘氏現(xiàn)象”。是指緊跟各類早搏或并行心律后一個或數(shù)個竇性P波形態(tài)發(fā)生改變，而又無其它原因解釋者。心室內(nèi)非時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)是指與生理不應(yīng)期無關(guān)的室內(nèi)差異傳導(dǎo)，心電圖表現(xiàn)為延遲出現(xiàn)的交界性QRS-T波形與竇性QRS-T略有差別。其發(fā)生機(jī)制與傳導(dǎo)類型有以下2種解釋：1）逸搏起自房室交界區(qū)的周邊，優(yōu)先通過同側(cè)束支下傳，引起束支及其分支非同步除極化，或因交界區(qū)、房室束的縱向分離，造成心室除極的微細(xì)變化所致；2）逸搏激動下傳時，束支及其分支已發(fā)生自動除極化，激動受阻出現(xiàn)4相阻滯。也有學(xué)者認(rèn)為是沖動起源于房室束、束支或分支，不是什么差傳。圖2-24非時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)28.jpg (1

47、17.05 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg1NnxjZGYwMTQzYnwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:55 上傳本圖延遲(ynch)出現(xiàn)的QRS時限與竇性下傳基本一致，為0.09秒，但QRS形態(tài)稍異常，額面電軸由正常不偏轉(zhuǎn)位右偏（類似左后分支阻滯心電圖特征），QRS電壓稍高，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)的Q波變深，或由沒有Q波的出現(xiàn)新的Q波。由于QRS

48、時限與竇性一致，這份圖可以考慮屬于交界性逸搏伴非時相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)所致。即逸搏起自房室交界區(qū)的右前方，優(yōu)先通過右束支下傳，并經(jīng)室間隔傳向左心室，使左前分支先除極，致使左后分支最后除極，從而引起三個分支非同步除極化所致。但這份圖與高位室早很難鑒別，特別這里還符合室性融合波條件，這是診斷4相室內(nèi)差異傳導(dǎo)不好診斷的原因?？礃幼右鞔_診斷需要電生理檢查幫助。如果心率不齊情況下，前一個心動周期長短可使其形態(tài)發(fā)生改變，可靠性就比較大。圖2-25非時相性房內(nèi)差異傳導(dǎo)29.jpg (72.22 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&ai

49、d=MTI4ODg1N3xjYTkyNDUwZHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:55 上傳這兩份圖分別(fnbi)是房早及房速后誘發(fā)回轉(zhuǎn)的竇性P波產(chǎn)生非時相性房內(nèi)差異傳導(dǎo)。圖A房性早搏后回轉(zhuǎn)的第1、2個竇性P波，形態(tài)與其它竇性P波稍不一致，主要是電壓稍低。單這個可以考慮房性逸搏，但最后一個房早后連續(xù)3個P波電壓都與正常下傳的不大一樣，所以考慮非時相性房內(nèi)差異傳導(dǎo)較好。圖B為短陣房速（考慮快-慢型折返性AVNRT）后回轉(zhuǎn)的竇性P波部分正常，部分電壓較低平

50、。這部分電壓較低平的竇性P就考慮房內(nèi)差異傳導(dǎo)，也就是所謂的鐘氏現(xiàn)象。上面幾份非時相性房內(nèi)、室內(nèi)差異傳導(dǎo)，能否算4相性差傳？起碼非時相性房內(nèi)差異傳導(dǎo)這兩例不好用4相差傳解釋。因為4相差傳最多能解釋長間隙后這個矮的竇性P波，第2、3個矮的竇性P波就不好解釋了。第2個P波與前一個長間歇后的竇性P波的距離比長間歇短了，不好再用4相解釋。所以符合房內(nèi)差異傳導(dǎo)。圖2-26室內(nèi)差異傳導(dǎo)討論圖1-僅電壓形態(tài)改變的算不算差傳？30.jpg (102.32 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg1OHw3ZDdhMzM

51、1NnwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:55 上傳象這里(zhl)差傳的QRS并無明顯增寬，只是形態(tài)/電壓改變！但它符合產(chǎn)生差傳的長-短周期規(guī)律。圖2-27室內(nèi)差異傳導(dǎo)討論圖2-房顫時QRS電壓明顯算不算差傳？31.jpg (121.15 KB, 下載次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg1OXwwYjI4NTk3NXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEz

52、Mw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載附件 2011-8-9 20:55 上傳這是極快速性心房顫動心電圖，平均(pngjn)心室率181次/分。胸導(dǎo)聯(lián)的QRS電壓(diny)差別較大，特別V3導(dǎo)聯(lián)的R波電壓(diny)差別較大。能用f波疊加影響解釋嗎？f波與QRS疊加會產(chǎn)生一定的差別，但這里R波差別太大了。我以為屬于R波落在的R-R間期的不同位置有關(guān)。由于R-R不規(guī)則，落在T波近頂部時電壓高，落在T-P段者電壓低，當(dāng)然符合長-短者，也可能有室內(nèi)差異傳導(dǎo)。有些書本上把QRS電壓高矮不一致作為房顫的診斷要點之一，可能就是考慮到這幾種情況。圖2-28室內(nèi)差異傳導(dǎo)討論圖3房顫

53、的f波電壓形態(tài)差異算不算差傳？ 32.jpg (68.29 KB, 下載次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg2MHxhZWUwZDg5OXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載附件 2011-8-9 20:55 上傳這是典型的房顫節(jié)律不整，振幅不一致，形態(tài)不一致的f波。這種f波一般用不規(guī)則的微型折返解釋。實際這么大的心房散亂折返形成的折返環(huán)不一定是微型的了。只是不同的f波折返徑路不一致，形成的綜合向量大小、方向不一致而已。用差傳解

54、釋也未嘗不可。7、競爭心律節(jié)律競爭（competitive rhytthm）又稱競爭心律。是指心臟有兩個起搏點發(fā)出一系沖動，互相爭奪對心臟的控制。并行心律即為一種競爭心律。通常兩種心律均由自身心臟起搏點發(fā)出（竇性與異位，異位與異位）；由于起搏器可看作是具有保護(hù)性傳入阻滯的起搏點，因而也可以在自身及起搏器心律之間發(fā)生競爭，形成特殊的并行心律。后者常見于安裝心房或心室固定頻率起搏器（AOO或V00）和沒有心房感知功能的房室順序起搏器（DVI）及心房同步心室起搏器（VAT）的患者。競爭心律的臨床意義在于，人工起搏激動可能(knng)落在心房或心室的易損期，誘發(fā)房性心動過速、心房顫動或室性心動過速、心

55、室顫動而危及生命。圖2-29竇房競爭(jngzhng)心律修改(xigi).jpg (96.98 KB, 下載次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI5MzAxNXxhODk4Y2U4MHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載附件 2011-8-15 21:23 上傳所謂競爭就是爭奪的意思，兩個節(jié)律點競爭控制心房或心室，誰想取得控制權(quán)就必須提前到達(dá)。這份圖竇性心律與房性心律的頻率接近，P-P間期在0.6秒左右。竇性P奪獲心房顯示明顯提前，但剛

56、1次完整控制心房就被房性異位起搏點與之競爭，兩者各控制心房一部分，所以就出現(xiàn)房性融合波。這里的過度處介于正向竇性P波與負(fù)向房性P波形成的房性融合波。兩個房性融合波中一個呈低平，兩者控制心房肌范圍相當(dāng)；另一個呈淺倒置的，說明房性異位激動控制心房范圍相對較大。圖2-30竇交界競爭心律34.jpg (102.72 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg2Mnw4NDZhMTNhZHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank

57、 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:55 上傳本圖是V1導(dǎo)聯(lián)長程記錄?？梢娙N不同形態(tài)的P波，一種較寬呈正負(fù)雙向的P波，P-R間期0.13秒，符合竇性心律的P波特征，竇性頻率平均(pngjn)100次/分。另一種是呈負(fù)正雙向的P波，P-R間期0.09秒，考慮交界性心律，其頻率也是平均100次/分。再有一種正負(fù)雙向的P波，但電壓比竇性的P波矮，P-R比竇性的稍短。即介于兩者之間的第三種P波，這種P波考慮房性融合波。P波呈正負(fù)雙向說明竇性P波先來到，并先激動心房。為什么說是竇交界競爭？兩種心律頻率相等，上段開始一段是交界心律，在標(biāo)志有房性融合波2處，P波由交界律的負(fù)正雙向轉(zhuǎn)為電壓較矮

58、的正負(fù)雙向，說明竇性激動先期到達(dá)心房，其后又連續(xù)出現(xiàn)電壓正常的正負(fù)雙向的竇性P波，奪獲成功。到了下面一段前面，出現(xiàn)一個室性早搏也沒有終止竇性心律，直至交界早搏提前出現(xiàn)，心房再次被交界律奪獲，但僅連續(xù)2次，第3次又出現(xiàn)正負(fù)雙向的較矮的方向融合波，最終又轉(zhuǎn)到竇性節(jié)律控制心房。也就是說兩個節(jié)律在互相競爭對心房的控制權(quán)，所以稱競爭節(jié)律。圖2-31疑似竇房競爭心律35.jpg (112.58 KB, 下載(xi zi)次數(shù): 0) HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI4ODg2M3xjNTkxZDE2ZHwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh

59、8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載(xi zi)附件 2011-8-9 20:56 上傳粗看起來這份圖像竇房競爭心律(xn l)，實際不是。為什么？問題出現(xiàn)在房性轉(zhuǎn)竇性時，竇性P波不是提前出現(xiàn)的。兩次由房性心律轉(zhuǎn)竇性時，竇性P與前一個房性P波的P-P間期均大于正常竇性P-P間期，也就是說，竇性P是因為異位房性激動沖動發(fā)放終止后一段時間，為了避免心臟停搏被迫發(fā)放激動奪獲心房的。所以不稱競爭心律。所以診斷競爭心律必須體現(xiàn)出兩者節(jié)律間的競爭性，所有心房或心室奪獲必須提前，否則就不是競爭心律。 HYPERLINK /forum.php?mod=attac

60、hment&aid=MTI5MzI0NXw4NTM3NmEwMXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 反復(fù)心搏示意圖.jpg HYPERLINK /forum.php?mod=attachment&aid=MTI5MzI0NXw4NTM3NmEwMXwxMzk1NDY5Njk1fDQzOTg2MDh8MjAxOTEzMw%3D%3D¬humb=yes t _blank 下載附件 2011-8-16 14:44 上傳 討論(toln)：復(fù)心律診斷條件是：R-R間有逆行P波。R-R0.20秒，如竇性或房