降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率品管圈模板課件

降低精神科病區(qū)危險(xiǎn)品的流入率單位：某某市精神病醫(yī)院報(bào)告者：龍飛龍攜手圈成果匯報(bào)降低精神科病區(qū)危險(xiǎn)品的流入率單位：某某市精神病醫(yī)院攜手圈成科室介紹某某市人民醫(yī)院精神二科成立于1998年，9名醫(yī)生，20名護(hù)士，實(shí)際開(kāi)放床位120張。主要收治患有精神障礙的患者。技術(shù)水平：某某市人民醫(yī)院精神二科擁有一批醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)人員。具有解決精神科急、重、難病例的診治能力。收治精神分裂癥、情感性精神障礙、器質(zhì)性精神障礙、老年性精神障礙、神經(jīng)癥、失眠等各類患者，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)?？剖医榻B某某市人民醫(yī)院精神二科成立于1998年，9名醫(yī)生，2活動(dòng)啟動(dòng)成立某某C成立：2015年6月1日組成人員：精神科護(hù)理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)宣言：一路同行·攜手有你活動(dòng)啟動(dòng)成立某某C成立：2015年6月1日360圈介紹圈名：攜手圈成立日期：2015年6月1日成員人數(shù)：7人平均年齡：35歲圈長(zhǎng)：龍飛龍輔導(dǎo)員：馬紫芯所屬單位：某某市吳中區(qū)精神病院平均工作年限：13年圈員：代用名代用名代用名代用名代用名主要工作：發(fā)現(xiàn)科室現(xiàn)存問(wèn)題，找出解決問(wèn)題方案，保持團(tuán)隊(duì)和諧的良好群風(fēng)，發(fā)揮表率與模范帶頭作用。單位主要指針：通過(guò)品管活動(dòng)降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率圈徽及意義攜手圈寓意圈員攜手齊心協(xié)力像救生圈一樣，能在危難時(shí)刻解救和呵護(hù)每一位的患者，使其度過(guò)難關(guān)的美好愿望。360圈介紹圈名：攜手圈成立日期：2015年6月1日成圈成員組成姓名性別職稱工作時(shí)間（年）職務(wù)分工代用名

女主管護(hù)師15輔導(dǎo)員監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)代用名

女護(hù)士10圈

長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)圈內(nèi)各項(xiàng)事務(wù)代用名

女主管護(hù)師8副圈長(zhǎng)組織活動(dòng)代用名

女護(hù)士12聯(lián)絡(luò)員協(xié)調(diào)溝通代用名

女護(hù)士7秘書(shū)文字錄入代用名

女護(hù)士6圈員數(shù)據(jù)資料收集代用名

女護(hù)士3圈員文字資料收集通過(guò)自薦和推薦相結(jié)合的方式，選出1名護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，主管護(hù)師擔(dān)任輔導(dǎo)員。圈成員組成姓名性別職稱工作時(shí)間（年）職5圈長(zhǎng)及圈員職責(zé)圈長(zhǎng)職責(zé)圈員職責(zé)輔導(dǎo)員職責(zé)1、領(lǐng)導(dǎo)品管圈活動(dòng)。2、建立品管圈活動(dòng)的進(jìn)行方向。3、建立圈員協(xié)助、全員參加、全員發(fā)言、全員分擔(dān)的體制。4、建立全體圈員的良好人際關(guān)系。5、與其他圈及圈員之間保持良好的關(guān)系。6、協(xié)助圈長(zhǎng)會(huì)議、推行委員會(huì)等組織活動(dòng)。7、指導(dǎo)圈員學(xué)習(xí)有關(guān)固有技術(shù)、改善方法統(tǒng)計(jì)方法等。1、熱心參加圈會(huì)，積極參與活動(dòng)。2、圈會(huì)時(shí)踴躍發(fā)言，協(xié)助圈長(zhǎng)營(yíng)造活潑的會(huì)議氣氛。3、熱心進(jìn)行所分配的實(shí)施項(xiàng)目。4、靠圈員自己的力量，建立良好的人際關(guān)系。5、確實(shí)遵守作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施作業(yè)。6、通過(guò)品管圈活動(dòng)消滅不良，保證品質(zhì)。7、確?，F(xiàn)場(chǎng)的安全及自身的安全。8、建立愉快而有人生意義的工作現(xiàn)場(chǎng)。1、實(shí)施圈長(zhǎng)與圈員的品管教育訓(xùn)練。

2、培養(yǎng)圈員自動(dòng)自發(fā)參與圈會(huì)的風(fēng)氣。

3、使品管圈活動(dòng)與內(nèi)部的日常業(yè)務(wù)完全的結(jié)合。

4、充分掌握圈員活動(dòng)對(duì)于品管圈活動(dòng)的想法和做法。

5、正確指導(dǎo)其應(yīng)用品管手法，以提高活動(dòng)能力。

6、協(xié)助品管圈選定活動(dòng)主題。

7、對(duì)于品管圈本身無(wú)法處理的問(wèn)題給予協(xié)助和精神上的鼓勵(lì)。

8、促進(jìn)品管圈活動(dòng)的持久性和永久性。

9、協(xié)助圈會(huì)順利進(jìn)行。圈長(zhǎng)及圈員職責(zé)圈長(zhǎng)職責(zé)圈員職責(zé)輔導(dǎo)員職責(zé)1、領(lǐng)導(dǎo)品管圈活動(dòng)。圈員參加圈名選定（頭腦風(fēng)暴）2016年1月選定主題·選主題活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)圈員積極參加并進(jìn)行激烈討論·圈員對(duì)所選主題打分圈員參加圈名選定（頭腦風(fēng)暴）2016年1月選定主題·選主候選圈名投票數(shù)排

名結(jié)

果健康圈13和諧圈22Best圈13平安圈13攜手圈51圈名的選定選定圈名：攜手圈通過(guò)“某某”、“金點(diǎn)子”等方法，發(fā)動(dòng)全體護(hù)士共同參與科室活動(dòng)，最后共征集16個(gè)圈名，個(gè)個(gè)精彩。

最終選定“攜手圈”為本次品管圈圈名。候選圈名投票數(shù)排名結(jié)果健康圈13和諧圈22Best圈8圈徽名稱及釋義圈名：攜手圈攜手圈：圈徽釋義：攜手圈標(biāo)志由雙手和代表醫(yī)院的紅十字組合而來(lái)，攜手圈寓意圈員齊心協(xié)力克服困難為患者提供安全的保障，使其度過(guò)難關(guān)的美好愿望。心形寓意關(guān)心、用心、愛(ài)心，愿我們的“攜手圈”，“圈”出手精神科優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。圈徽名稱及釋義圈名：攜手圈攜手圈：我們的宣言（一路有你攜手同行）我們的宣言（一路有你攜手同行）主題選定表（頭腦風(fēng)暴）備注：1、以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，全體圈員參與選題過(guò)程。2、票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，計(jì)算出平均分?jǐn)?shù)，項(xiàng)目累計(jì)分?jǐn)?shù)第一順位為本次活動(dòng)主題。選定主題：第一期品管圈主題【降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率】評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)重要性可行性迫切性圈能力1不重要不可行半年后再說(shuō)需多部門(mén)配合3較重要較可行下次解決需一個(gè)部門(mén)配合5非常重要可行盡快解決自行能解決評(píng)價(jià)項(xiàng)目問(wèn)題點(diǎn)重要性可行性迫切性圈能力總分順序選定降低精神病患者約束率4543162降低精神病患者跌倒率351312４降低精神病患者出走率5534173降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率4553.517.51降低精神病患者傷人率351211５主題選定表（頭腦風(fēng)暴）備注：1、以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，全體圈降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率醫(yī)院患者圈員科室對(duì)科室而言：避免護(hù)患糾紛，及時(shí)、優(yōu)質(zhì)、高效的為精神病患者服務(wù)。對(duì)患者而言：有效避免患者的安全隱患，促進(jìn)患者更好治療。對(duì)圈員而言：通過(guò)活動(dòng)的開(kāi)展，學(xué)習(xí)品管手法和程序，提升個(gè)人各方面能力和團(tuán)隊(duì)凝聚力。選題理由對(duì)醫(yī)院而言：提升精神病院服務(wù)質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛。維護(hù)精神病院品牌，利于精神病院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。降低精神病患者醫(yī)院患者圈員科室對(duì)科室而言：對(duì)患者而言：對(duì)圈員計(jì)劃進(jìn)度實(shí)際進(jìn)度步驟

1月2月3月4月負(fù)責(zé)人地點(diǎn)1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定

全體老年科計(jì)劃擬訂

全體現(xiàn)況把握

全體目標(biāo)設(shè)定

曹楊解

析

全體對(duì)策擬訂

全體對(duì)策實(shí)施

全體效果確認(rèn)

張敏標(biāo)準(zhǔn)化

張紅檢討改進(jìn)

全體資料整理與發(fā)表蘇國(guó)重活動(dòng)擬定計(jì)劃甘特圖月份周次備注：計(jì)劃進(jìn)度實(shí)際進(jìn)度1月2月3月4月負(fù)地12341234123413現(xiàn)狀把握檢查周開(kāi)始時(shí)間結(jié)束時(shí)間危險(xiǎn)品流入途徑家屬探視病人外出返院新病人入院陪護(hù)走后遺留物病房設(shè)施損壞合計(jì)16.26.832——————526.96.15321——1736.166.2211——1——346.236.29221————5合計(jì)9721120累計(jì)百分比45%80%90%95%100%6月2日~29日查出違禁品數(shù)的原因統(tǒng)計(jì)通過(guò)全體圈員討論，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，集思廣益，對(duì)病區(qū)安全檢查流程進(jìn)行歸納總結(jié)，圈員制作查檢表、制定危險(xiǎn)品安全檢查登記表進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，根據(jù)數(shù)據(jù)表數(shù)據(jù)表明，危險(xiǎn)品的流入渠道有家屬探視、病人外出返院、新病人入院、陪護(hù)走后遺留物、病房設(shè)施損壞，根據(jù)80/20法則，本圈決定以家屬探視和病人外出返院為改善重點(diǎn)。（見(jiàn)上圖所示）現(xiàn)狀把握檢查周開(kāi)始結(jié)束危險(xiǎn)品流入途徑家屬探視病人外出返院新病14改善重點(diǎn)：是現(xiàn)況把握中需要改善項(xiàng)目的累積陰影確定改善重點(diǎn)柏拉圖根據(jù)80/20法則即改善重點(diǎn)為80%危險(xiǎn)品流入件數(shù)改善重點(diǎn)：是現(xiàn)況把握中需要改善項(xiàng)目的累積陰影確定改善重點(diǎn)柏拉15目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點(diǎn)）。由主題評(píng)價(jià)表中得出，此次品管圈活動(dòng)的圈能力應(yīng)為80%；根據(jù)80/20原則，從表上表中可知家屬探視、病人外出返院是本次需要改善的重點(diǎn)問(wèn)題，這兩個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題所占百分比的累計(jì)百分比80%。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點(diǎn)）=20-（20×70%×80%）

=8.8目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×圈能力×改16目標(biāo)設(shè)定柱狀圖22201816141210864208.8件20件改善前目標(biāo)值下降幅度56%目標(biāo)設(shè)定柱狀圖22201816141210864208.8件17原因解析：住院患者接觸危險(xiǎn)品解析（魚(yú)骨頭）接觸危險(xiǎn)品？全體圈員共同討論，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴的方法分析多項(xiàng)可能與之相關(guān)的因素，通過(guò)人、機(jī)、料、法、環(huán)五方面繪制魚(yú)骨頭，分析家屬及住院患者帶入危險(xiǎn)品的主要因素得出魚(yú)骨頭如上所示：原因解析：住院患者接觸危險(xiǎn)品解析（魚(yú)骨頭）接觸危險(xiǎn)品對(duì)策一對(duì)策名稱制定標(biāo)準(zhǔn)化安全檢查流程，建立危險(xiǎn)品安全管理考核制度主要因素?zé)o規(guī)范化流程。病區(qū)現(xiàn)有年輕護(hù)士較多，部分護(hù)士不能正確認(rèn)識(shí)到哪些是危險(xiǎn)品，什么時(shí)候應(yīng)該進(jìn)行安全檢查以及所查物品改如何處置，導(dǎo)致部分危險(xiǎn)品遺留在患者身邊；對(duì)策內(nèi)容：經(jīng)過(guò)圈員對(duì)現(xiàn)狀的調(diào)查，分別制定了住院精神病患者入院檢查流程、無(wú)抽搐電休克治療前安全檢查流程及家屬探視安全檢查流程，對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行安全檢查流程的培訓(xùn)，熟知危險(xiǎn)品種類，嚴(yán)格按照流程執(zhí)行，每月考核1次。上述對(duì)策對(duì)提高護(hù)士責(zé)任心，降低患者接觸率有積極作用。對(duì)策實(shí)施：新分配人員、輪轉(zhuǎn)同事、全體護(hù)士負(fù)責(zé)人：龍飛龍實(shí)施時(shí)間：2.4實(shí)施地點(diǎn)：精神科對(duì)策處理：經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策，因護(hù)士原因?qū)е禄颊呓佑|到危險(xiǎn)品的比例由對(duì)策效果確認(rèn)：由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)收3月份2周共計(jì)危險(xiǎn)品接觸4例，較預(yù)期目標(biāo)值4.4例更低。降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率對(duì)策實(shí)施之一PDCA對(duì)策一對(duì)策名稱制定標(biāo)準(zhǔn)化安全檢查流程，建立危險(xiǎn)品安全管理考核19對(duì)策二對(duì)策名稱制作危險(xiǎn)品知識(shí)宣教手冊(cè)、展板主要因素患者缺乏安全知識(shí)?；颊呒凹覍賹?duì)精神科危險(xiǎn)品知識(shí)知之甚少，意識(shí)淡薄，導(dǎo)致對(duì)安全檢查不理解、不配合。對(duì)策內(nèi)容：要求責(zé)任護(hù)士在患者入院時(shí)提供精神科危險(xiǎn)品知識(shí)宣教手冊(cè)，宣教危險(xiǎn)品管理的重要性，取得患者及家屬的理解與配合。同時(shí)將精神科危險(xiǎn)品管理知識(shí)制作成展板，方便患者及家屬了解、學(xué)習(xí)危險(xiǎn)品的種類、適合的攜帶物品等，提高其對(duì)危險(xiǎn)品的知曉率。對(duì)策實(shí)施：新分配人員、輪轉(zhuǎn)同事、全體護(hù)士負(fù)責(zé)人：龍飛龍實(shí)施時(shí)間：2.4實(shí)施地點(diǎn)：精神科對(duì)策處理：經(jīng)過(guò)實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，家屬對(duì)危險(xiǎn)品認(rèn)識(shí)的正確率由42.6%上升到86.1%對(duì)策效果確認(rèn)：由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)收3月份2周共計(jì)危險(xiǎn)品接觸7例，較預(yù)期目標(biāo)8.8例更低。降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率對(duì)策實(shí)施之二PDCA對(duì)策二對(duì)策名稱制作危險(xiǎn)品知識(shí)宣教手冊(cè)、展板主要因素患者缺乏安20對(duì)策三對(duì)策名稱固定危險(xiǎn)品存放處主要因素?zé)o固定危險(xiǎn)品存放柜。病區(qū)危險(xiǎn)品管理混亂，患者需要時(shí)尋找困難，增加護(hù)士工作量，T作重復(fù)率高，也容易激化護(hù)患矛盾；對(duì)策內(nèi)容：病房統(tǒng)一購(gòu)置5個(gè)大號(hào)透明整理箱及2個(gè)中號(hào)整理箱，用于放置普通患者及特需病房患者和家屬的危險(xiǎn)品，如腰帶、玻璃杯、鏡子等，每樣物品需用標(biāo)簽標(biāo)注患者姓名，便于辨識(shí)，降低患者對(duì)危險(xiǎn)品接觸率。經(jīng)過(guò)實(shí)施確認(rèn)。對(duì)策實(shí)施：新分配人員、輪轉(zhuǎn)同事、全體護(hù)士負(fù)責(zé)人：龍飛龍實(shí)施時(shí)間：2.4實(shí)施地點(diǎn)：精神科對(duì)策處理：以上措施可行，所有接觸的危險(xiǎn)品中玻璃類危險(xiǎn)品的接觸率由13.16%下降到8.27%。對(duì)策效果確認(rèn)：由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)收3月份2周共計(jì)危險(xiǎn)品接觸7例，較預(yù)期目標(biāo)值8.8例更低。降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率對(duì)策實(shí)施之三PDCA對(duì)策三對(duì)策名稱固定危險(xiǎn)品存放處主要因素?zé)o固定危險(xiǎn)品存放柜。病21對(duì)策四對(duì)策名稱建立危險(xiǎn)品登記本、制定危險(xiǎn)品管理規(guī)定、完善危險(xiǎn)物品交接制度主要因素?zé)o統(tǒng)一登記方式。現(xiàn)有的安全檢查記錄本不能滿足登記所收物品的詳細(xì)信息，導(dǎo)致患者及家屬在再次尋找時(shí)出現(xiàn)混亂不清晰的局面，家屬滿意度非常低，不愿意配合危險(xiǎn)品管理工作；對(duì)策內(nèi)容：建立統(tǒng)一的危險(xiǎn)品登記本，詳細(xì)記錄所回收危險(xiǎn)物品的相關(guān)信息，明確放置地點(diǎn)，班班交接，方便護(hù)士尋找，減輕T作量，減少工作重復(fù)率。各圈員做好健康教育，取得理解與合作，促進(jìn)活動(dòng)的順利完成。對(duì)策實(shí)施：新分配人員、輪轉(zhuǎn)同事、全體護(hù)士負(fù)責(zé)人：龍飛龍實(shí)施時(shí)間：2.4實(shí)施地點(diǎn)：精神科對(duì)策處理：經(jīng)過(guò)實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，家屬對(duì)病區(qū)危險(xiǎn)品管理工作的滿意度由78.5%上升到95.8%，護(hù)士3次以上工作重復(fù)率由81.36%下降到40.63%。對(duì)策效果確認(rèn)：由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)收3月份2周共計(jì)危險(xiǎn)品接觸7例，較預(yù)期目標(biāo)值8.8例更低。降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率對(duì)策實(shí)施之四PDCA對(duì)策四對(duì)策名稱建立危險(xiǎn)品登記本、制定危險(xiǎn)品管理規(guī)定、完善危險(xiǎn)22對(duì)策五對(duì)策名稱提供危險(xiǎn)品工具箱主要因素生活不方便?；颊咚璨糠治锲凡^(qū)無(wú)法提供，家屬攜帶導(dǎo)致危險(xiǎn)品接觸率提高。對(duì)策內(nèi)容：確定每周二下午15：30-16：00病區(qū)提供危險(xiǎn)品工具箱，方便生活所需，由1名家屬陪同在工作人員視線下使用，方便部分患者生活所需，降低因家屬攜帶所致危險(xiǎn)品接觸率提高。對(duì)策實(shí)施：新分配人員、輪轉(zhuǎn)同事、全體護(hù)士負(fù)責(zé)人：龍飛龍實(shí)施時(shí)間：2.4實(shí)施地點(diǎn)：精神科對(duì)策處理：經(jīng)過(guò)實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，接觸水果刀的患者由4例降到1例。1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策；2、上述規(guī)范列入新入科培訓(xùn)。對(duì)策效果確認(rèn)：由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)收3月份2周共計(jì)危險(xiǎn)品接觸7例，較預(yù)期目標(biāo)值8.8例更低。降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率對(duì)策實(shí)施之五PDCA對(duì)策五對(duì)策名稱提供危險(xiǎn)品工具箱主要因素生活不方便?；颊咚璨?3對(duì)策實(shí)施后的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)檢查周開(kāi)始時(shí)間結(jié)束時(shí)間危險(xiǎn)品流入途徑家屬探視病人外出返院新病人入院陪護(hù)走后遺留物病房設(shè)施損壞合計(jì)18.28.81————————128.98.15111————338.168.22——————1——148.238.2911——————2合計(jì)321107累計(jì)百分比42.9%28.6%14.3%14.3%100%6月2日~29日查出違禁品數(shù)的原因統(tǒng)計(jì)通過(guò)全體圈員討論，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，集思廣益，對(duì)病區(qū)安全檢查流程進(jìn)行歸納總結(jié)，圈員制作查檢表、制定危險(xiǎn)品安全檢查登記表進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，根據(jù)數(shù)據(jù)表數(shù)據(jù)表明，危險(xiǎn)品的流入渠道有家屬探視、病人外出返院、新病人入院、陪護(hù)走后遺留物、病房設(shè)施損壞，根據(jù)80/20法則，本圈決定以家屬探視和病人外出返院為改善重點(diǎn)。（見(jiàn)上圖所示）對(duì)策實(shí)施后的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)檢查周開(kāi)始結(jié)束危險(xiǎn)品流入途徑家屬探視病人24安全檢查確認(rèn)之有形效果對(duì)比目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/（目標(biāo)值-改善前）×100%

=（7-20）/（8.8-20）×100%=116.1%項(xiàng)目改善前改善后數(shù)據(jù)來(lái)源精神科檢查日期6.2-6.298.2-8.29數(shù)據(jù)20件7件安全檢查確認(rèn)之有形效果對(duì)比目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=（改善后-改善前）/22201816141210864208.8件7件20件改善前目標(biāo)值改善后下降幅度56%下降幅度65%改善前/目標(biāo)值/改善后柱狀圖22201816141210864208.8件7件20件改善26討論和心得體會(huì)降低患者危險(xiǎn)品接觸率品管圈活動(dòng)的開(kāi)展使病區(qū)危險(xiǎn)物品出現(xiàn)的幾率減少，大大降低了危險(xiǎn)品流入病區(qū)帶來(lái)的各種危險(xiǎn)，提高了病區(qū)環(huán)境的安全系數(shù)，減少了不良事件的發(fā)生。降低護(hù)士工作重復(fù)率，本次活動(dòng)大大促進(jìn)了病區(qū)危險(xiǎn)物品管理的有效性，通過(guò)對(duì)患者及家屬的多元化的宣教，其對(duì)危險(xiǎn)品管理知識(shí)有了大大的提高，能主動(dòng)配合護(hù)士進(jìn)行安全檢查，甚至能主動(dòng)參與到危險(xiǎn)品管理T作巾，減輕了護(hù)士的工作量。品管圈是一個(gè)可持續(xù)開(kāi)展并且有效改善部門(mén)業(yè)績(jī)，提高患者滿意度，提升醫(yī)療品質(zhì)的質(zhì)量改善活動(dòng)”。自今年開(kāi)展品管圈活動(dòng)以來(lái)，本病區(qū)患者滿意度、家屬對(duì)危險(xiǎn)品的認(rèn)識(shí)及安全檢查配合度明顯上升，相關(guān)投訴明顯減少，對(duì)護(hù)理質(zhì)量有了很大的提高。增加了護(hù)士間的溝通交流，大家為同一個(gè)目標(biāo)努力，增強(qiáng)了團(tuán)結(jié)協(xié)調(diào)能力。同時(shí)品管圈活動(dòng)調(diào)動(dòng)了護(hù)士參與護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)的積極性，護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)不再以護(hù)士長(zhǎng)為主，各護(hù)士都積極發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并著手解決問(wèn)題，這也增強(qiáng)了護(hù)士的個(gè)人能力。討論和心得體會(huì)降低患者危險(xiǎn)品接觸率品管圈活動(dòng)的開(kāi)展使病區(qū)危險(xiǎn)存在問(wèn)題及展望我區(qū)首次開(kāi)展品管圈活動(dòng)，大家沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，都是在邊學(xué)邊做，各圈員對(duì)品管圈的知識(shí)了解還存在著不足。在計(jì)劃擬定部分，由于平時(shí)工作繁忙，有時(shí)未能按時(shí)執(zhí)行；在解析部分，由于造成接觸的主觀與客觀原因眾多，原因分析不夠透徹，希望魚(yú)骨圖制作手法再加強(qiáng)：在對(duì)策擬定部分，某些小骨因現(xiàn)有條件有限無(wú)法制定對(duì)策實(shí)施，有些需要其他臨床科室的參與，考慮實(shí)施有難度便放棄：在對(duì)策實(shí)施部分，特需病房家屬更換頻繁，探視人員多、實(shí)施難度大，積極性下降；5項(xiàng)對(duì)策實(shí)施時(shí)間間隔短，不能很有力地判斷有效度：效果確認(rèn)時(shí)發(fā)現(xiàn)改善部分明顯百分比明顯降低，但其他則有所上升，這將是我們進(jìn)行下一循環(huán)的改進(jìn)重點(diǎn)，是我們下一步需要克服、完善的方向。存在問(wèn)題及展望我區(qū)首次開(kāi)展品管圈活動(dòng)，大家沒(méi)有經(jīng)驗(yàn)，都是在邊謝謝聆聽(tīng)！謝謝聆聽(tīng)！降低精神科病區(qū)危險(xiǎn)品的流入率單位：某某市精神病醫(yī)院報(bào)告者：龍飛龍攜手圈成果匯報(bào)降低精神科病區(qū)危險(xiǎn)品的流入率單位：某某市精神病醫(yī)院攜手圈成科室介紹某某市人民醫(yī)院精神二科成立于1998年，9名醫(yī)生，20名護(hù)士，實(shí)際開(kāi)放床位120張。主要收治患有精神障礙的患者。技術(shù)水平：某某市人民醫(yī)院精神二科擁有一批醫(yī)德高尚、技術(shù)精湛的醫(yī)務(wù)人員。具有解決精神科急、重、難病例的診治能力。收治精神分裂癥、情感性精神障礙、器質(zhì)性精神障礙、老年性精神障礙、神經(jīng)癥、失眠等各類患者，提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)。科室介紹某某市人民醫(yī)院精神二科成立于1998年，9名醫(yī)生，2活動(dòng)啟動(dòng)成立某某C成立：2015年6月1日組成人員：精神科護(hù)理團(tuán)隊(duì)活動(dòng)宣言：一路同行·攜手有你活動(dòng)啟動(dòng)成立某某C成立：2015年6月1日360圈介紹圈名：攜手圈成立日期：2015年6月1日成員人數(shù)：7人平均年齡：35歲圈長(zhǎng)：龍飛龍輔導(dǎo)員：馬紫芯所屬單位：某某市吳中區(qū)精神病院平均工作年限：13年圈員：代用名代用名代用名代用名代用名主要工作：發(fā)現(xiàn)科室現(xiàn)存問(wèn)題，找出解決問(wèn)題方案，保持團(tuán)隊(duì)和諧的良好群風(fēng)，發(fā)揮表率與模范帶頭作用。單位主要指針：通過(guò)品管活動(dòng)降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率圈徽及意義攜手圈寓意圈員攜手齊心協(xié)力像救生圈一樣，能在危難時(shí)刻解救和呵護(hù)每一位的患者，使其度過(guò)難關(guān)的美好愿望。360圈介紹圈名：攜手圈成立日期：2015年6月1日成圈成員組成姓名性別職稱工作時(shí)間（年）職務(wù)分工代用名

女主管護(hù)師15輔導(dǎo)員監(jiān)督、指導(dǎo)、培訓(xùn)代用名

女護(hù)士10圈

長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)圈內(nèi)各項(xiàng)事務(wù)代用名

女主管護(hù)師8副圈長(zhǎng)組織活動(dòng)代用名

女護(hù)士12聯(lián)絡(luò)員協(xié)調(diào)溝通代用名

女護(hù)士7秘書(shū)文字錄入代用名

女護(hù)士6圈員數(shù)據(jù)資料收集代用名

女護(hù)士3圈員文字資料收集通過(guò)自薦和推薦相結(jié)合的方式，選出1名護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，主管護(hù)師擔(dān)任輔導(dǎo)員。圈成員組成姓名性別職稱工作時(shí)間（年）職34圈長(zhǎng)及圈員職責(zé)圈長(zhǎng)職責(zé)圈員職責(zé)輔導(dǎo)員職責(zé)1、領(lǐng)導(dǎo)品管圈活動(dòng)。2、建立品管圈活動(dòng)的進(jìn)行方向。3、建立圈員協(xié)助、全員參加、全員發(fā)言、全員分擔(dān)的體制。4、建立全體圈員的良好人際關(guān)系。5、與其他圈及圈員之間保持良好的關(guān)系。6、協(xié)助圈長(zhǎng)會(huì)議、推行委員會(huì)等組織活動(dòng)。7、指導(dǎo)圈員學(xué)習(xí)有關(guān)固有技術(shù)、改善方法統(tǒng)計(jì)方法等。1、熱心參加圈會(huì)，積極參與活動(dòng)。2、圈會(huì)時(shí)踴躍發(fā)言，協(xié)助圈長(zhǎng)營(yíng)造活潑的會(huì)議氣氛。3、熱心進(jìn)行所分配的實(shí)施項(xiàng)目。4、靠圈員自己的力量，建立良好的人際關(guān)系。5、確實(shí)遵守作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施作業(yè)。6、通過(guò)品管圈活動(dòng)消滅不良，保證品質(zhì)。7、確保現(xiàn)場(chǎng)的安全及自身的安全。8、建立愉快而有人生意義的工作現(xiàn)場(chǎng)。1、實(shí)施圈長(zhǎng)與圈員的品管教育訓(xùn)練。

2、培養(yǎng)圈員自動(dòng)自發(fā)參與圈會(huì)的風(fēng)氣。

3、使品管圈活動(dòng)與內(nèi)部的日常業(yè)務(wù)完全的結(jié)合。

4、充分掌握圈員活動(dòng)對(duì)于品管圈活動(dòng)的想法和做法。

5、正確指導(dǎo)其應(yīng)用品管手法，以提高活動(dòng)能力。

6、協(xié)助品管圈選定活動(dòng)主題。

7、對(duì)于品管圈本身無(wú)法處理的問(wèn)題給予協(xié)助和精神上的鼓勵(lì)。

8、促進(jìn)品管圈活動(dòng)的持久性和永久性。

9、協(xié)助圈會(huì)順利進(jìn)行。圈長(zhǎng)及圈員職責(zé)圈長(zhǎng)職責(zé)圈員職責(zé)輔導(dǎo)員職責(zé)1、領(lǐng)導(dǎo)品管圈活動(dòng)。圈員參加圈名選定（頭腦風(fēng)暴）2016年1月選定主題·選主題活動(dòng)現(xiàn)場(chǎng)圈員積極參加并進(jìn)行激烈討論·圈員對(duì)所選主題打分圈員參加圈名選定（頭腦風(fēng)暴）2016年1月選定主題·選主候選圈名投票數(shù)排

名結(jié)

果健康圈13和諧圈22Best圈13平安圈13攜手圈51圈名的選定選定圈名：攜手圈通過(guò)“某某”、“金點(diǎn)子”等方法，發(fā)動(dòng)全體護(hù)士共同參與科室活動(dòng)，最后共征集16個(gè)圈名，個(gè)個(gè)精彩。

最終選定“攜手圈”為本次品管圈圈名。候選圈名投票數(shù)排名結(jié)果健康圈13和諧圈22Best圈37圈徽名稱及釋義圈名：攜手圈攜手圈：圈徽釋義：攜手圈標(biāo)志由雙手和代表醫(yī)院的紅十字組合而來(lái)，攜手圈寓意圈員齊心協(xié)力克服困難為患者提供安全的保障，使其度過(guò)難關(guān)的美好愿望。心形寓意關(guān)心、用心、愛(ài)心，愿我們的“攜手圈”，“圈”出手精神科優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)。圈徽名稱及釋義圈名：攜手圈攜手圈：我們的宣言（一路有你攜手同行）我們的宣言（一路有你攜手同行）主題選定表（頭腦風(fēng)暴）備注：1、以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，全體圈員參與選題過(guò)程。2、票選分?jǐn)?shù)：5分最高、3分普通、1分最低，計(jì)算出平均分?jǐn)?shù)，項(xiàng)目累計(jì)分?jǐn)?shù)第一順位為本次活動(dòng)主題。選定主題：第一期品管圈主題【降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率】評(píng)價(jià)說(shuō)明分?jǐn)?shù)重要性可行性迫切性圈能力1不重要不可行半年后再說(shuō)需多部門(mén)配合3較重要較可行下次解決需一個(gè)部門(mén)配合5非常重要可行盡快解決自行能解決評(píng)價(jià)項(xiàng)目問(wèn)題點(diǎn)重要性可行性迫切性圈能力總分順序選定降低精神病患者約束率4543162降低精神病患者跌倒率351312４降低精神病患者出走率5534173降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率4553.517.51降低精神病患者傷人率351211５主題選定表（頭腦風(fēng)暴）備注：1、以評(píng)價(jià)法進(jìn)行主題評(píng)價(jià)，全體圈降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率醫(yī)院患者圈員科室對(duì)科室而言：避免護(hù)患糾紛，及時(shí)、優(yōu)質(zhì)、高效的為精神病患者服務(wù)。對(duì)患者而言：有效避免患者的安全隱患，促進(jìn)患者更好治療。對(duì)圈員而言：通過(guò)活動(dòng)的開(kāi)展，學(xué)習(xí)品管手法和程序，提升個(gè)人各方面能力和團(tuán)隊(duì)凝聚力。選題理由對(duì)醫(yī)院而言：提升精神病院服務(wù)質(zhì)量，避免醫(yī)療糾紛。維護(hù)精神病院品牌，利于精神病院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。降低精神病患者醫(yī)院患者圈員科室對(duì)科室而言：對(duì)患者而言：對(duì)圈員計(jì)劃進(jìn)度實(shí)際進(jìn)度步驟

1月2月3月4月負(fù)責(zé)人地點(diǎn)1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周1周2周3周4周主題選定

全體老年科計(jì)劃擬訂

全體現(xiàn)況把握

全體目標(biāo)設(shè)定

曹楊解

析

全體對(duì)策擬訂

全體對(duì)策實(shí)施

全體效果確認(rèn)

張敏標(biāo)準(zhǔn)化

張紅檢討改進(jìn)

全體資料整理與發(fā)表蘇國(guó)重活動(dòng)擬定計(jì)劃甘特圖月份周次備注：計(jì)劃進(jìn)度實(shí)際進(jìn)度1月2月3月4月負(fù)地12341234123442現(xiàn)狀把握檢查周開(kāi)始時(shí)間結(jié)束時(shí)間危險(xiǎn)品流入途徑家屬探視病人外出返院新病人入院陪護(hù)走后遺留物病房設(shè)施損壞合計(jì)16.26.832——————526.96.15321——1736.166.2211——1——346.236.29221————5合計(jì)9721120累計(jì)百分比45%80%90%95%100%6月2日~29日查出違禁品數(shù)的原因統(tǒng)計(jì)通過(guò)全體圈員討論，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴，集思廣益，對(duì)病區(qū)安全檢查流程進(jìn)行歸納總結(jié)，圈員制作查檢表、制定危險(xiǎn)品安全檢查登記表進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，根據(jù)數(shù)據(jù)表數(shù)據(jù)表明，危險(xiǎn)品的流入渠道有家屬探視、病人外出返院、新病人入院、陪護(hù)走后遺留物、病房設(shè)施損壞，根據(jù)80/20法則，本圈決定以家屬探視和病人外出返院為改善重點(diǎn)。（見(jiàn)上圖所示）現(xiàn)狀把握檢查周開(kāi)始結(jié)束危險(xiǎn)品流入途徑家屬探視病人外出返院新病43改善重點(diǎn)：是現(xiàn)況把握中需要改善項(xiàng)目的累積陰影確定改善重點(diǎn)柏拉圖根據(jù)80/20法則即改善重點(diǎn)為80%危險(xiǎn)品流入件數(shù)改善重點(diǎn)：是現(xiàn)況把握中需要改善項(xiàng)目的累積陰影確定改善重點(diǎn)柏拉44目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點(diǎn)）。由主題評(píng)價(jià)表中得出，此次品管圈活動(dòng)的圈能力應(yīng)為80%；根據(jù)80/20原則，從表上表中可知家屬探視、病人外出返院是本次需要改善的重點(diǎn)問(wèn)題，這兩個(gè)重點(diǎn)問(wèn)題所占百分比的累計(jì)百分比80%。目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×圈能力×改善重點(diǎn)）=20-（20×70%×80%）

=8.8目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)狀值-改善值=現(xiàn)狀值-（現(xiàn)狀值×圈能力×改45目標(biāo)設(shè)定柱狀圖22201816141210864208.8件20件改善前目標(biāo)值下降幅度56%目標(biāo)設(shè)定柱狀圖22201816141210864208.8件46原因解析：住院患者接觸危險(xiǎn)品解析（魚(yú)骨頭）接觸危險(xiǎn)品？全體圈員共同討論，運(yùn)用頭腦風(fēng)暴的方法分析多項(xiàng)可能與之相關(guān)的因素，通過(guò)人、機(jī)、料、法、環(huán)五方面繪制魚(yú)骨頭，分析家屬及住院患者帶入危險(xiǎn)品的主要因素得出魚(yú)骨頭如上所示：原因解析：住院患者接觸危險(xiǎn)品解析（魚(yú)骨頭）接觸危險(xiǎn)品對(duì)策一對(duì)策名稱制定標(biāo)準(zhǔn)化安全檢查流程，建立危險(xiǎn)品安全管理考核制度主要因素?zé)o規(guī)范化流程。病區(qū)現(xiàn)有年輕護(hù)士較多，部分護(hù)士不能正確認(rèn)識(shí)到哪些是危險(xiǎn)品，什么時(shí)候應(yīng)該進(jìn)行安全檢查以及所查物品改如何處置，導(dǎo)致部分危險(xiǎn)品遺留在患者身邊；對(duì)策內(nèi)容：經(jīng)過(guò)圈員對(duì)現(xiàn)狀的調(diào)查，分別制定了住院精神病患者入院檢查流程、無(wú)抽搐電休克治療前安全檢查流程及家屬探視安全檢查流程，對(duì)全體護(hù)理人員進(jìn)行安全檢查流程的培訓(xùn)，熟知危險(xiǎn)品種類，嚴(yán)格按照流程執(zhí)行，每月考核1次。上述對(duì)策對(duì)提高護(hù)士責(zé)任心，降低患者接觸率有積極作用。對(duì)策實(shí)施：新分配人員、輪轉(zhuǎn)同事、全體護(hù)士負(fù)責(zé)人：龍飛龍實(shí)施時(shí)間：2.4實(shí)施地點(diǎn)：精神科對(duì)策處理：經(jīng)效果確認(rèn)，該對(duì)策為有效對(duì)策，因護(hù)士原因?qū)е禄颊呓佑|到危險(xiǎn)品的比例由對(duì)策效果確認(rèn)：由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)收3月份2周共計(jì)危險(xiǎn)品接觸4例，較預(yù)期目標(biāo)值4.4例更低。降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率對(duì)策實(shí)施之一PDCA對(duì)策一對(duì)策名稱制定標(biāo)準(zhǔn)化安全檢查流程，建立危險(xiǎn)品安全管理考核48對(duì)策二對(duì)策名稱制作危險(xiǎn)品知識(shí)宣教手冊(cè)、展板主要因素患者缺乏安全知識(shí)?；颊呒凹覍賹?duì)精神科危險(xiǎn)品知識(shí)知之甚少，意識(shí)淡薄，導(dǎo)致對(duì)安全檢查不理解、不配合。對(duì)策內(nèi)容：要求責(zé)任護(hù)士在患者入院時(shí)提供精神科危險(xiǎn)品知識(shí)宣教手冊(cè)，宣教危險(xiǎn)品管理的重要性，取得患者及家屬的理解與配合。同時(shí)將精神科危險(xiǎn)品管理知識(shí)制作成展板，方便患者及家屬了解、學(xué)習(xí)危險(xiǎn)品的種類、適合的攜帶物品等，提高其對(duì)危險(xiǎn)品的知曉率。對(duì)策實(shí)施：新分配人員、輪轉(zhuǎn)同事、全體護(hù)士負(fù)責(zé)人：龍飛龍實(shí)施時(shí)間：2.4實(shí)施地點(diǎn)：精神科對(duì)策處理：經(jīng)過(guò)實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，家屬對(duì)危險(xiǎn)品認(rèn)識(shí)的正確率由42.6%上升到86.1%對(duì)策效果確認(rèn)：由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)收3月份2周共計(jì)危險(xiǎn)品接觸7例，較預(yù)期目標(biāo)8.8例更低。降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率對(duì)策實(shí)施之二PDCA對(duì)策二對(duì)策名稱制作危險(xiǎn)品知識(shí)宣教手冊(cè)、展板主要因素患者缺乏安49對(duì)策三對(duì)策名稱固定危險(xiǎn)品存放處主要因素?zé)o固定危險(xiǎn)品存放柜。病區(qū)危險(xiǎn)品管理混亂，患者需要時(shí)尋找困難，增加護(hù)士工作量，T作重復(fù)率高，也容易激化護(hù)患矛盾；對(duì)策內(nèi)容：病房統(tǒng)一購(gòu)置5個(gè)大號(hào)透明整理箱及2個(gè)中號(hào)整理箱，用于放置普通患者及特需病房患者和家屬的危險(xiǎn)品，如腰帶、玻璃杯、鏡子等，每樣物品需用標(biāo)簽標(biāo)注患者姓名，便于辨識(shí)，降低患者對(duì)危險(xiǎn)品接觸率。經(jīng)過(guò)實(shí)施確認(rèn)。對(duì)策實(shí)施：新分配人員、輪轉(zhuǎn)同事、全體護(hù)士負(fù)責(zé)人：龍飛龍實(shí)施時(shí)間：2.4實(shí)施地點(diǎn)：精神科對(duì)策處理：以上措施可行，所有接觸的危險(xiǎn)品中玻璃類危險(xiǎn)品的接觸率由13.16%下降到8.27%。對(duì)策效果確認(rèn)：由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)收3月份2周共計(jì)危險(xiǎn)品接觸7例，較預(yù)期目標(biāo)值8.8例更低。降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率對(duì)策實(shí)施之三PDCA對(duì)策三對(duì)策名稱固定危險(xiǎn)品存放處主要因素?zé)o固定危險(xiǎn)品存放柜。病50對(duì)策四對(duì)策名稱建立危險(xiǎn)品登記本、制定危險(xiǎn)品管理規(guī)定、完善危險(xiǎn)物品交接制度主要因素?zé)o統(tǒng)一登記方式?，F(xiàn)有的安全檢查記錄本不能滿足登記所收物品的詳細(xì)信息，導(dǎo)致患者及家屬在再次尋找時(shí)出現(xiàn)混亂不清晰的局面，家屬滿意度非常低，不愿意配合危險(xiǎn)品管理工作；對(duì)策內(nèi)容：建立統(tǒng)一的危險(xiǎn)品登記本，詳細(xì)記錄所回收危險(xiǎn)物品的相關(guān)信息，明確放置地點(diǎn)，班班交接，方便護(hù)士尋找，減輕T作量，減少工作重復(fù)率。各圈員做好健康教育，取得理解與合作，促進(jìn)活動(dòng)的順利完成。對(duì)策實(shí)施：新分配人員、輪轉(zhuǎn)同事、全體護(hù)士負(fù)責(zé)人：龍飛龍實(shí)施時(shí)間：2.4實(shí)施地點(diǎn)：精神科對(duì)策處理：經(jīng)過(guò)實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，家屬對(duì)病區(qū)危險(xiǎn)品管理工作的滿意度由78.5%上升到95.8%，護(hù)士3次以上工作重復(fù)率由81.36%下降到40.63%。對(duì)策效果確認(rèn)：由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)收3月份2周共計(jì)危險(xiǎn)品接觸7例，較預(yù)期目標(biāo)值8.8例更低。降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率對(duì)策實(shí)施之四PDCA對(duì)策四對(duì)策名稱建立危險(xiǎn)品登記本、制定危險(xiǎn)品管理規(guī)定、完善危險(xiǎn)51對(duì)策五對(duì)策名稱提供危險(xiǎn)品工具箱主要因素生活不方便?；颊咚璨糠治锲凡^(qū)無(wú)法提供，家屬攜帶導(dǎo)致危險(xiǎn)品接觸率提高。對(duì)策內(nèi)容：確定每周二下午15：30-16：00病區(qū)提供危險(xiǎn)品工具箱，方便生活所需，由1名家屬陪同在工作人員視線下使用，方便部分患者生活所需，降低因家屬攜帶所致危險(xiǎn)品接觸率提高。對(duì)策實(shí)施：新分配人員、輪轉(zhuǎn)同事、全體護(hù)士負(fù)責(zé)人：龍飛龍實(shí)施時(shí)間：2.4實(shí)施地點(diǎn)：精神科對(duì)策處理：經(jīng)過(guò)實(shí)施確認(rèn)，以上措施可行，接觸水果刀的患者由4例降到1例。1、經(jīng)由效果確認(rèn)該對(duì)策為有效對(duì)策；2、上述規(guī)范列入新入科培訓(xùn)。對(duì)策效果確認(rèn)：由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)收3月份2周共計(jì)危險(xiǎn)品接觸7例，較預(yù)期目標(biāo)值8.8例更低。降低精神病患者危險(xiǎn)品接觸率對(duì)策實(shí)施之五PDCA對(duì)策五對(duì)策名稱提供危險(xiǎn)品工具箱主要因素生活不方便?；颊咚璨?2對(duì)策實(shí)施后