三甲評(píng)審-實(shí)施細(xì)則解讀【精選-PPT】課件(PPT 176頁)

1、三甲評(píng)審 實(shí)施細(xì)則解讀第1頁，共176頁。提 要 醫(yī)院評(píng)審的概念 實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀 評(píng)審方法與流程 第2頁，共176頁。醫(yī)院評(píng)審概念 概念(傳統(tǒng))： 是衛(wèi)生行政部門對(duì)這個(gè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，以判斷評(píng)定這個(gè)機(jī)構(gòu)與質(zhì)量管理體系標(biāo)準(zhǔn)的符合程度。 第3頁，共176頁。醫(yī)院評(píng)審概念 概念 ：是指醫(yī)院根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，開展自我評(píng)價(jià), 持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院工作,并接受衛(wèi)生行政部門對(duì)其規(guī)劃級(jí)別功能任務(wù)達(dá)成情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以確定醫(yī)院等級(jí)的過程。第4頁，共176頁。實(shí)施細(xì)則內(nèi)容解讀第5頁，共176頁。2.1.3.1建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)?！綜】1.與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)合作開展預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)，有規(guī)

2、范，有流程。2.有與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約轉(zhuǎn)診協(xié)議。【B】符合“C”，并1. 有提高轉(zhuǎn)診質(zhì)量的相關(guān)培訓(xùn)和指導(dǎo)。2. 信息系統(tǒng)支持病歷資料協(xié)同傳輸?！続】符合“B”，并對(duì)預(yù)約轉(zhuǎn)診情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)轉(zhuǎn)診工作。6第6頁，共176頁。讀 懂 標(biāo) 準(zhǔn) 標(biāo)準(zhǔn)之間的內(nèi)在邏輯關(guān)系 第7頁，共176頁。貫穿于始終理念： PDCA 第8頁，共176頁。全面質(zhì)量管理的基本工具：PDCA 循環(huán)（戴明環(huán)） 我們要實(shí)施一項(xiàng)質(zhì)量管理就要首先制定一項(xiàng)詳細(xì)的計(jì)劃，然后根據(jù)計(jì)劃實(shí)施，在實(shí)施過程中不斷檢查，發(fā)現(xiàn)問題進(jìn)行相應(yīng)的處理然后對(duì)計(jì)劃繼續(xù)修改。照此反復(fù)進(jìn)行。一個(gè)循環(huán)解決了一部分問題，尚未解決的問題，進(jìn)入下一次循環(huán)。第9頁，共

3、176頁。 PDCA循環(huán) 計(jì)劃Plan實(shí)施Do處理Action檢查Check第10頁，共176頁。PDCA PDCA 改進(jìn) 再改進(jìn) 不斷改進(jìn)原有水平PDCA新目標(biāo)再新目標(biāo)PDCA循環(huán)螺旋式上升 追求的管理理念第11頁，共176頁。起點(diǎn) PDC A PD C PD P A B C D有持續(xù)改進(jìn) 措施落實(shí) 有監(jiān)督、檢 查、結(jié)果 能有執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程 優(yōu)秀一般水平以 上 一般水平 低于國家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)第12頁，共176頁。391有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分了解。3911有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【】1有醫(yī)療安全（不良）事件

4、的報(bào)告制度與流程。2有對(duì)員工進(jìn)行不良事件報(bào)告制度的教育和培訓(xùn)。3有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。4每百張床位年報(bào)告10件。5醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！尽糠稀啊?，并1有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全（不良）事件。2有指定部門向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)醫(yī)療安全（不良）事件。3對(duì)醫(yī)療安全（不良）事件有分析，采取防范措施。4每百張床位年報(bào)告15件。5全院員工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%?！尽糠稀啊?，并1建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報(bào)系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2每百張床位年報(bào)告20件。3持續(xù)改進(jìn)安全（不良）事件報(bào)告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報(bào)率。第13頁，共176頁。4575對(duì)住院

5、時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。（）【】1對(duì)住院時(shí)間超過30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。2科室將住院時(shí)間超過30天的患者，作大查房重點(diǎn)，有評(píng)價(jià)分析記錄。3有主管部門監(jiān)管。（統(tǒng)一報(bào)醫(yī)務(wù)科）【】符合“C”，并：主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查，并有分析、反饋和改進(jìn)措施?！尽糠稀癇”，并根據(jù)對(duì)超過30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。第14頁，共176頁。 標(biāo)準(zhǔn)的重點(diǎn)與難點(diǎn)內(nèi)容 （如何準(zhǔn)備） 第15頁，共176頁。 P D C A計(jì)劃 執(zhí)行 檢查 再執(zhí)行重點(diǎn)1 重點(diǎn)2 問題 原因 第16頁，共176頁。重點(diǎn)1：計(jì)劃（P）執(zhí)行(D) 計(jì)劃（P）： 法律法規(guī)、規(guī)章制度、崗位職責(zé)、

6、診療 指南、技術(shù)規(guī)范、操作流程、實(shí)施方案 、預(yù)案等。 第17頁，共176頁。 梳理全院各類規(guī)章制度 循證醫(yī)學(xué): 制定的依據(jù); 下發(fā)存在形式: 紅頭文件; 標(biāo)明制訂、修訂、新訂日期（院、科二級(jí)）; 制度（流程）名稱、目錄、頁數(shù)清晰明了; 形成系列叢書，各部門、各科室均配備; 重點(diǎn)制度、流程分別印制小手冊下發(fā)，人手 一冊;第18頁，共176頁。預(yù) 案 共涉及：56處 類別：院、科兩級(jí)預(yù)案 內(nèi)容： 制定預(yù)案：組織管理、人員技術(shù)、設(shè)備、后勤、通訊 一個(gè)環(huán)節(jié)都要落實(shí)到具體的人 培訓(xùn)、演練： 問題、分析：歸因分析：對(duì)演練的結(jié)果進(jìn)行因果分析 持續(xù)改進(jìn)：第19頁，共176頁。主要問題 規(guī)章制度缺失、不健全；

7、規(guī)章制度未有修訂、更新； 科室、部門未有相應(yīng)規(guī)章制度； 只有規(guī)章制度沒有相關(guān)工作流程；第20頁，共176頁。 培訓(xùn)： 計(jì)劃記錄時(shí)間、地點(diǎn)、參加人員(簽到)內(nèi)容考核結(jié)果記載 考核： 標(biāo)準(zhǔn)、辦法、記錄； 演練：培訓(xùn)、演練、分析、整改；第21頁，共176頁。 執(zhí)行（D）：記錄； 各項(xiàng)工作開展原始記錄不全無記錄，紙質(zhì)、圖片、信息系統(tǒng)均無處調(diào)閱記錄不全，缺時(shí)間、缺人員、缺數(shù)字、缺事 項(xiàng)、缺內(nèi)容；記錄不符合要求，該記的未記；記錄差錯(cuò)，與實(shí)際情況不符合；第22頁，共176頁。重點(diǎn)2：檢查（c）再執(zhí)行（A） 檢查、督導(dǎo)：記錄、發(fā)現(xiàn)問題； 評(píng)價(jià)：指標(biāo)體系； 分析: 怎樣分析原因？ 制定措施： 反饋與再執(zhí)行（如何

8、落實(shí)）：責(zé)任部門、責(zé) 任人等。第23頁，共176頁。分析問題的基本工具 因果分析圖 流程圖 控制圖第24頁，共176頁。因果分析圖 因果分析圖（簡稱因果圖），又稱為魚骨圖（Fishbone）。 因果圖是一種由結(jié)果找原因的方法，即根據(jù)反映出來的質(zhì)量問題（結(jié)果）來尋找原因，然后有針對(duì)性采取措施，解決質(zhì)量問題的方法。 探討一個(gè)問題產(chǎn)生的原因要從主要原因到原因，從大到小，從粗到細(xì)，尋根究底，直至能具體采取措施為止。第25頁，共176頁。質(zhì)量結(jié)果原因1：人力原因2：環(huán)境原因3：財(cái)力原因4：設(shè)備原因2：環(huán)境主魚骨第26頁，共176頁。Analyze診斷方法設(shè)備 環(huán)境流失率人材料收費(fèi)劃價(jià)地點(diǎn)分離 隔天取藥

9、手工處方 排隊(duì)等候長 等候環(huán)境嘈雜 病人秩序 標(biāo)識(shí)不清 藥品缺貨 高峰時(shí)間段 溝通 電腦故障 軟件 特殊檢查 檢驗(yàn)材料按批購買 病人不需用藥 病人診斷不明 藥價(jià)高 魚骨圖初診/復(fù)診病人 員工態(tài)度 醫(yī)生處方 病人知識(shí) 病人沒時(shí)間 第27頁，共176頁。羅列出所有影響的因素分析等待時(shí)間CT設(shè)備病人醫(yī)師環(huán)境方法資料 CT掃描的速度 圖像處理的速度 病人的類型 病人到達(dá)的時(shí)間 病人的自我準(zhǔn)備情況 病人的藥物過敏反映 醫(yī)師的在崗人數(shù) 醫(yī)師的操作水平醫(yī)師的讀片出報(bào)告的 速度 掃描部位 增強(qiáng)掃描 預(yù)約登記的方法 高峰時(shí)段 工作量 設(shè)備開機(jī)時(shí)間及使用率與CT檢查相關(guān)科室的分布 掃描流程介紹 與CT檢查相關(guān)科室

10、的分布情 況介紹 CT檢查的注意事項(xiàng)及準(zhǔn)備 第28頁，共176頁。參照孔 人物料其它操作方法工作日病人流量上級(jí)領(lǐng)導(dǎo) 熟人 職工家屬醫(yī)院職工 住院病人漏記 過期試劑集體檢查折扣手工操作誤操作 現(xiàn)狀測量 5方面 找出可能原因-魚骨圖 （因果分析圖）漏 收 費(fèi)影響Y的因素有哪些呢？-魚骨圖分析第29頁，共176頁。繪制因果分析圖時(shí)注意事項(xiàng)1、原因分析應(yīng)當(dāng)細(xì)到能采取措施為止。2、主要原因又包括許多具體原因，因此，必須層層深入，找到具體關(guān)鍵環(huán)節(jié)。3、畫出因果分析圖，找出主要原因后，再定出措施去解決第30頁，共176頁。流 程 圖 流程圖：1、通過圖示的方法表示醫(yī)院各項(xiàng) 工作程序以及醫(yī)療服務(wù)的完整 過程；

11、 2、尋問找題或不足手段；第31頁，共176頁。 D M A C I門診檢查病人到CT室登記、繳費(fèi)三名醫(yī)生判斷圖像質(zhì)量影像診斷報(bào)告治療結(jié)束申請CT掃描選擇Protocol進(jìn)行掃描醫(yī)生選擇治療方案醫(yī)生診斷手術(shù)或病理學(xué)印證流程圖醫(yī)生診斷第32頁，共176頁?？蚣苄土鞒虉D流程中的每一步都會(huì)影響到檢查所花費(fèi)的總的時(shí)間病人到達(dá)登記室檢查結(jié)束病人離開病人進(jìn)入掃描室CT檢查所花費(fèi)的總的時(shí)間準(zhǔn)備時(shí)間登記時(shí)間真正掃描時(shí)間掃描開始定義第33頁，共176頁?，F(xiàn)狀測量 找出可能原因-流程圖影響的因素有哪些呢？-通過流程圖分析開檢驗(yàn)單 劃 價(jià)付 款 采血樣分離血清將血清注入檢驗(yàn)孔溫箱放置30分鐘放置半小時(shí)添加顯色劑溫箱

12、放置20分鐘和參照孔對(duì)比觀察判定陰陽性第34頁，共176頁。 如何優(yōu)化流程： 某些操作和審核能否被省略或合并？ 某些操作能否由其他人員執(zhí)行（在有適當(dāng)?shù)呐?訓(xùn)前提下）？ 操作地點(diǎn)、操作人員、設(shè)備儀器或其他資源能 否變動(dòng)？ 是什么原因引起工作或服務(wù)延誤，如何減少或 消除？第35頁，共176頁。 目前流程中的“瓶頸”有哪些？ 它們是如何發(fā)生的？發(fā)生的時(shí)間和地點(diǎn)？ 完成各項(xiàng)服務(wù)營運(yùn)程序所花費(fèi)的平均時(shí)間是多 少？其變異程度（標(biāo)準(zhǔn)差）有多大？ 是否存在存在時(shí)間、材料或步驟的浪費(fèi)？第36頁，共176頁。質(zhì)量控制圖 控制圖是把數(shù)理統(tǒng)計(jì)學(xué)原理應(yīng)用于質(zhì)量管理，反映醫(yī)療過程中質(zhì)量的中心趨勢與離散的變化，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)

13、超限的異常狀態(tài)，從而起到質(zhì)量控制作用。第37頁，共176頁。質(zhì)量控制圖樣本2樣本1 第38頁，共176頁。 平均住院日、出入院診斷不符合率、X光片廢片率、處方不合格率、漏診和誤診率、交叉感染率、無菌手術(shù)感染率、醫(yī)療差錯(cuò)事故發(fā)生率等影響醫(yī)院管理質(zhì)量的指標(biāo)。第39頁，共176頁。內(nèi) 容第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性(新增)第二章 醫(yī)院服務(wù)第三章 醫(yī)院安全第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)第五章 護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)(新增)第六章 醫(yī)院管理第七章 醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià)(新增)第八章 醫(yī)院日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)(新增)第40頁，共176頁。 第一章至第七章各章節(jié)的條款分布 章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性6

14、31 33 4第二章 醫(yī)院服務(wù) 8 33 38 5第三章 患者安全 10 25 26 4第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管 理與持續(xù)改進(jìn) 27 163 379 27第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量 持續(xù)改進(jìn) 5 30 53 2第六章 醫(yī)院管理 11 60 107 6第七章 醫(yī)院評(píng)價(jià)及 技術(shù)指標(biāo) 3 87 合計(jì)70 429 636 48第41頁，共176頁。結(jié)果判定的依據(jù) 判定原則是要達(dá)到“-良好”檔者，必須先符合“-合格”檔的要求， 到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。 C 合格 B 良好A 優(yōu)秀第42頁，共176頁。第一章至第六章獲得通過的要求項(xiàng)目類別第一章至第六章標(biāo)準(zhǔn)條款其中：50條核心條目C級(jí)或5分B

15、級(jí)或7分A級(jí)或10分C級(jí)或5分B級(jí)或7分A級(jí)或10分甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%l0%各級(jí)醫(yī)院評(píng)審結(jié)論分為甲等、乙等、不合格。第43頁，共176頁。第一章：堅(jiān)持醫(yī)院公益性 把堅(jiān)持醫(yī)院公益性放在了十分重要的位置；公益性是公立醫(yī)院改革的重點(diǎn)與核心內(nèi)容; 強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)、教、研等的帶動(dòng)作用。第44頁，共176頁。第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性 核心條款4條（）1311 將對(duì)口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作納入院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。1421 建立健全醫(yī)院應(yīng)急管理組織和應(yīng)急指揮系統(tǒng)，負(fù)責(zé)醫(yī)院應(yīng)急

16、管理工作。 1431 開展災(zāi)害脆弱性分析，明確醫(yī)院需要應(yīng)對(duì)的主要突發(fā)事件及應(yīng)對(duì)策略。1432 編制各類應(yīng)急預(yù)案。第45頁，共176頁。內(nèi) 容：六大塊一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求： 【落實(shí)點(diǎn)】 強(qiáng)調(diào)規(guī)模適宜 、不鼓勵(lì)盲目擴(kuò)張床位; 急診體系建設(shè)； 對(duì)臨床科室一、二級(jí)診療科目有明確規(guī)定； 醫(yī)技科室設(shè)置有明確規(guī)定； 第46頁，共176頁。二、科學(xué)規(guī)范的醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制： 【落實(shí)點(diǎn)】 堅(jiān)持醫(yī)院公立性，把維護(hù)人民群眾權(quán)益放在第 一位（院長）； 醫(yī)院文化建設(shè)和院訓(xùn)； 保障基本醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)制度與規(guī)范： 城鎮(zhèn)職工（居民）基本醫(yī)療保障制度 新型農(nóng)村醫(yī)療制度 公益性任務(wù)

17、（指令性、自發(fā)的）：留有圖片第47頁，共176頁。 規(guī)范地開展住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，做好基地建設(shè)： 制度、師資、經(jīng)費(fèi)、計(jì)劃、總結(jié)、分析與整改 推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑和單病種質(zhì)量控制： 制定本院：診療指南、操作規(guī)范 臨床路徑實(shí)施方案 單病種質(zhì)量實(shí)施方案 臨床護(hù)理工作規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn) 檢查分析、反饋、整改 入組率、完成率、有完整的管理資料以及信息化支 持第48頁，共176頁。 優(yōu)化服務(wù)系統(tǒng)與流程：體現(xiàn)在平均住院日、 診療等待時(shí)間； 系統(tǒng)調(diào)研找到瓶頸問題措施整改 如：診療技術(shù)、管理、流程、檢查時(shí)間等。 執(zhí)行國家基本藥物應(yīng)用指南 國家基本藥物處方集; 有制度、專人監(jiān)管、總結(jié)分析、反饋整改。第49頁，共176頁

18、。 特需服務(wù)：規(guī)模10、7、5 門診7-5第50頁，共176頁。三、承擔(dān)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)口協(xié)作等政府指令性任務(wù)： （） 【落實(shí)點(diǎn)】 對(duì)口支援、人才培養(yǎng)、傳染病防治、院前院內(nèi)綠色通道管理、健康教育、雙向轉(zhuǎn)診、統(tǒng)計(jì)工作的執(zhí)行力第51頁，共176頁。1432編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）【】1根據(jù)災(zāi)害脆弱性分析的結(jié)果制訂各種專項(xiàng)預(yù)案，明確應(yīng)對(duì)不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2制訂醫(yī)院應(yīng)對(duì)各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個(gè)部門的責(zé)任和各級(jí)各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動(dòng)的程序。3有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等?！尽糠稀啊?，

19、并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時(shí)查閱，各部門各級(jí)各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。【】符合“”，并定期并及時(shí)修訂總體預(yù)案和專項(xiàng)預(yù)案，持續(xù)完善。第52頁，共176頁。醫(yī)院較為常用的脆弱性分析方法是風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣。風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估矩陣包含7個(gè)方面，分別是發(fā)生概率、人員傷害、財(cái)產(chǎn)損失、服務(wù)影響、應(yīng)急準(zhǔn)備、內(nèi)部反應(yīng)、外部支持。第53頁，共176頁。五、臨床醫(yī)學(xué)教育 【落實(shí)點(diǎn)】 教學(xué)與繼教 培養(yǎng)縣級(jí)骨干 指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)院 推廣適 宜的技術(shù)第54頁，共176頁。六、科研及其成果： 【落實(shí)點(diǎn)】制度、措施、條件 重點(diǎn)學(xué)科建設(shè) 科研項(xiàng)目與成果 成果轉(zhuǎn)化 藥物研究第55頁，共176頁。第二章 醫(yī)院服務(wù)強(qiáng)調(diào) 突出各種

20、服務(wù)流程的科學(xué)設(shè)計(jì)與優(yōu)化 （重點(diǎn)3 前面） 第56頁，共176頁。一、預(yù)約診療服務(wù)【落實(shí)點(diǎn)】 多種形式的預(yù)約診療、分時(shí)段預(yù)約、中長期預(yù)約 逐步實(shí)現(xiàn)慢性病的管理系統(tǒng) 制度與規(guī)范內(nèi)容：八項(xiàng)服務(wù)第57頁，共176頁。二、門診流程管理 【落實(shí)點(diǎn)】 優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，改善患者就醫(yī)體驗(yàn) ； 公開出診信息，保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診； 突發(fā)事件預(yù)警機(jī)制和處理預(yù)案； 調(diào)配醫(yī)療資源，做好協(xié)調(diào)配合； 開展多學(xué)科綜合門診 ； 晚間門診和節(jié)假日門診；第58頁，共176頁。三、急診綠色通道管理【落實(shí)點(diǎn)】 布局、設(shè)備設(shè)施符合要求，實(shí)行724小時(shí)服務(wù)； 配備醫(yī)護(hù)人員； 檢診、分診，首診負(fù)責(zé)制，救治急危重癥患者； 重點(diǎn)病種的急診服

21、務(wù)流程與規(guī)范；（） 應(yīng)急醫(yī)療救援預(yù)案，搶救工作流程，保障綠色通道 暢通；第59頁，共176頁。 四、住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理 【落實(shí)點(diǎn)】 改進(jìn)服務(wù)流程，方便患者； 危重患者應(yīng)先搶救并及時(shí)辦理入院手續(xù)； 個(gè)性化服務(wù)和幫助（如：分時(shí)段結(jié)賬、床 邊辦理出院手續(xù)）； 為患者提供連續(xù)醫(yī)療服務(wù)； 患者健康教育和隨訪預(yù)約管理；第60頁，共176頁。 五、基本醫(yī)療保障服務(wù)管理 【落實(shí)點(diǎn)】 嚴(yán)格收費(fèi)服務(wù)管理，減少患者預(yù)付，方便患者就 醫(yī)； 公開醫(yī)療價(jià)格收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和基本醫(yī)療保障支付； 保障人員的權(quán)益，強(qiáng)化參保患者知情同意；第61頁，共176頁。六、患者的合法權(quán)益 【落實(shí)點(diǎn)】 保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)；（） 知情

22、同意說明內(nèi)容應(yīng)有記錄； 進(jìn)行培訓(xùn)，掌握技巧，用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患 溝通； 開展實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療遵守國家法律，有審核并征得 患者書面同意； 保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰；第62頁，共176頁。 七、投訴管理(投訴流程）【落實(shí)點(diǎn)】 實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人；（） 妥善處理醫(yī)療糾紛；（） 公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，建立健全投訴檔案及流程； 根據(jù)患者和員工的投訴，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)； 對(duì)員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn) ；第63頁，共176頁。 八、就診環(huán)境管理 【落實(shí)點(diǎn)】 就診接待、引導(dǎo)、咨

23、詢服務(wù)； 明顯、易懂的標(biāo)識(shí)； 環(huán)境清潔、舒適、安全； 執(zhí)行無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）； 落實(shí)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”九點(diǎn)要求；第64頁，共176頁。第三章 患者安全 強(qiáng)調(diào)： 患者安全十大目標(biāo)、確?；颊甙踩?5頁，共176頁。4條核心標(biāo)準(zhǔn)（）3.1.2.1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。3.9.1.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。第66頁，共176頁。67一、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者身份【落

24、實(shí)點(diǎn)】 對(duì)患者施行唯一標(biāo)識(shí)（醫(yī)保卡、新農(nóng)合卡、身份證、病歷號(hào)）管理 嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，應(yīng)同時(shí)使用2種方法核對(duì)患者 實(shí)施有創(chuàng)診療活動(dòng)前，實(shí)施者親自對(duì)患者或家屬告知 善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施，健全交接制度（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程） 使用“腕帶”作為辨識(shí)患者的有效手段 （手術(shù)患者、重癥患者、意識(shí)神志不清患者）第67頁，共176頁。68二、建立醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通程序 正確執(zhí)行醫(yī)囑【落實(shí)點(diǎn)】 在常規(guī)診療活動(dòng)中，醫(yī)師是以書面形式下達(dá)醫(yī)囑 在重癥患者實(shí)施緊急搶救時(shí)，可以口頭方式下達(dá) 臨時(shí)醫(yī)囑 對(duì)醫(yī)師下達(dá)的口頭醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)完整復(fù)述以獲得確 認(rèn)，經(jīng)雙人核查后執(zhí)行，事后再及時(shí)補(bǔ)記書面

25、醫(yī)囑第68頁，共176頁。69三、執(zhí)行手術(shù)安全核查， 防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤【落實(shí)點(diǎn)】制定 “手術(shù)安全核查” “手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度與可執(zhí)行工作流程(手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同實(shí)施再次核對(duì) )制定“手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)示制度”與可執(zhí)行工作流程 針對(duì)：雙側(cè)、 多重結(jié)構(gòu)（手指、腳趾、病 灶部位） 、多平面部位（脊柱）的手術(shù)第69頁，共176頁。70四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范， 落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求【落實(shí)點(diǎn)】正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施；嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生“六步法”程序洗手；院感部門加強(qiáng)手衛(wèi)生設(shè)備和洗手依從性監(jiān)測第70頁，共176頁。71五、規(guī)范特殊藥物的管理， 提高用藥安全【落實(shí)點(diǎn)】嚴(yán)格執(zhí)行

26、麻醉、精神、放射性、毒性等藥品的使用與管理制度：(藥房、病區(qū)、麻醉、放射、檢驗(yàn)、病理等科室)高危藥品單獨(dú)存放, 毒麻精放上鎖保管、警示標(biāo)識(shí)；嚴(yán)格執(zhí)行高濃度電解質(zhì)、聽似（看似）藥品的儲(chǔ)存；處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)有嚴(yán)格的核對(duì)程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)；第71頁，共176頁。72六、建立臨床“危急值”報(bào)告制度【落實(shí)點(diǎn)】建立臨床“危急值”報(bào)告制度與可執(zhí)行工作流程 （檢驗(yàn)人員科室醫(yī)護(hù)人主管醫(yī)生 ）建立醫(yī)院“危急值”項(xiàng)目，包括：血鈣、鉀、糖、 血?dú)?、白?xì)胞、血小板計(jì)數(shù)、血紅蛋白、凝血酶 原時(shí)間、肌酐、尿素氮、心肌酶譜、CT等指標(biāo)第72頁，共176頁。73七、八：防范與減少患者跌倒、墜床、壓瘡發(fā)生

27、【落實(shí)點(diǎn)】 建立患者跌倒/墜床、壓瘡管理的相關(guān)制度、預(yù)案和處理流程； 對(duì)有跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)的患者（如兒童、老年人、 神志不清等患者），使用警示標(biāo)識(shí)和防范措施；制訂壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范 ；第73頁，共176頁。74九、主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件【落實(shí)點(diǎn)】 制定“醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件的”制度 、逐級(jí)上報(bào)的流程： （個(gè)人 科室負(fù)責(zé)人 職能部門 院部領(lǐng)導(dǎo) 中國醫(yī) 院協(xié)會(huì)網(wǎng)站） 制定“鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全不良事件”的激 勵(lì)措施（提倡不以懲罰為手段 ）；第74頁，共176頁。75十、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)【落實(shí)點(diǎn)】 為患者及其家屬提供針對(duì)性的疾病與健康知 識(shí)，協(xié)助患者對(duì)診療方案做出正確

28、理解與選擇； 主動(dòng)邀請患者參與醫(yī)療安全活動(dòng)，如身份識(shí)別、 手術(shù)部位確認(rèn)、藥物使用等；第75頁，共176頁。第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 質(zhì)量管理的章節(jié)權(quán)重占三分之二以上 1/3章節(jié)由科室質(zhì)量管理小組完成 第76頁，共176頁。質(zhì)量的縱向評(píng)價(jià)一、醫(yī)療質(zhì)管理組織二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)三、醫(yī)療技術(shù)管理四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)五、住院診療管理與持續(xù)改進(jìn) 六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十六、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn) 二十七、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)第77頁，共176頁。臨床科室塊狀評(píng)價(jià)七、麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)八、重癥醫(yī)學(xué)管理與持九九、感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)十、中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)十一

29、、康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進(jìn)（可選）第78頁，共176頁。 醫(yī)技科室質(zhì)量塊狀評(píng)價(jià)十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)十五、臨床檢驗(yàn)管理與持續(xù)改進(jìn)十六、病理管理與持續(xù)改進(jìn)十八、輸血管理與持續(xù)改進(jìn)二十、介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)第79頁，共176頁。 二十二、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 二十三、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn) 二十四、放射治療管理與持續(xù)改進(jìn)（可選） 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)第80頁，共176頁。 醫(yī)院與科室 兩級(jí)“質(zhì)量管理的作用； 質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)數(shù)據(jù)的應(yīng)用關(guān) 注 點(diǎn)（一）第81頁，共176頁。 計(jì)劃

30、制度規(guī)范檢查改進(jìn)指標(biāo)培訓(xùn)科室質(zhì)量與安全管理小結(jié)能夠運(yùn)用質(zhì)量管理方法與工具進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)規(guī)范制定質(zhì)量管理計(jì)劃完善制度和流程嚴(yán)格遵守臨床診療指南和技術(shù)操作對(duì)本科室質(zhì)量與安全進(jìn)行定期檢查，并召開會(huì)議，提出改進(jìn)措施對(duì)本科室質(zhì)量與安全指標(biāo)進(jìn)行資料收集和分析組織科室人員參加質(zhì)量與安全培訓(xùn)第82頁，共176頁。醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫 重點(diǎn)感染手術(shù)治療臨床路徑與單病種醫(yī)院感染患者安全各?？浦笜?biāo)第83頁，共176頁。醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫臨床路徑統(tǒng)計(jì)工作: 定期對(duì)進(jìn)入臨 床路徑患者進(jìn)行平均住院日、住院費(fèi)用、藥 品費(fèi)用、非預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)分析 。第84頁，共176頁。醫(yī)院質(zhì)量數(shù)據(jù)庫 數(shù)據(jù)庫除一般

31、常規(guī)數(shù)據(jù)外，至少應(yīng)包括下列有關(guān)數(shù)據(jù)：合理使用抗生素和其他藥品、合理使用血液和血制品、圍手術(shù)期管理與手術(shù)分級(jí)管理、各類手術(shù)與介入操作及并發(fā)癥、麻醉操作、醫(yī)院感染、病歷質(zhì)量、急危重癥管理、醫(yī)療護(hù)理缺陷與糾紛、患者滿意度等。職能部門能夠運(yùn)用數(shù)據(jù)庫開展質(zhì)量管理活動(dòng)。 第85頁，共176頁。住院科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo) 住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等； 患者安全類指標(biāo)； 單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)； 理用藥監(jiān)測指標(biāo)； 醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)； 甲級(jí)病例率； 平均住院日。第86頁，共176頁。手術(shù)科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù);手術(shù)后并發(fā)

32、癥例數(shù);手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）;圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用;單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。第87頁，共176頁。麻醉科麻醉與疼痛質(zhì)量數(shù)據(jù)庫（6項(xiàng)指標(biāo)) 麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等。 嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Steward 評(píng)分大于4 分的例數(shù)等。 第88頁，共176頁。急診科 接受急診診療總例數(shù)與死亡的例數(shù)。 進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。 急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。 急診高危患者（符合住院指征的外傷性腦血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出

33、血等）在“綠色通道”停留時(shí)間（即：自到達(dá)急診科至獲得專業(yè)性治療的時(shí)間，door-to-needle time） 急診高?；颊呤兆≡罕壤?）。 急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。第89頁，共176頁。重癥醫(yī)學(xué)科（9） 包括: 菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。 第90頁，共176頁。中醫(yī)與康復(fù)：質(zhì)量與安全指標(biāo)病理：切片質(zhì)量、診斷質(zhì)量等臨床檢驗(yàn)：室

34、內(nèi)指控、室間質(zhì)控、POCT等藥事管理:藥品質(zhì)控、高危藥物、特殊藥物、急救藥物、處方審核等精神科：約束、隔離、聯(lián)合治療等第91頁，共176頁。關(guān)注點(diǎn)（二）：強(qiáng)調(diào)對(duì)醫(yī)療全過程質(zhì)量進(jìn) 行管理 （事前事中事后） 基礎(chǔ)（事前）質(zhì)量：準(zhǔn)入制度 依法執(zhí)業(yè) 人員（準(zhǔn)入、授權(quán)） 技術(shù)（分級(jí)管理、新技術(shù)） 儀器設(shè)備（準(zhǔn)入） 消耗品（來源追溯）以及藥品 第92頁，共176頁。環(huán)節(jié)（事中）質(zhì)量：過程監(jiān)控 規(guī)章制度 診療指南與操作規(guī)范 臨床路徑與單病種質(zhì)量控制 過程質(zhì)量指標(biāo)：術(shù)后非預(yù)期再手術(shù)例數(shù)、 麻醉復(fù)蘇管理例數(shù)、 單病種質(zhì)量指標(biāo) ICU的檢測指標(biāo)等 第93頁，共176頁。終末（事后）：結(jié)果質(zhì)控 病案質(zhì)控 結(jié)果質(zhì)量指

35、標(biāo)：祥見數(shù)據(jù)庫 包括:重返率:再住院與再手術(shù); 死亡率:住院死亡率、術(shù)后死亡率; 安全指標(biāo):并發(fā)癥與患者安全; 合理使用抗菌藥物的監(jiān)測指標(biāo); 醫(yī)院感染控制的監(jiān)測指標(biāo)等;第94頁，共176頁。難點(diǎn)：質(zhì)量的縱向評(píng)價(jià) （前六節(jié)）第95頁，共176頁。一、質(zhì)量與安全管理組織第96頁，共176頁。 組織框架圖 （ 醫(yī)療質(zhì)量問責(zé)制 ） 院長 -質(zhì)量管理第一責(zé)任人 院辦公專題會(huì)議 2次/年 各質(zhì)量委員會(huì)-質(zhì)量、倫理、藥事、院感 病案、輸血和護(hù)理等； 質(zhì)量管理部門 職能部門-年度計(jì)劃、協(xié)調(diào)機(jī)制、定期評(píng)價(jià)； 科主任-科室醫(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人； 科室質(zhì)量與安全小組-科主任、護(hù)士長、骨干等 年度計(jì)劃、定期上報(bào)； 第9

36、7頁，共176頁。二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 【落實(shí)點(diǎn)】 質(zhì)量管理方案、制度、流程及考核體系； 醫(yī)療制度（核心制度）、操作規(guī)范、診療指南 ； 三基三嚴(yán)： 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理：方案、制度、流程、預(yù)案、培訓(xùn) 院、科兩級(jí)質(zhì)量管理； 培訓(xùn)： 建立數(shù)據(jù)庫：第98頁，共176頁。三、醫(yī)療技術(shù)管理: 【落實(shí)點(diǎn)】 符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符 合醫(yī)學(xué)倫理原則 ； 醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度； 醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制：預(yù)案、流程等； 科研項(xiàng)目中涉及醫(yī)療技術(shù)的管理； “授權(quán)”與再授權(quán)第99頁，共176頁?！笆跈?quán)”制：高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制并實(shí)施動(dòng)態(tài)管理（根據(jù)能力與業(yè)績） 醫(yī)療技術(shù)“準(zhǔn)入”制：強(qiáng)調(diào)醫(yī)療

37、技術(shù)分級(jí)管理，對(duì)新技術(shù)進(jìn)行全程追蹤管理和評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)第100頁，共176頁。四、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn) 【落實(shí)點(diǎn)】 保障體系：組織體系、制度、職責(zé)； 執(zhí)行文件：目錄、標(biāo)準(zhǔn)、流程； 培訓(xùn)； 數(shù)據(jù)庫：平均住院日、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、非 預(yù)期再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率等； 滿意度：調(diào)查 、總結(jié)、分析、反饋、改進(jìn)； 信息化：監(jiān)測平臺(tái)、數(shù)據(jù)上報(bào)。第101頁，共176頁。五、住院治療管理與持續(xù)改進(jìn) 【落實(shí)點(diǎn)】 提供規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)； 實(shí)施多學(xué)科綜合診療； 診療方案的制定； 會(huì)診制度與程序； 第102頁，共176頁。 制定臨床診療指南、規(guī)范與培訓(xùn)； 出院醫(yī)囑和康復(fù)指導(dǎo)；

38、 科室質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)； 新生兒住院診療；第103頁，共176頁。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn) 【落實(shí)點(diǎn)】 人員準(zhǔn)入、授權(quán)制度； 技術(shù)準(zhǔn)入：執(zhí)行手術(shù)分級(jí)管理制度； 實(shí)施患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度； 患者術(shù)前知情同意； 包括：術(shù)前診斷、手術(shù)的目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇、以及其他可選擇的診療方法等。 建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度與流程； 第104頁，共176頁。 有手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用的制度； 手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中： 手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄 參加手術(shù)醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)首次病程記錄 術(shù)后管理相關(guān)制度與流程： 包括手術(shù)后治療、觀察與護(hù)理工作 定期

39、評(píng)價(jià)質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)：第105頁，共176頁。制定本院手術(shù)分級(jí)目錄甲類（四級(jí)）手術(shù) 手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)乙類（三級(jí)）手術(shù) 手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度大的各種手術(shù)丙類（二級(jí)）手術(shù) 手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)丁類（一級(jí)）手術(shù) 手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)第106頁，共176頁。第六章 醫(yī)院管理內(nèi)容:十一部分一、依法執(zhí)業(yè): 核心條款【落實(shí)點(diǎn)】 按登記診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無 院中院 遵章守法，規(guī)范執(zhí)業(yè)（） 開展法律法規(guī)教育 衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格（） 醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)與醫(yī)療廣告 規(guī)章制度和崗位職責(zé)第107頁，共176頁。二

40、、明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制: 【落實(shí)點(diǎn)】 落實(shí)三重一大； 醫(yī)院管理組織機(jī)構(gòu)設(shè)置，崗位職責(zé)和決策執(zhí)行機(jī)制，管理問責(zé)制； 工作制度和流程； 效能建設(shè)，實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制； 信息傳達(dá)和溝通協(xié)調(diào)機(jī)制； 管理技能培訓(xùn)，掌握管理技能； 醫(yī)院運(yùn)行與醫(yī)療業(yè)務(wù)指標(biāo)體系；第108頁，共176頁。三、依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃: 【落實(shí)點(diǎn)】 明確醫(yī)院的功能任務(wù)與目標(biāo) 制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計(jì)劃 醫(yī)院總體發(fā)展建設(shè)規(guī)劃 醫(yī)院建筑符合國家建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)和消防規(guī)范第109頁，共176頁。四、人力資源管理與人才隊(duì)伍建設(shè) : 人力資源管理部門，人事管理制度 人力資源發(fā)展規(guī)劃、配置方案、

41、人才梯隊(duì)建設(shè)計(jì)劃 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員配置及其結(jié)構(gòu) 專業(yè)技術(shù)人員具備相應(yīng)崗位的任職資格 人員緊急替代機(jī)制 業(yè)技術(shù)人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用 外來短期工作人員的技術(shù)資質(zhì)管理 專業(yè)技術(shù)人員崗前培訓(xùn)制度 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn) 專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育制度 重點(diǎn)專科的學(xué)科建設(shè)和人才培養(yǎng) 重點(diǎn)?？茙ь^人 職業(yè)安全防護(hù) 第110頁，共176頁。五、醫(yī)院信息化建設(shè) 是醫(yī)院現(xiàn)代化管理的主要內(nèi)容 組織機(jī)構(gòu)健全（一把手工程） 第111頁，共176頁。 直接相關(guān)：指明確要求利用信息系統(tǒng)的內(nèi)容; 間接相關(guān)：分為“統(tǒng)計(jì)”和“輔助”兩類; 統(tǒng)計(jì)：可以利用信息系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)相關(guān)數(shù)據(jù)指標(biāo) 的內(nèi)容; 輔助：利用建設(shè)相應(yīng)信息系統(tǒng)可以幫助 醫(yī)院提高相應(yīng)

42、指標(biāo)的通過概率;第112頁，共176頁。堅(jiān)持醫(yī)院公益性直接相關(guān)1、明確提出需要有信息化支持臨床路徑管理;間接相關(guān) 統(tǒng)計(jì) 1、醫(yī)療資源的配比，如病房護(hù)士與開放床位之比，科室主任正高職稱之比、患者平均住院天數(shù)與床位使用率等; 2、對(duì)重癥醫(yī)學(xué)床位占比有嚴(yán)格的考核要求; 3、對(duì)于門診和住院特需醫(yī)療資源有嚴(yán)格的限制; 輔助 1、縮短平均住院日和保持適宜的床位使用率; 2、通過各種措施實(shí)現(xiàn)優(yōu)化各種流程、實(shí)現(xiàn)流程再造;第113頁，共176頁。醫(yī) 院 服 務(wù)直接相關(guān) 1、信息系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)預(yù)約及門診的管理和流程優(yōu)化; 2、信息系統(tǒng)支持病歷資料的協(xié)同傳輸;間接相關(guān) 統(tǒng)計(jì) 要求預(yù)約就診比例達(dá)到一定比例; 輔助 1、對(duì)優(yōu)

43、化預(yù)約及門診可以通過信息化方式提供輔助手段; 2、可以對(duì)門診資源優(yōu)化及協(xié)調(diào)提供信息化管理方式;第114頁，共176頁?；颊甙踩苯酉嚓P(guān)要求信息系統(tǒng)能自動(dòng)識(shí)別、提示危急值，檢查（驗(yàn)）科室能通過網(wǎng)絡(luò)及時(shí)向臨床科室發(fā)出危急值報(bào)告，并有相應(yīng)的提示方式;間接相關(guān) 輔助1、對(duì)不同患者有相應(yīng)唯一標(biāo)識(shí)的身份識(shí)別方式可以通過信息 方式來實(shí)現(xiàn);2、對(duì)科室有轉(zhuǎn)科交接登記可以通過信息化方式記;3、對(duì)醫(yī)囑的轉(zhuǎn)抄、執(zhí)行核對(duì)、配伍禁忌檢查等都可以通過信 息化方式輔助提高效率和質(zhì)量;4、要求醫(yī)院不良事件直報(bào)系統(tǒng)與衛(wèi)生部醫(yī)療安全（不良） 事件報(bào)告系統(tǒng)建立網(wǎng)絡(luò)對(duì)接;第115頁，共176頁。醫(yī)療質(zhì)量管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)直接相關(guān) 1、

44、要求數(shù)據(jù)庫包含各種主題的管理與統(tǒng)計(jì)分析; 2、要求有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與檢測手段; 3、要求有住院病歷質(zhì)量監(jiān)控與評(píng)價(jià)的信息化系統(tǒng); 4、要求有縮短平均住院日的具體措施，利用信息化手 段合理配置醫(yī)療資源; 5、要求有功能全面的檢驗(yàn)、影像、血庫、供應(yīng)室和病 案管理系統(tǒng);第116頁，共176頁。 間接相關(guān) 統(tǒng)計(jì) 1、對(duì)臨床路徑的入組率和完成率有明確要求;2、對(duì)手術(shù)麻醉的麻醉醫(yī)師、手術(shù)臺(tái)、護(hù)理人員、復(fù)蘇室等之比有明確要求;3、對(duì)急診的醫(yī)師、護(hù)理人員及結(jié)構(gòu)有明確要求;4、對(duì)重癥醫(yī)學(xué)的醫(yī)療資源配備有明確要求;5、對(duì)抗菌藥物合理使用率、門診住院患者使用率有明確要求;6、對(duì)中醫(yī)專業(yè)、中醫(yī)病區(qū)床位數(shù)、中醫(yī)

45、病床使用率、中醫(yī)治療率等多個(gè)指標(biāo)有明確要求;7、對(duì)醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)控相關(guān)指標(biāo)有明確要求;8、對(duì)藥師的配比有明確要求;第117頁，共176頁。 輔助 1、要求對(duì)提供臨床診療指南等知識(shí)庫;2、要求有醫(yī)療質(zhì)量控制和安全管理信息數(shù)據(jù)庫; 3、要求單病種指標(biāo)信息能從醫(yī)院信息系統(tǒng)中自動(dòng)提取; 4、要求抗菌藥物使用符合相關(guān)規(guī)定; 5、要求甲級(jí)病歷率達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，無丙級(jí)病案; 6、要求有縮短平均住院日的具體措施、達(dá)到控制目標(biāo); 7、對(duì)手術(shù)的過程及管理有相應(yīng)要求; 8、對(duì)麻醉分級(jí)授權(quán)及知情同意書有相應(yīng)要求; 9、要求對(duì)各類藥品管理和使用應(yīng)符合相應(yīng)指標(biāo); 10、 特別提出要對(duì)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測和分析;

46、11、 完善病歷病案管理，使病案信息準(zhǔn)確全面。第118頁，共176頁。護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 間接相關(guān) 統(tǒng)計(jì) 對(duì)護(hù)理人力資源的配備有明確要求。第119頁，共176頁。 醫(yī)院管理 直接相關(guān)1、要求醫(yī)院有HIS、HRP、DSS、 CIS 、EMR、LIS、CP、預(yù)約 掛號(hào)等系統(tǒng);2、醫(yī)院信息系統(tǒng)需符合國家醫(yī)療管理相關(guān)規(guī)范、實(shí)現(xiàn)信息共 享和信息交換;3、信息系統(tǒng)需要實(shí)現(xiàn)權(quán)限分級(jí)管理，符合安全保護(hù)等級(jí)要求;間接相關(guān) 統(tǒng)計(jì) 要求各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員配比合理;第120頁，共176頁。熱點(diǎn)系統(tǒng) 抗菌藥物管理系統(tǒng) 臨床路徑管理系統(tǒng) 合理用藥與處方點(diǎn)評(píng)系統(tǒng) 檢驗(yàn)管理系統(tǒng)及影像管系統(tǒng) 電子病歷與質(zhì)量控制理 第12

47、1頁，共176頁。 預(yù)約及一卡通 LIS PA CS 決策支持系統(tǒng) 血庫管理系統(tǒng)第122頁，共176頁。六、財(cái)務(wù)與價(jià)格管理 “統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)，集中管理”的財(cái)務(wù)管理體制 人員配置合理，崗位職責(zé) 規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序 實(shí)行總會(huì)計(jì)師制 控制醫(yī)院債務(wù)規(guī)模，加強(qiáng)資產(chǎn)管理 審計(jì)工作 預(yù)算管理 內(nèi)部收入分配第123頁，共176頁。七、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理【落實(shí)點(diǎn)】 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系； 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)的制度； 醫(yī)院文化建設(shè)；第124頁，共176頁。八、后勤保障管理 后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責(zé)； 水、電、氣、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要（ ） 物流供應(yīng)系統(tǒng)滿足醫(yī)院需要； 醫(yī)院膳食服務(wù)； 突發(fā)食品

48、安全事件應(yīng)急預(yù)案； 醫(yī)療廢物管理制度。 工作人員的安全防護(hù)； 安全保衛(wèi)； 消防安全管理（）特種設(shè)備管理 危險(xiǎn)品管理； 技術(shù)人員持證上崗，按技術(shù)操作規(guī)程工作； 環(huán)境衛(wèi)生和無煙醫(yī)院； 對(duì)外包服務(wù)質(zhì)量與安全實(shí)施監(jiān)督管理；第125頁，共176頁。九、醫(yī)學(xué)裝備管理 醫(yī)學(xué)裝備管理部門； 技術(shù)隊(duì)伍，人員配置； 工作制度、職責(zé)和工作流程； 大型醫(yī)學(xué)裝備配置； 大型醫(yī)用設(shè)備成本效益、臨床使用效果、質(zhì)量等分析； 醫(yī)療器械臨床使用安全控制與風(fēng)險(xiǎn)管理； 設(shè)備使用人員的操作培訓(xùn)； 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài) （） 耗材管理； 科室質(zhì)量管理；第126頁，共176頁。 醫(yī)學(xué)裝備：用于醫(yī)療、教學(xué)、科研

49、、預(yù)防、保健等工作，具有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)特征的儀器設(shè)備、器械、耗材和醫(yī)學(xué)信息系統(tǒng)等的總稱第127頁，共176頁。十、醫(yī)院社會(huì)評(píng)價(jià) 患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)體驗(yàn)的評(píng)價(jià)： 統(tǒng)一問卷內(nèi)容 統(tǒng)一調(diào)查方法：抽樣、發(fā)放、回收 獨(dú)立第三方：指定的主管部門 專業(yè)人員對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力的認(rèn)可程度的評(píng) 價(jià)：第128頁，共176頁。第七章 醫(yī)院服務(wù)能力評(píng)價(jià) 特點(diǎn)： 本章重在結(jié)果考核結(jié)果； 例如:危重癥搶救成功 率85 CT檢查陽性率60% 大型X光機(jī)檢查陽性率50% 第129頁，共176頁。 醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)的方法：量化指標(biāo) 強(qiáng)化服務(wù)能力： 例如:手術(shù)量與手術(shù)級(jí)別的關(guān)系； 四類（含）以上手術(shù)比例： 三級(jí)甲等10% 三級(jí)乙等6% 高級(jí)職稱

50、醫(yī)師：三級(jí)甲等20%，三級(jí)乙等 10%第130頁，共176頁。 設(shè)立技術(shù)指標(biāo)： 檢查醫(yī)院的技術(shù)水平； 共提供了24個(gè)?？频牟》N、操作和手術(shù)項(xiàng)目，醫(yī)院根據(jù)申報(bào)的等級(jí)及醫(yī)院的特色選擇一定數(shù)量的專科備查； 達(dá)標(biāo)要求：2個(gè)80% 。第131頁，共176頁。第八章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 目的：加強(qiáng)日常監(jiān)管 設(shè)置了醫(yī)院運(yùn)行、抗菌藥物使用、院感管控、單病種質(zhì)控、傳染病控制日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)，引導(dǎo)醫(yī)院管理者重視收集醫(yī)院日常信息，從中判斷出醫(yī)院的運(yùn)行狀態(tài)，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理，同時(shí)衛(wèi)生行政部門也可根據(jù)這些指標(biāo)來衡量醫(yī)院管理水平的高低。第132頁，共176頁。第九章 日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)、醫(yī)院運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安

51、全監(jiān)測指標(biāo)、單病種質(zhì)量指標(biāo)、重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo) 第133頁，共176頁。評(píng)審方法與流程第134頁，共176頁。傳 統(tǒng) 方 法 醫(yī)院評(píng)審的傳統(tǒng)方法：聽取匯報(bào) 資料審核 現(xiàn)場查看 不足：評(píng)審者難以判斷資料的真實(shí)有效性； 忽略了“以病人為中心”而是以評(píng)審 者、管理者為導(dǎo)向，評(píng)審者難以發(fā)現(xiàn) 系統(tǒng)與過程中的缺失和風(fēng)險(xiǎn)。第135頁，共176頁。評(píng)審流程 自我評(píng)價(jià) 日常評(píng)價(jià) 醫(yī)院的信息評(píng)價(jià) 現(xiàn)場評(píng)價(jià) 社會(huì)評(píng)價(jià) 第136頁，共176頁。自我評(píng)價(jià): 醫(yī)院對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)開展6個(gè)月持續(xù)改進(jìn)的過程日常評(píng)價(jià)：包括行政部門對(duì)醫(yī)院各種日常檢查、評(píng)價(jià) 的結(jié)果，衛(wèi)生行政部門設(shè)置的各類質(zhì)控

52、中心的評(píng)價(jià)信息評(píng)價(jià): 質(zhì)量與安全指標(biāo)（實(shí)施細(xì)則第七章）、 DRGs指標(biāo)、單病種指標(biāo) 現(xiàn)場評(píng)價(jià)：系統(tǒng)追蹤、個(gè)案追蹤； 社會(huì)評(píng)價(jià): 患者對(duì)醫(yī)院服務(wù)體驗(yàn)的評(píng)價(jià)、 專業(yè)人員對(duì)醫(yī)院服務(wù)能力的認(rèn)可程度的評(píng)價(jià)。第137頁，共176頁。運(yùn)用診斷相關(guān)疾病組（）方法開展醫(yī)院評(píng)價(jià)采取以病案首頁信息、電子病歷、醫(yī)院信息系統(tǒng)等為基礎(chǔ)，對(duì)反映醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)院運(yùn)行效率和單病種診療水平的相關(guān)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行綜合分析、排序比較的方式，從而更加客觀全面地反映醫(yī)院工作狀態(tài)。第138頁，共176頁。 信息評(píng)價(jià)疾病診斷相關(guān)組（）：代表醫(yī)院的技術(shù)范 圍，600說明醫(yī)院的綜合實(shí)力比較強(qiáng)；病例組合指數(shù)(CMI)：代表醫(yī)療服務(wù)的整體技術(shù)難度時(shí)間效率

53、指數(shù)和費(fèi)用效率指數(shù)：分別表示收治同類 病例的時(shí)間長短和費(fèi)用高低；第139頁，共176頁。低分險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)組死亡率：表示醫(yī)院不該發(fā)生 死亡的死亡率，代表醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量；缺失專業(yè)與低分專業(yè)的數(shù)量：綜合醫(yī)院技術(shù)全 面性的測評(píng)。第140頁，共176頁?，F(xiàn)場評(píng)價(jià)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與分組: 3個(gè)組、24大類標(biāo)準(zhǔn)、486項(xiàng) 要素 管理組：行政管理與醫(yī)療管理，綜合評(píng)審 醫(yī)療組: 含醫(yī)技、藥師，醫(yī)療護(hù)理不分家 聯(lián)合評(píng)審； 護(hù)理組：含院感等，醫(yī)療護(hù)理不分家，聯(lián) 合評(píng)審。第141頁，共176頁?，F(xiàn)場評(píng)審方式 醫(yī)院現(xiàn)場2-4天； 整體評(píng)審與專項(xiàng)評(píng)審相結(jié)合； 應(yīng)用：查閱文檔資料、 相關(guān)訪談、 追蹤方法學(xué)； 第142頁，共176頁。查

54、閱文檔資料分三步：院、科兩級(jí)第一步：有無: 法律法規(guī)、規(guī)章制度、規(guī)范與 指南、流程與預(yù)案；第二步：存在形式；第三步：內(nèi)涵，與醫(yī)院實(shí)際情況是否相符；第143頁，共176頁。訪 談 法第144頁，共176頁。管理組訪談地圖醫(yī)院管理:訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他部門主管；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)，組織結(jié)構(gòu)，崗位描述，預(yù)算和資源分配，醫(yī)院戰(zhàn)略性計(jì)劃，信息管理計(jì)劃，質(zhì)量管理計(jì)劃，其他規(guī)章制度；人事管理部門：訪談人員：部門主管和職工；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：人員配置計(jì)劃，人力資源配置的有效性，人力資源管理信息系統(tǒng)，職工的質(zhì)量意識(shí)，職工繼續(xù)教育計(jì)劃與料，職工能力評(píng)估方法，職工執(zhí)行力

55、與團(tuán)隊(duì)合作狀況。第145頁，共176頁。管理組追蹤地圖質(zhì)量管理部門：訪談人員：院長、主管副院長、醫(yī)務(wù)主管、護(hù)理主管、質(zhì)量主管、其他質(zhì)控員；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：質(zhì)量管理制度， 質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)記錄（PDCA），事件報(bào)告流（RCA），單病種質(zhì)量控制，臨床路徑管理，質(zhì)量管理能力評(píng)價(jià)；信息管理部門：訪談人員：部門主管和相關(guān)人員；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理計(jì)劃，信息安全，病歷管理；第146頁，共176頁。管理組追蹤地圖病區(qū)：訪談人員：病人家屬、科主任、醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士、患者或家屬、服務(wù)人員等；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：醫(yī)療安全、病歷質(zhì)量、三級(jí)查房；后勤部門：訪談人員：部門主管、員工、病人或家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：社備安全，服務(wù)及時(shí)性，清潔消毒等。第1

56、47頁，共176頁。醫(yī)療組追蹤地圖門診或急診入院訪談人員：患者和家屬、醫(yī)生、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：救護(hù)車、急救臨床、發(fā)生群體外傷處置應(yīng)急流程等。第148頁，共176頁。醫(yī)療組追蹤地圖病區(qū)：訪談人員：患者或家屬、醫(yī)生、護(hù)士；評(píng)價(jià)要點(diǎn):患者身份識(shí)別、患者安全、評(píng)估、宣教、醫(yī)療安全、三級(jí)查房、病歷質(zhì)量、醫(yī)囑、交接班、抗生素的使用、疼痛的評(píng)估、應(yīng)急管理；醫(yī)技科室：訪談人員：醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn):危急值、患者身份識(shí)別、患者的評(píng)估、部門溝通、急救應(yīng)急的準(zhǔn)備等；第149頁，共176頁。醫(yī)療組追蹤地圖藥劑科：訪談人員：醫(yī)護(hù)人員、患者和家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：管理流程、高危藥品管理、藥物不良反應(yīng)的報(bào)告、用藥指導(dǎo)；IC

57、U、CCU：訪談人員：醫(yī)護(hù)人員、家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn)： 患者的評(píng)估、監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的管理、處置、用藥安全、醫(yī)療文書、感染控制等；第150頁，共176頁。醫(yī)療組追蹤地圖手術(shù)室訪談人員：手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士、患者家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份的識(shí)別、手術(shù)部位的確認(rèn)、術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、術(shù)中管理、術(shù)后監(jiān)護(hù)等；麻醉科：訪談人員：麻醉師、患者家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：蘇醒等。第151頁，共176頁。護(hù)理組追蹤地圖門診或急診入院訪談人員：患者和家屬、護(hù)士、醫(yī)生評(píng)價(jià)要點(diǎn):急救臨床、發(fā)生群體外傷處置應(yīng)急流程、患者的評(píng)估、急救人員的資質(zhì)等。病區(qū)訪談人員:患者和家屬、護(hù)士評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者身份識(shí)別、宣教、患者的轉(zhuǎn)運(yùn)、管道、應(yīng)急管理。第152頁，共

58、176頁。護(hù)理組追蹤地圖治療室訪談人員：護(hù)士；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：藥品管理，冰箱，化療，感染控制；污物室訪談人員：護(hù)士、清潔工；評(píng)價(jià)要點(diǎn): 廢棄物分類與處理，針扎處理，清潔工 具管理；第153頁，共176頁。護(hù)理組追蹤地圖護(hù)士站及走廊訪談人員：護(hù)士、醫(yī)生、護(hù)士長；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，氧氣等危險(xiǎn)品管理，護(hù)理病歷，醫(yī)囑處理，危急值；ICU訪談人員：護(hù)理人員，醫(yī)師，患者家屬;評(píng)價(jià)要點(diǎn)：患者評(píng)估，門禁，監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備管理，應(yīng)急處置;第154頁，共176頁。護(hù)理組追蹤地圖供應(yīng)室訪談人員：護(hù)士長，護(hù)士，相關(guān)科室護(hù)理人員；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：感染控制，內(nèi)部工作流程，發(fā)送與接收區(qū)域，通道，召回，應(yīng)急管理；手術(shù)室訪談人員：護(hù)士、醫(yī)生

59、、手術(shù)醫(yī)生、麻醉師、患者家屬；評(píng)價(jià)要點(diǎn)：身份識(shí)別，手術(shù)部位確認(rèn)，術(shù)前準(zhǔn)備，麻醉護(hù)理，抗生素使用，感控，術(shù)中管理，術(shù)后監(jiān)護(hù)；第155頁，共176頁。評(píng)審方法的創(chuàng)新：追蹤方法學(xué)第156頁，共176頁。追蹤方法學(xué) 追蹤方法學(xué)：體現(xiàn)了“病人為中心”的服務(wù)理念，評(píng)審委員被調(diào)整成一個(gè)病人的角色，以“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷。 包括：個(gè)案追蹤和系統(tǒng)追蹤，評(píng)審專家以病人的角色一旦在個(gè)案追蹤的某環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)了問題，就會(huì)轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤，看看是某個(gè)人的問題還是系統(tǒng)和組織的問題。第157頁，共176頁。追蹤過程 住院患者中，醫(yī)療服務(wù)橫跨多科/多單元者； 選擇一位患者，透過病歷，形成一個(gè)路線圖； 訪談實(shí)際提供服務(wù)的人員或

60、提供此類服務(wù)的人員，對(duì)照實(shí)際標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范； 如遵從度存在問題，會(huì)擴(kuò)大追查，以確定是個(gè)別問題還是組織系統(tǒng)問題(轉(zhuǎn)入系統(tǒng)追蹤) ； 在追蹤過程中，會(huì)隨時(shí)要求看相關(guān)制度、程序或文件； 同時(shí)要求提供該服務(wù)人員的證件資料，以審核其能力及資格；第158頁，共176頁。 換句話說，追蹤可以使評(píng)價(jià)者通過以病人角度“看”到治療、服務(wù)過程，然后全面分析提供治療、護(hù)理、服務(wù)的醫(yī)院情況。第159頁，共176頁。 個(gè)案追蹤個(gè)案追蹤（追蹤醫(yī)療服務(wù)提供過程）第160頁，共176頁。 系統(tǒng)追蹤對(duì)某些特定的管理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行專項(xiàng)追蹤檢查，考察在這些領(lǐng)域中醫(yī)院管理的整個(gè)過程； 如：藥物管理的系統(tǒng)追蹤：特殊藥物的選擇、采購、儲(chǔ)存、開立處方、