心臟電的基本活動和功能

1、心臟電的基本活動和功能 心臟的基本活動形式包括心臟的電活動和機(jī)械活動，在每個心動周期中都是電活動在前，機(jī)械活動在后，兩者相差秒，形成了興奮與收縮的耦聯(lián)。心臟電活動的障礙、急劇紊亂、心電衰竭直接影響著心臟的機(jī)械活動和泵功能，均可引起血液動力學(xué)的改變，嚴(yán)重者可使心輸出量降為零，造成猝死。業(yè)已明確，心源性猝死中90以上都是心電活動不穩(wěn)定引起。因此，對心臟電活動的基礎(chǔ)與臨床研究日益受到重視。 隨著電子學(xué)、工程物理學(xué)、電子計算機(jī)學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的滲透，使心臟電生理檢查診斷技術(shù)迅速進(jìn)展，檢查方法學(xué)方面，新的實驗診斷技術(shù)不斷出現(xiàn)，使研究水平顯著提高。理論方面，細(xì)胞膜離子通道理論的進(jìn)展和程序性心臟刺激技術(shù)的應(yīng)用

2、，使心臟電生理理論上出現(xiàn)了巨大的更新和突破性進(jìn)展。 心臟電生理學(xué)研究開始于1887年Waller應(yīng)用Lippman毛細(xì)管靜電計描記的第一份心電圖，Einthoven對其進(jìn)行了突破性的改進(jìn)，應(yīng)用改進(jìn)的弦線電流計記錄的心電圖更精確的反應(yīng)心臟電活動在體表的表現(xiàn)，并將記錄到的電流圖形波型命名為P、Q、R、S和T波，于1910年應(yīng)用于臨床。由于Einthoven對心電圖檢查作出的巨大貢獻(xiàn)而獲得了1924年的諾貝爾醫(yī)學(xué)獎和生理學(xué)獎。 心電圖描記系統(tǒng)經(jīng)過不斷的改進(jìn)，于1942年完善為至今沿用的12導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，目前應(yīng)用廣泛的為數(shù)字化的12導(dǎo)聯(lián)心電圖機(jī)。1960年長時程動態(tài)心電圖（Holter）技術(shù)應(yīng)用于臨床，可

3、以發(fā)現(xiàn)一些隱蔽的在安靜或活動狀態(tài)下的心臟病變，長時程跟蹤使體表心電圖對心肌缺血和心律失常的診斷能力大為提高。1968年創(chuàng)立了希氏束電圖導(dǎo)管記錄方法，可了解心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的電活動變化，明確傳導(dǎo)系統(tǒng)病變的部位和傳導(dǎo)功能。 1971年Wellens又完善了心臟程序刺激方法，1982年和1986年先后開展了快速心律失常的直流電消融術(shù)、射頻消融術(shù)，揭開了心律失常治療的新篇章。射頻導(dǎo)管消融技術(shù)適用于治療室上性心動過速、心房撲動、房室結(jié)雙徑路、預(yù)激旁道和室性心動過速等，成為21世紀(jì)介入心臟病學(xué)的常規(guī)治療方法。特別是在心房顫動的治療中取得了可靠而穩(wěn)定的治療效果，得到了大力的推廣。 把心臟傳到體表的電活動記錄下來

4、，稱為體表心電圖；用導(dǎo)管電極直接記錄心腔內(nèi)的電活動，稱為心內(nèi)電圖。 第一節(jié) 心電圖原理一、容積導(dǎo)體的概念二、心電變化在容積導(dǎo)體中的反映三、心電圖的導(dǎo)聯(lián)方法四、心電圖各波形成的機(jī)理 五、心電軸的測定六、心電向量圖及其與心電圖的關(guān)系圖.3-2-1 容積導(dǎo)體的導(dǎo)電原理一、容積導(dǎo)體的概念二、心電變化在容積導(dǎo)體中的反映 心臟某局部興奮時，該局部帶負(fù)電，而安靜部位帶正電，此兩部位之間就產(chǎn)生電流，如同將一雙極體放在容積導(dǎo)體中一樣。由于心臟興奮不斷向前傳布，亦即該雙極體不斷地向前移動，前面安靜部位是正極，后面興奮部位是負(fù)極。這時容積導(dǎo)體內(nèi)不同部位的電位就不斷發(fā)生變化（圖3-2-1）。 心臟是一形狀不規(guī)則的空腔

5、肌肉器官，它的肌纖維行走方向不一致，興奮在心肌內(nèi)傳布的過程中，每一瞬間便形成很多雙極體，其方向、大小各不一樣，故無論何時記錄到的心電位變化都是心臟很多雙極體的綜合電動勢在探查電極上的反映。 各雙極體的電動勢與心電圖所反映的綜合電動勢之間的關(guān)系可按一般力學(xué)原則來理解。各個雙極體電動勢有一定的方向和大小，故是一種向量。 向量依圖解法用一帶有箭頭的直線來代表，線的長短代表電動勢的大小，線的方向代表電動勢的方向，箭頭所指的一方為正極，另一方為負(fù)極。如有兩個雙極體，其大小相等，方向相反，則完全互相抵消；如果兩個雙極體的方向互成一定的角度，按平行四邊形圖解法，它的對角線的大小和方向即代表此兩個雙極體的綜合

6、電動勢的向量。 可以想象，在心臟發(fā)生興奮時，興奮傳布的方向不斷在變化，因而每一瞬間心電的綜合向量也都跟著在變化，心電圖正是反映心電綜合向量的這種變化過程。 三、心電圖的導(dǎo)聯(lián)方法 Einthoven早在1905年就建立了額面上的三條軸線，分別為、導(dǎo)聯(lián)，當(dāng)時稱為“標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)”（即雙極導(dǎo)聯(lián)），并被廣泛使用至今。上世紀(jì)30年代時Wilson在額面上又增加了三條軸線，為aVR、aVF、aVL，此即單極加壓肢體導(dǎo)聯(lián)，它們與標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)一起組成了目前的肢體導(dǎo)聯(lián)體系。隨后Wilson繼續(xù)研究，產(chǎn)生了水平面的六條軸線，即V1、V2、V3、V4、V5、V6六個胸前導(dǎo)聯(lián)。目前臨床上最常用的心電圖導(dǎo)聯(lián)即為以上12導(dǎo)聯(lián)。 標(biāo)

7、準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián): 導(dǎo)聯(lián) 右臂 左臂 導(dǎo)聯(lián) 右臂 左足 導(dǎo)聯(lián) 左臂 左足加壓單極肢導(dǎo)聯(lián): 加壓單極肢體導(dǎo)聯(lián)屬單極導(dǎo)聯(lián)，包括aVR、aVL、aVF，基本上代表檢測部位電位變化。 將右臂、左臂、左腿各通過5000歐姆的電阻，然后連在一起構(gòu)成中心電站，這樣中心電站的電位幾乎等于零，作為無效電極連接于心電圖機(jī)的負(fù)極。構(gòu)成的單極肢導(dǎo)聯(lián)，分別用VR、VL、VF表示。這種導(dǎo)聯(lián)能反映不同部位心肌的絕對電位， 在描記哪個導(dǎo)聯(lián)時將該肢體與中心電站截斷，能使描記出的波形振幅增加50%，使波形增大、清晰、易于辯認(rèn)，稱為加壓單極肢導(dǎo)聯(lián)，用aVR、aVL、aVF表示。 aVL aVF aVR胸導(dǎo)聯(lián)電極位置 單極胸前導(dǎo)聯(lián)（chest

8、 leads）： 屬單極導(dǎo)聯(lián)，包括V1-V6導(dǎo)聯(lián)。檢測之正電極應(yīng)安放在胸壁固定的部位，另將肢體導(dǎo)聯(lián)3個電極各串一5000電阻，然后將三者連接起來，構(gòu)成“無關(guān)電極”或稱中心電站。如此連接可使該處電位接近零電位且較穩(wěn)定，故設(shè)為導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極。胸導(dǎo)聯(lián)檢測電極具體安放位置如下：探查電極放在胸骨右緣第肋間。：探查電極放在胸骨左緣第肋間。：探查電極放在2 與連線的中點。：探查電極放在鎖骨中線與第肋間的交點上。：探查電極放在左腋前線與第肋間的交點上。：探查電極放在左腋中線與第肋間的交點上。 四、心電圖各波形成的機(jī)理 在動物實驗中可將很多引導(dǎo)電極插到心臟各部位記錄其動作電位，并同時在體表記錄其心電圖，觀察心肌各部

9、位電變化與心電圖各波的關(guān)系，可進(jìn)一步闡明心電圖各波形成的機(jī)理。 圖3-2-2 心房除極方向及P波的形成的圖解 1P波的形成 P波代表左、右心房興奮時所產(chǎn)主的電位變化。由于興奮由竇房結(jié)向心房各處四散擴(kuò)布時其電動勢方向不同?；ハ嗟窒醵?，因此其波形小而圓鈍，并隨導(dǎo)聯(lián)而稍有不同。由于心房興奮的綜合心電向量在額面的投影是向左下方，因此P波在aVR中為倒置的波（向下的負(fù)波），在其它導(dǎo)聯(lián)中則以直立的波形（即正波）為多，在較少的情況下可為雙相或倒置。左心房肥大主要影響P波的后半部分，形成中部有切跡的波形。心房纖顫時，P波消失，而出現(xiàn)鋸齒狀小波（f波）。血鉀濃度過高時，P波將減小或甚至消失。P波時間一般不超過

10、秒，波幅不超過毫伏。 2QRS波群的形成 QRS波群代表左、右心室興奮傳布過程的電位變化，波群占據(jù)的時間代表心室肌興奮傳布所需的時間，一般在秒之間。它的波形成與興奮在心室肌傳布的途徑有關(guān)。圖3-2-3 心室內(nèi)激動過程的產(chǎn)生與QRS波群的形成 六、心電向量圖及其與心電圖的關(guān)系 心臟各部位先后去極化與復(fù)極化過程中，雖然每一瞬間的綜合電動勢向量不斷變化，但其變化不論是方向或大小還是有規(guī)律的。若把整個心動周期中變化著的各瞬間綜合電動勢向量的頂端連接起來，便可形成一個具有三度空間的心電向量圖或心電向量環(huán)。向量環(huán)在各導(dǎo)聯(lián)軸上的投影即為各導(dǎo)聯(lián)軸所得的心電圖。 每一心動周期中心電向量圖有P、QRS和T三個環(huán)。

11、此圖代表三個立體空間環(huán)在額面（從人體前面觀看）的投影。尚有橫面和側(cè)面的投影。心電向量圖可用陰極射線示波器直接記錄。 心電向量圖能較精確而全面地反映有關(guān)平面各方向的心電變化，對診斷心室肥大、心肌梗塞與束支傳導(dǎo)阻滯等可補(bǔ)心電圖的某些不足，但目前對臨床診斷重要的某些標(biāo)志例如P-R間期，S-T段位移等還難以觀察測定，故在臨床診斷上還須與心電圖相互補(bǔ)充。 心電向量圖和心電圖都是心電活動的客觀記錄，心電向量環(huán)在某導(dǎo)朕軸上的投影即為該導(dǎo)聯(lián)軸上的心電圖。例如，額面心電向量環(huán)在標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)和其他肢體導(dǎo)聯(lián)軸上的投影就是在各該導(dǎo)聯(lián)所得的心電圖。同樣，橫面心電向量環(huán)在各胸導(dǎo)聯(lián)軸上的投影即得各胸導(dǎo)聯(lián)的心電圖；反之，由某平面

12、各導(dǎo)聯(lián)所得的心電圖亦可用以測繪出該平面的心電向量環(huán)。 心電向量學(xué): 20世紀(jì)五十年代建立的心電向量學(xué)已成為心電圖學(xué)重要的理論內(nèi)容之一。心電向量圖優(yōu)越于普通心電圖在于一般心電圖只能記錄心電信息的強(qiáng)弱和電荷的正負(fù)，不能了解其方向，心電向量圖（vector cardiogram, VCG）是將心臟活動各瞬間所產(chǎn)生的電活動的大小和方向進(jìn)行矢量疊加，能夠更完美更真實更全面的反應(yīng)心臟的各時間段的電活動。心電向量在時間上是不斷變化的，由于心電活動具有周期性，心電向量的變化也存在周期性，這就形成了空間心電向量環(huán)?？臻g心電向量環(huán)投影到一個平面上的二維曲線就構(gòu)成了VCG。在診斷心臟房室肥大、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合

13、癥、心急梗死及肺源性心臟病等方面，比普通心電圖更形象和準(zhǔn)確。 立體心電圖: 心臟是三維結(jié)構(gòu)，在醫(yī)學(xué)電生理的發(fā)展歷程上，認(rèn)為心電圖(ECG)的一維線性、心向量圖(VCG)的二維平面環(huán)和立體心電圖（stereoelectrocardiogram，SECG or 3D-ECG）的三維空間表達(dá)代表著心電學(xué)發(fā)展三個不同的階段。其目的在于能進(jìn)一步揭示心臟立體結(jié)構(gòu)、生理和病理狀態(tài)的電變化。 立體心電圖儀于1989年問世，目前多應(yīng)用Frank導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行心電圖采集，F(xiàn)rank導(dǎo)聯(lián)為校正的三維正交導(dǎo)聯(lián), 可從時、空域全方位全角度同步觀察、描記心臟三維心電活動圖。 由于立體心電圖可以在三維空間連續(xù)地描記心電活動，反映

14、其隨時間的變化規(guī)律等，彌補(bǔ)了心電圖無法三維顯示以及VCG一般不能多周期顯示的不足。 立體心電圖臨床應(yīng)用：（1）心律失常診斷：針對心律失常的異位激動點空間定位、傳異途徑判斷和復(fù)雜心律失常鑒別診斷。（2）進(jìn)行高血壓病患者左室舒張功能的研究；（3）對心肌缺血進(jìn)行定位診斷。（4）T波交替(TWA)檢測，它被認(rèn)為是至今預(yù)測心源性猝死的最有希望的一項無創(chuàng)傷性技術(shù) （5）立體心電圖可監(jiān)測心室早復(fù)極。（6）心肌?。鹤罱鼒髮?dǎo)提示對肥厚型心肌病的診斷比超聲心動圖更為敏感。（7）心肌炎。（8）風(fēng)心病。（9）中毒性心肌炎。（10）血壓異常。（11）冠狀循環(huán)狀態(tài)。（12）電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)。 心電圖(ECG)、心向量

15、圖(VCG)和立體心電圖(3D-ECG)都是從體表描記心臟生物電活動。只是由于導(dǎo)聯(lián)體系不同、方法不同，使得對同一物體從時、空域觀察的角度不同，結(jié)果亦大不相同。即: 隨三者的導(dǎo)聯(lián)體系、理論基礎(chǔ)、技術(shù)手段和臨床應(yīng)用的發(fā)展階段不同，使其檢測的方法、指標(biāo)、意義和結(jié)果存在著明顯的差別。三者的關(guān)系是將客觀存在的立體空間向量環(huán)投影在額、橫、側(cè)三個平面后，形成平面VCG(一次簡化)，又在其中的額、橫兩個平面環(huán)體上投影若干條軸線，形成ECG(再次簡化)。因此，三種描記方法都是對同一物體進(jìn)行的三種不同方式的表達(dá)。 總之，ECG的優(yōu)勢在于研究單多個心動周期的時序性，VCG和立體心電圖的優(yōu)勢在于對波形變化的認(rèn)知上。三

16、者應(yīng)相輔相成。圖3-2-5 電正常、右偏、左偏心電圖的表現(xiàn) 七、平均電軸及鐘向轉(zhuǎn)動1.平均電軸圖.3-2-6 心臟鐘向轉(zhuǎn)動的心電圖表現(xiàn)2.鐘向轉(zhuǎn)動的心電圖表現(xiàn)心電圖檢查的應(yīng)用范圍： 心電圖主要反映心臟電的活動狀態(tài)，是診斷心臟病的重要工具之一，但應(yīng)當(dāng)知道并非所有心臟病都有異常電圖表現(xiàn)，相反不正常的心電圖也不一定都是心臟病，因此 不能期望所有心臟病一經(jīng)描記心電圖即可得出診斷。心電圖只是診斷中的手段之一。醫(yī)生要根據(jù)病史、查體及其他檢查資料，配合心電圖，經(jīng)過綜合分析才能正確的診斷心臟病，因此心電圖檢查對臨床診斷和治療具有很大的幫助。心電圖乃是臨床診斷心律失常的金指標(biāo)。心電圖應(yīng)用范圍： 心律失常：各種心

17、律失常（包括傳導(dǎo)阻滯及各種心律失常）為最精確的診斷方法。 冠心病、心肌梗塞，心電圖不但能確診心肌梗塞，而且能確定是急性心肌梗塞或陳舊性心肌梗塞，除確診有無心肌梗塞外，更可用于了解病變的部位、范圍及其演變的過程。 心臟手術(shù)、心導(dǎo)管檢查術(shù)時易發(fā)生心律失常，可用心電圖監(jiān)測。 于心肌病變（心肌炎、心肌病）、慢性冠狀動脈機(jī)能不全等情況，可以了解心肌損害情況。 提示心房、心室有無肥大。 觀察心臟病藥物（如洋地黃，奎尼?。┗?qū)π募∮袚p害的藥物（如酒石酸銻鉀、吐根堿）在用藥過程中對心臟的不良反應(yīng)。 診斷血液中電解質(zhì)紊亂，如血鈣過低，血鈣過高，血鉀過低，血鉀過高，尤以后二者有較大的幫助。 心包炎及心包積液的診斷

18、。 急性及慢性肺源性心臟病的診斷。講 座 第二節(jié) 異常心電圖一、心律失常二、心肌缺血與梗塞圖3-2-8 竇性心動過緩，竇性停搏，房室交界區(qū)性逸搏與心率圖3-2- 7 竇性心動過速 （心率125次/分鐘）一、心律失常圖3-2-11 房性期前收縮圖3-2-10 自律性房性心動過速 圖3-2-9 第二度型竇房傳導(dǎo)阻Figure 28-11. Heart block Atrial arrhythmias. 1. The illustration shows an atrial premature beat with its P wave superimposed on the T wave of th

19、e preceding beat (arrow); 2. atrial tachycardia(房性心動過速) ; 3. atrial flutter with 4:1AV block(心房撲動 ); 4. atrial fibrillation with a totally irregular ventricular rate. (房顫伴完全不規(guī)則的心室率）(Tracings reproduced, with permission,from Goldschlager N, Go|dman MJ: Principles of Clinical Electrocardiography. 13th

20、 ed. Originally pub|ished by Appleton & Lange. Copyright 1989by The McGraw-Hill Companies,Lnc.) 1. 2. 3. 4. Figure 26-14. Top: Ventricular premature beats (VPB). The lines under the tracing illustrate the compensatory pause and show that the duration of the premature beat plus the preceding normal b

21、eat is equal to the duration of two normal beats. Bottom: Ventricular tachycardia. Figure . Ventricular fibrillation triggered by a ventricular premature beat (VPB) in the vulnerable period in a patient with a myocardial infarct. The patient was immediate|y defibrillated electrically and made an une

22、ventful recovery. 二、心肌缺血與梗塞心肌缺血與梗塞圖3-2-12 急性心肌梗塞時病變部位各個區(qū)域的心電圖變化 圖3-2-13 急性心肌梗塞時病變部位各個區(qū)域的心電圖變化 急性期 亞急性期 慢性期圖 3 2-6 心肌梗塞的分期 第二節(jié) 動態(tài)心電圖 動態(tài)心電圖（Dynamic Electrocardiogram，DCG）是美國Holter HJ于1957年創(chuàng)建的，故又稱Holter監(jiān)測（Holter monitoring electrocardiogram），1962年用于臨床，是心律失常診斷的重要手段之一。它能一次記錄24h（必要時可連續(xù)記錄數(shù)日）的心電信息。DCG監(jiān)測技術(shù)已成

23、為現(xiàn)代心血管疾病診斷領(lǐng)域中一項實用、無創(chuàng)、重復(fù)性好的臨床重要檢查方法之一。我國自從1978年初開始引進(jìn)DCG監(jiān)測技術(shù)以來，目前已廣泛應(yīng)用于各級醫(yī)療單位。 一、動態(tài)心電圖的特點 常規(guī)心電圖檢查在近幾十年里，在導(dǎo)聯(lián)體系和理論上不斷得到發(fā)展，形成了一套完善的常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)體系心電圖，并一直被沿用至今，所積累起來的豐富的輔助臨床經(jīng)驗足以彌補(bǔ)心電圖理論上的缺欠。但是，常見12導(dǎo)聯(lián)心電圖只能記錄瞬間數(shù)十次心動周期的波形，它不能反映24h內(nèi)有無其它圖形演變過程，這也是常規(guī)心電圖最大的不足之處。 在常規(guī)心電圖基礎(chǔ)上發(fā)展起來的DCG，由于它能連續(xù)記錄心電圖的動態(tài)變化，已成為心電學(xué)中一門重要的分支學(xué)科。DCG與EC

24、G有以下不同： 1DCG和ECG記錄時間、方法和獲得的心電信息量不同。 DCG一次可連續(xù)記錄24h,約10萬次左右連續(xù)不斷的心動周期，不但反映了在此期間患者在不同狀態(tài)下活動的心電變化，而且對陣發(fā)性或一過性心律失?；颍埃╋@著的心肌缺血均可適時地捕捉到其瞬間變化，為臨床診斷治療提供確切的根據(jù)，這是DCG記錄儀的最大優(yōu)點之一。 常規(guī)心電圖雖可記錄12個導(dǎo)聯(lián)的心電圖形，但一次檢查僅能記錄10-100個心動周期，歷時只有10-100s，故經(jīng)常只能記錄到當(dāng)時瞬間的心電圖形變化，且這種記錄又是在靜息平臥狀態(tài)下記錄的，故遠(yuǎn)不足以反映患者其他時間狀態(tài)下心臟電活動的異常情況。DCG大多采用多導(dǎo)聯(lián)（三導(dǎo)聯(lián)）同步記

25、錄(CM1、CM3、CM5、CC5、MaVF)，電極放置在人體活動時對其影響小的胸部。 2儀器的性能不同。 ECG 隨著科學(xué)的發(fā)展，現(xiàn)代化先進(jìn)的心電圖機(jī)已能對3導(dǎo)聯(lián)，6導(dǎo)聯(lián)及12導(dǎo)聯(lián)同步記錄，并具備存儲及自動分析診斷的功能，可分析P、P-R間期、QRS、QTQTC、T及U波的多項數(shù)據(jù)及初步診斷以供臨床參考，其精確度較高，可提高心電分析的準(zhǔn)確性。 DCG分析軟件不完善，導(dǎo)聯(lián)較少，記錄中基線漂移和偽差影響分析。另DCG 分析結(jié)果是回顧性的，不是實時的。動態(tài)心電圖有強(qiáng)大的軟件分析功能，具有四大分析功能： 心律失常分析； 心肌缺血分析；心率變異性分析；起搏信號分析。 可分析單純心率、節(jié)律、S-T段、心

26、率變異性（HRV）、起搏通道、Q-T、晚電位分析等。分析心臟24小時的心率總數(shù)，心率的最大值、最小值及平均值，心律失常的頻率（異常搏動的頻發(fā)程度），室性異位搏動的情況，室上性異位搏動出現(xiàn)的情況，S-T段偏移的情況，檢測和分析自主神經(jīng)系統(tǒng)對心率的影響。 三、動態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用 DCG檢查可以幫助臨床醫(yī)師了解受檢者在工作、休息、活動、進(jìn)餐、睡眠等各項生活情況下的心電活動變化，亦可協(xié)助了解病人出現(xiàn)胸痛、胸悶、氣短、暈厥等癥狀和藥物療效與心電活動的關(guān)系。由于配有記錄時間的返回功能，適時的時間記錄與心電圖改變有利于估計預(yù)后、研究發(fā)病機(jī)制、明確診斷和指導(dǎo)病人生活、飲食及合理用藥。 （一）對心悸、頭暈、暈

27、厥等性質(zhì)的鑒別 （二）對病竇綜合征的診斷 （三）監(jiān)測心肌缺血 （四）捕捉心律失常（定性、定量） （五）評價心臟病患者心律失常的危險性 （六）評價抗心絞痛及心律失常藥物的療效 （七）評定起搏器的功能 （八）心率變異性分析 心室晚電位為反應(yīng)心電不穩(wěn)定性的重要無創(chuàng)指標(biāo)之一。近年來，許多生產(chǎn)廠商在常規(guī)動態(tài)心電圖分析儀上配置了24小時心室晚電位監(jiān)測系統(tǒng)，為研究臨床心室晚電位提供了動態(tài)依據(jù)。根據(jù)心率變異性變化判斷心臟自主神經(jīng)功能狀態(tài)。 第三節(jié) 心率變異性（HRV） 人體心動周期呈周期性波動。過去一直認(rèn)為整齊的心律是健康心臟的指標(biāo)之一，但現(xiàn)已認(rèn)識到絕對整齊的心律是病態(tài)的。從心電圖來看，其R-R波的間距并非固

28、定，而是有一定的變異。 一、心率波動現(xiàn)象及其生理學(xué)基礎(chǔ) 心率變異性（heart rate variability，HRV）指逐次心跳RR間期（瞬時心率）不斷波動的現(xiàn)象。由于HRV信號中蘊含著有關(guān)心血管調(diào)節(jié)功能狀態(tài)的信息，通過信號分析可得出關(guān)于心臟迷走-交感均衡性及壓力反射反應(yīng)性的信息，故在基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)等一些領(lǐng)域已日益顯示其重要應(yīng)用價值。對這些生理變量變異性的深入分析也為闡明心血管調(diào)節(jié)機(jī)制開辟了一條新的途徑。 關(guān)于心率與血壓的逐跳波動現(xiàn)象早已有所描述，如呼吸性竇性心律不齊（RSA），又如血壓波動中的Traube-Hering波與Mayer波等，均是。三十多年來，由于下述一系列重要進(jìn)展，HR

29、V 研究已發(fā)展成為一個活躍的領(lǐng)域： （1）Hon與Lee（1965）報道，胎兒心臟規(guī)則跳動是宮內(nèi)窘迫的指征；后又認(rèn)識到在衰老或一些疾病狀態(tài)下HRV降低，而健康人的心率則呈現(xiàn)活躍的波動變化； （2）Sayers等（1973）引入譜分析技術(shù)，用頻域分析HRV信號； （3）Akselrod等（1981）將譜分析與藥理、生理研究結(jié)合，初步揭示了“短時程”HRV頻譜峰的生理意義； （4）為了開發(fā)Holter系統(tǒng)的HRV分析工作，發(fā)現(xiàn)“長時程”HRV譜具有分型特征； （5）多個臨床中心的流行病學(xué)研究肯定了HRV分析對急性心梗后危險性分級的預(yù)報作用。由以上回顧不難看出，HRV研究已由單變量、短時程、線性分析

30、擴(kuò)展到多變量、長時程、非線性階段。 二、心率變異性信號的獲取 由ECG信號得出HRV信號時，首先須檢出逐次心跳的QRS波，準(zhǔn)確測出每一個R波的發(fā)生時刻，計算逐次心跳的RR間期，最后通過不同的序列轉(zhuǎn)換方法得到HRV信號，由于HRV反映竇房結(jié)對心自主神經(jīng)調(diào)制影響的反應(yīng)性，理應(yīng)以PP間期代表心動周期持續(xù)時間，但因P波波峰的發(fā)生時刻不易測準(zhǔn)，故通常都以RR間期代替，其誤差可以忽略。實際上，反映房室傳導(dǎo)的PR間期亦有其自身的變異性（Leffler等.1994）。 三、單一信號的線性分析及其主要結(jié)果（一） 時域分析統(tǒng)計學(xué)方法 一些統(tǒng)計學(xué)指標(biāo)，如RR間期的均值、標(biāo)準(zhǔn)差、方差、極差、變異系數(shù)、概率分布或密度函

31、數(shù)等，均曾被用來衡量HRV的變化，這些指標(biāo)均被用來衡量心率變異性。其中，RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差雖為簡單的統(tǒng)計量，但對心梗后心性猝死危險預(yù)報卻有一定價值。 心率變異性時域分析評價標(biāo)準(zhǔn)：以24小時動態(tài)心電圖連續(xù)記錄作心率變異性時域分析。 但統(tǒng)計學(xué)方法不能分別測出心臟交感、迷走活動的水平及其均衡性的變化。 心率變異性時域分析主要有兩種： 1.根據(jù)心率周期計算的參數(shù)有： SDNN（周期長度變異性）所有竇性 R-R 間期的標(biāo)準(zhǔn)差 SDANN（24h內(nèi)每5min R-R 間期均值的標(biāo)準(zhǔn)差） CV（變異性系數(shù)） （SDANN 與R-R 間期均值的比值) SNNiDX（每5min 竇性 R-R 間期或標(biāo)準(zhǔn)差的均值）

32、 2.根據(jù)臨近周期長度計算的參數(shù)有： PNN50（兩個相鄰R-R 間期差50ms的心博數(shù)占分析總心博數(shù)的百分比） HRV指數(shù)（心博數(shù)與比例最大的R-R 間期心博數(shù)之比） rMSSD （指R-R 間期差值的平方均值的平方根）（二）頻域方法譜分析方法 頻域是在各種頻率時心率周期性波動所造成的總的心率變異量。 頻域分析法是用計算機(jī)對心率變異速度和幅度進(jìn)行頻譜分析，又稱心率功率譜分析。對HRV信號進(jìn)行譜分析可將復(fù)雜的心率波動信號分解為不同頻率與幅度的各種周期波動成分，將隱藏在時間序列內(nèi)的特殊節(jié)律求出，以便進(jìn)一步闡明其生理意義與發(fā)生機(jī)理。HRV譜分析所關(guān)注的頻率范圍120ms）；2.晚電位時限：QRS終

33、末部振幅小于40 V的時限（LAS40）大于40 ms；3.晚電位電壓：QRS波終末部40 ms的振幅。（V40或RMS40）小于25 mV。以上三項中有兩項陽性，可診斷心室晚電位陽性。 六、心室晚電位的臨床意義 （一）對心肌梗塞患者預(yù)后的判斷 VLP的最大價值在于對心肌梗塞后預(yù)后的判斷，并據(jù)此指導(dǎo)治療。1987年Gomes等報道，如果VLP陽性，左室射血分?jǐn)?shù)低于40，動態(tài)心電圖室性早搏10h，患者的惡性室性心津失常的發(fā)生率為50。如果僅有2項陽性，惡性室性心律失常的發(fā)生率為35%-37%。如果3項指標(biāo)均為陰性，發(fā)生惡性室性心律失常的可能幾乎等于零。由此可見，VLP應(yīng)當(dāng)與其它臨床資料結(jié)合才比較

34、準(zhǔn)確，如果只有VLP一項陽性，可靠性只有15，但VLP陰性的可靠性較高，VLP陰性的準(zhǔn)確性高達(dá)95。梗塞的部位也有區(qū)別，下壁心肌梗塞容易出現(xiàn)VLP陽性，即敏感性高而特異性低；前壁心肌梗塞正好相反，敏感性低但特異性高。VLP對預(yù)測心梗后是否發(fā)生惡性心律失常有重要價值。 （二）其他心臟病 暈厥患者如VLP陰性惡性室性心律失常的可能性很小，其陰性預(yù)測準(zhǔn)確性為97，沒有必要進(jìn)一步行電生理檢查，除暈厥外，擴(kuò)張型心肌病和肥厚型心肌病患才如VLP陽性惡性室性心律失常的可能性增高。事實上VLP對非缺血性心臟病的價值尚不清楚，在用VLP估計非缺血性心臟病的預(yù)后時要比較謹(jǐn)慎。 第五節(jié) 希氏束電圖 將導(dǎo)管電極直接送

35、入心腔內(nèi)，可直接記到心房、交界區(qū)、心室和傳導(dǎo)系統(tǒng)各部位的電興奮圖形、此即（腔內(nèi)）希氏束電圖（His bundle electrogram，HBE）。早在上世紀(jì)60年代Giraub ，Watson等人先后報告在進(jìn)行右心導(dǎo)管檢查術(shù)時，于心腔內(nèi)直接記錄到了希氏束電位，以后又經(jīng)一些學(xué)者在描記，操作方法等方面加以完善。使希氏束電圖的記錄已成為一種易于掌握、安全可靠的檢查方法，因而在臨床上已普遍應(yīng)用，它推動了心臟電生理學(xué)的發(fā)展。 另外也有從體表用電子計算機(jī)疊加技術(shù)來描記希氏束電圖，故稱體表希氏束電圖。該法雖為無創(chuàng)性，但其設(shè)備昂貴，技術(shù)上還有一些問題待解決，所以臨床上尚不能普及。 一、希氏束電圖的命名 希氏束電圖第一個電位波，為心房激動的電位波，稱A波（Atrial wave），A波為一個雙相或多相的電位波，代表希氏束電極記錄區(qū)域即房室結(jié)與心房連接區(qū)的心房電位。通常A波比高位右心房記錄之電位晚30-60毫秒，故從體表心電圖P波至希氏束電圖A波之間距。即P-A間期代表心房內(nèi)傳導(dǎo)時間。 希氏束電圖的第二個波為希氏束電位波，稱H波（His波）。H波為一個雙向或三向的小波。從A波至H波之間距稱A-H間期，代表房室結(jié)傳導(dǎo)時間。如果H波延長并分裂為二個小波，則后一個小波稱H，從H波起