AT和D-Dimer的臨床應(yīng)用進(jìn)展課件(PPT 44頁)

1、抗凝血酶與D二聚體檢測的臨床應(yīng)用進(jìn)展第1頁，共44頁。概述 凝血與抗凝機(jī)制抗凝血酶的分子結(jié)構(gòu)與檢測方法抗凝血酶檢測的臨床應(yīng)用纖溶機(jī)制D二聚體的形成原理和檢測方法D二聚體檢測的臨床應(yīng)用第2頁，共44頁。凝血瀑布血管損傷組織因子因子VIIa因子 VIIa / TFCa2+Factor X因子Xa凝血酶纖維蛋白原纖維蛋白交聯(lián)的纖維蛋白因子XIIIa因子 XIIIFactor IXa因子 VIIIa Ca2+ PL因子VIII因子 Va Ca2+ PLFactor V因子 XIa因子 XICa2+Factor IXFactor X因子 XII凝血酶凝血酶原Ca2+纖維蛋白因子 IX內(nèi)源性途徑 外源性途

2、徑因子 VIIFactor IXa因子 Xa凝血機(jī)制第3頁，共44頁。傳統(tǒng)凝血瀑布機(jī)制的局限性FVII因子缺乏的患者盡管其內(nèi)源性凝血途徑是完好的，但臨床可有明顯的出血傾向FXII 因子及HMWK缺乏的患者aPTT延長，但是臨床并無出血傾向FVIII及FIX因子缺乏的患者盡管外源性凝血途徑是完好的，卻表現(xiàn)出嚴(yán)重的出血傾向第4頁，共44頁。 以細(xì)胞為基礎(chǔ)的凝血概念 VS 傳統(tǒng)凝血瀑布模型不是推翻，而是發(fā)展將凝血過程分為初始期、放大期及播散期，作用于不同細(xì)胞表面更加重視外源性凝血途徑的作用Hoffman M et al. Thromb Haemost 2001;85:958-65第5頁，共44頁。凝

3、血進(jìn)程的局限化細(xì)胞控制的凝血，局限在血管受損的部位，不能無限制的蔓延。抑制物主要有三種：TF途徑抑制物（TFPI）:直接抑制TF/FVIIa抗凝血酶（AT）: 滅活凝血酶、FXa活化蛋白C（APC）：滅活FVa、FVa第6頁，共44頁。凝血與抗凝機(jī)制抗凝系統(tǒng)的組成及作用Antithrombin(AT) 抗凝血酶Protein C Protein S 蛋白C、蛋白S系統(tǒng)Tissue Factor Pathway Inhibitor （TFPI） 組織因子途徑抑制物Heparin 肝素第7頁，共44頁。 AT（抗凝血酶）主要抗凝作用 AT為主要的生理性抗凝劑（約占血漿生理性抗凝活性物質(zhì)的75），M

4、r 60000，主要功能是滅活絲氨酸蛋白酶。 FXII FXI AT FXa FIXa FIIa XII XIIa XI XIa IX IXa-Ca 2+ VIII Ca 2+磷脂 X Xa V- Ca 2+ 凝血酶原 凝血酶 纖維蛋白原 纖維蛋白第8頁，共44頁。肝素激活的抗凝血酶（AT）滅活的凝血因子(肝素可增強(qiáng)滅活作用1000-4000倍) 抗凝血酶活性 抗F XIIa + 抗F a + 抗F a + 凝血酶原酶 （結(jié)合） 抗F a（游離） + 抗F a +（4000倍）ATXa PIVa第9頁，共44頁。AT的分子結(jié)構(gòu)與功能絲氨酸蛋白酶滅活活性中心（RS）：Arg393-Ser394肝

5、素結(jié)合區(qū)（HBS）：有二個結(jié)合區(qū) 1.Arg47 （外顯子 2） 2.Lys125，Arg129，Arg132，Lys133（外顯子3A）多效能區(qū)（PE）：402-407區(qū)段（外顯子6）RSPEHBSHBSNC第10頁，共44頁。 肝素與抗凝血酶的抗凝作用機(jī)制抗凝血酶肝素賴氨酸結(jié)合點(diǎn) 47,125,136活化的絲氨酸結(jié)合點(diǎn)活化的精氨酸結(jié)合點(diǎn)Arg393-Ser394戊聚糖區(qū)凝血酶第11頁，共44頁?？鼓傅臋z測方法抗原檢測（含量測定） 火箭免疫電泳法，乳酸顆粒法，ELISA活性檢測（功能測定） 發(fā)色底物法 凝血酶或(FXa)滅活活性(不加肝素)反映RS。 肝素輔因子活性（加肝素）反映RS、H

6、bs綜合活性.蛋白檢測： 在交叉免疫電泳中，當(dāng)不加肝素時，患者與正常人的AT蛋白泳動速度均一樣緩慢；加肝素時，正常人、I型、 IIRS型有完整的肝素結(jié)合位點(diǎn)，AT蛋白泳動速度在第二相中加快，而IIHbs型 和IIPE型 ，由于AT結(jié)合肝素功能下降，AT蛋白泳動速度在第二相仍緩慢。第12頁，共44頁?？鼓笝z測的臨床應(yīng)用遺傳性AT缺乏癥獲得性AT缺乏癥第13頁，共44頁。 凝血亢進(jìn) 抗凝血下降 纖溶活性低下 血小板活性增高血栓形成第14頁，共44頁。易栓癥定義由于抗凝蛋白、凝血因子、纖溶蛋白等的遺傳性或獲得性缺陷或存在獲得性危險因素而易發(fā)生血栓栓塞的疾病或狀態(tài)。血栓類型靜脈血栓栓塞（VTE）=

7、 深靜脈血栓（DVT）+/肺栓塞（PE）第15頁，共44頁。易栓癥的臨床特征一、以靜脈血栓為主二、臨床可分型（活性與含量平行下降）和 型（活性下降，含量不下降）三、可有家族史四、血栓栓塞癥多在50歲前發(fā)病五、可發(fā)生新生兒紫癜、皮膚壞死、DIC第16頁，共44頁。遺傳性抗凝血酶缺陷癥病因 AT含量、活性下降首報 Egeberg（1965）流行病學(xué) 正常人群 0.02% 血栓形成 首次DVT 1% 易栓癥家族 0.5%-7%第17頁，共44頁。臨床表現(xiàn)90%患者為DVT，25%患者有腦及內(nèi)臟部位靜脈血栓。首次發(fā)病年齡16歲。2/3患者發(fā)病年齡在30歲以前，15%患者在50歲以后發(fā)病。家系內(nèi)及各家系

8、間的發(fā)病率及臨床表現(xiàn)嚴(yán)重度差異很大。肝素結(jié)合位點(diǎn)（HBS）缺陷在雜合子中并無血栓形成危險，而在純合子中可見有早年的靜脈或動脈血栓形成。常染色體顯性遺傳第18頁，共44頁。 遺傳性AT缺陷癥分型第19頁，共44頁。AT缺陷癥致血栓機(jī)制AT的作用 抑制FIIa、FX a、FIX a、FXI a、FXII a、纖溶酶、激肽釋放酶，阻礙凝血過程。AT-肝素可抑制FVII a/TF復(fù)合物。 正常血漿中AT含量超過凝血酶3倍當(dāng)血漿中AT下降至50%時，即有血栓形成可能當(dāng)血漿中AT降至30%，肝素就不能起加強(qiáng)滅活凝血酶作用。第20頁，共44頁。AT缺陷癥的可能分子異常I型 部分或全部基因缺失(30bp)(外

9、顯子5)。引起移碼突變，產(chǎn)生一個終止編碼，改變mRNA轉(zhuǎn)錄過程，生成不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)錄產(chǎn)物。IIRS型 突變分子影響活性中心功能，譬如Arg393(P1)、Ser394(P1)、Ala382(P10)、Ala384(P12)。IIHbs型 戊糖接觸區(qū)及其周圍殘基結(jié)構(gòu)變異。譬如Arg47、Arg129、Ser116、Leu99、Pro41、 Arg24、Met20、Ile7IIPE型 突變位于蛋白分子羧基端402-407區(qū)段，影響蛋白結(jié)構(gòu)和功能穩(wěn)定，擾亂構(gòu)型改變的信息傳遞。第21頁，共44頁。病例-AT缺陷癥1.臨床資料： 先證者，男，18歲。2000年因突然大咯血，經(jīng)放射性核素肺掃描診斷為肺梗死。兩

10、周后右下肢腫脹，疼痛，經(jīng)彩色多譜勒超聲檢查診斷為右下肢DVT。2.實(shí)驗(yàn)室檢查： AT濃度：104mg/L （正常對照2903mg/L） AT活性：48.6% （正常對照108.55.3%） 蛋白C、蛋白S的活性和抗原正常，常規(guī)凝血檢驗(yàn)正常 在三代10名成員中，9名成員AT結(jié)果均低于正常對照3.基因分析： 檢測1至6外顯子：外顯子6區(qū)13389G缺失引起移碼突變（該缺陷導(dǎo)致AT蛋白高度不穩(wěn)定，甚至血漿中查不到AT蛋白）4.診斷：雜合子型 （其父也有下肢DVT史，其母正常） 型AT缺陷癥（AT水平與活性平行下降，其父系6成員的基因缺陷及其表型表現(xiàn)一致）第22頁，共44頁。獲得性AT缺乏重癥肝?。篈

11、T生成減少，伴其他凝血因子減少及出血。常與疾病嚴(yán)重度相關(guān)，可伴發(fā)血栓形成。腎病綜合征：AT丟失過多，報道可降至正常70%（其中60%伴有血栓形成）。DIC：AT消耗增加 手術(shù)外傷，前置胎盤等，AT進(jìn)行性下降或持續(xù)于低水平與死亡率密切相關(guān)。 感染：G+細(xì)菌 粒細(xì)胞釋放彈力酶消耗AT G-細(xì)菌內(nèi)毒素內(nèi)皮 FXII激活 休克：缺氧酸中毒內(nèi)皮 FXII激活。 第23頁，共44頁。 纖溶系統(tǒng)的組成與作用纖維蛋白原凝血酶(IIa)纖維蛋白單體纖維蛋白肽A、B纖維蛋白多聚體XIIIXIIIa交聯(lián)的纖維蛋白多聚體纖溶酶纖溶酶原纖維蛋白降解產(chǎn)物（FDP） D-二聚體a2-抗纖溶酶(-)tPA,uPA (+) P

12、AI(-)第24頁，共44頁。D二聚體的形成原理和檢測方法D二聚體是纖維蛋白鏈交聯(lián)物經(jīng)纖溶酶作用的降解產(chǎn)物，而纖維蛋白原分子不含有交聯(lián)，降解只產(chǎn)生Y片段和D單體、E單體，不產(chǎn)生D-D單體。D二聚體是繼發(fā)性纖溶的特異性標(biāo)志。D二聚體的檢測是依賴單克隆抗體的方法來進(jìn)行，都具有較高的敏感性，但特異性不一。目前的檢測方法多樣，難以標(biāo)準(zhǔn)化。第25頁，共44頁。不同的D二聚體檢測方法特點(diǎn)方法敏感性特異性優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)微孔板ELISA（Stago）高低金標(biāo)準(zhǔn)，適合批量試驗(yàn)不適合實(shí)時和單個試驗(yàn) 熒光酶標(biāo)免疫分析高低定量，可用于實(shí)時檢測特異性低ELISA與化學(xué)發(fā)光法高低定量，可用于實(shí)時檢測特異性低半定量乳膠凝集法（S

13、tago）中高能快速提供可靠的結(jié)果敏感性較低手工全血凝集法中-高中快速，全血即可定性，敏感性低第二代乳膠凝集法（免疫比濁法）（Stago）高中快速、穩(wěn)定、定量、與微孔板ELISA相比敏感性高_(dá)第26頁，共44頁。幾種常用D二聚體檢測方法對于可疑 DVT和PE患者的敏感性和特異性1實(shí)驗(yàn)方法DVTPE95%CI敏感性特異性敏感性特異性微孔板ELISA94539550 熒光酶標(biāo)免疫分析96469743乳膠法-定性69997599乳膠法-半定量85688866乳膠法-定量93539550手工全血凝集法837187691 RIGHINI M,J .et al. Thromb Haemost,2008,6

14、(7):1059-1071第27頁，共44頁。D二聚體檢測的臨床應(yīng)用D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用DICD二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用特殊人群D二聚體的變化及臨床應(yīng)用第28頁，共44頁。D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用肺栓塞（PE）歐洲心臟病學(xué)會2008年P(guān)E診療指南對于可疑非高危PE患者推薦D二聚體檢測以減少不必要的影像學(xué)檢查，最好使用敏感度高的檢測方法。臨床評估為低-中度PE可能，根據(jù)D二聚體水平正常排除PE；臨床評估為高度PE可能，不推薦用D二聚體水平排除PE（即使用高敏方法檢測陰性也無法排除）D二聚體值500 ng/ml作為排除PE的臨界值 第29頁，共44頁。D二聚體在靜脈血

15、栓栓塞疾病中的應(yīng)用靜脈血栓栓塞（VTE）1.排除DVT的診斷 臨床評估為低度DVT可能，D二聚體檢查陰性，無需B超或造影就可以排除DVT診斷1 ；臨床評估為高度DVT可能，D二聚體的結(jié)果不影響臨床診斷。定量檢測優(yōu)于定性檢測 D二聚體值600 ng/ml作為排除DVT的臨界值,其敏感性和陰性預(yù)測值均達(dá)到100%；臨床評估中、高可能患者，推薦臨界值為1000 ng/ml1 WELLS P S，et al. JAMA,2006,295(2):199-207第30頁，共44頁。D二聚體在靜脈血栓栓塞疾病中的應(yīng)用靜脈血栓栓塞（VTE）2.術(shù)后靜脈血栓的預(yù)測 血漿D二聚體臨床界值為10g/ml（乳膠免疫比

16、濁法）術(shù)后7天行D二聚體檢測敏感性和特異性最高全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的敏感性95.5%，特異性96.9%全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的敏感性94.4%，特異性90.0%1D二聚體500 ng/ml對脾切除術(shù)后脾或門靜脈血栓形成的預(yù)測敏感性是88.9%，特異性78.2%。21 SHIOTA N,et al. J Orthop Sci,2002,7(4);444-4502 Wang L,et al.Thromb Res,2010,125(5):e206-e209第31頁，共44頁。D二聚體在DIC中的應(yīng)用彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）根據(jù)ISTH中DIC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，D二聚體增高是診斷DIC的評分指標(biāo)之一。統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果分析證實(shí)

17、，無論有無明顯DIC傾向的患者，D二聚體水平都高于正常人。具體的臨床界值仍存在爭議第32頁，共44頁。ISTH對于DIC的分步驟分級診斷標(biāo)準(zhǔn)誘發(fā)因素：患者是否有與DIC有關(guān)的基礎(chǔ)疾??？ 如果有，繼續(xù)以下步驟；如果沒有，不再繼續(xù)一般的篩查試驗(yàn)（血小板計(jì)數(shù)，PT，纖維蛋白原，D-D或FDP）對一般的凝血試驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行積分 血小板計(jì)數(shù)（100 = 0；100 = 1；50 = 2） 纖維蛋白相關(guān)標(biāo)志物增高（如D-D或FDP）（不高=0；輕度增高=1；明顯增高=2） PT延長（3sec但6sec = 2） 纖維蛋白原水平（1.0g/l = 0；5：符合DIC；每日重復(fù)做檢測。如5：提示 （但不肯定）為非

18、顯性DIC；每12日重復(fù)檢測第33頁，共44頁。麻省大學(xué)醫(yī)學(xué)中心對DIC的常用指標(biāo)的評價 檢測指標(biāo) 敏感性（%） 特異性（%） 診斷效率（%）1 單個試驗(yàn) PLT 97 48 67 PT 91 27 57 APTT 91 42 57 TT 83 60 70 Fbg 22 100 65 AT 91 40 70 FDP 100 67 87 D-D 91 68 80 破碎紅細(xì)胞 23 73 512 聯(lián)合試驗(yàn)（幾個試驗(yàn)均為陽性） PT+APTT+TT 83 11 51 PT+APTT+Fbg 22 100 65 PT+APTT+FDP 91 71 86 FDP+D-D 91 94 95第34頁，共44

19、頁。DIC診斷新視點(diǎn)對DIC診斷的重點(diǎn)已從明顯的或典型的DIC轉(zhuǎn)向不明顯的或前期DIC（non-overt DIC）。在前期DIC，多數(shù)常規(guī)的實(shí)驗(yàn)室診斷指標(biāo)（APTT、PT、TT、纖維蛋白原與血小板計(jì)數(shù)）無明顯改變，但D二聚體、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）與纖溶酶抗纖溶酶復(fù)合物（PAP）已顯著升高，因此非顯性DIC或前期DIC的診斷主要依靠這些敏感的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。雙相APTT可做為DIC早期診斷的一個新指標(biāo)第35頁，共44頁。D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用腦血管病 1 腦卒中對于兒童動脈缺血性腦卒中的診斷，D二聚體 500 ng/ml，敏感性78%，特異性79%，因此可作為病因?qū)W和預(yù)后判斷指

20、標(biāo)之一。1對于蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，D二聚體增高預(yù)示疾病惡化和預(yù)后不良，術(shù)后持續(xù)升高可預(yù)測遲發(fā)型腦缺血和腦梗死。1 SWANAON C A，et al. J Trauma，2010，68（5）：1072-1077第36頁，共44頁。D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用腦血管病 2 外傷性腦損傷對于兒童外傷性腦損傷D二聚體也有很高的預(yù)測價值，有報道認(rèn)為它是腦損傷獨(dú)立的預(yù)測因子，甚至超過格拉斯哥昏迷評分。對于滿足做頭顱CT臨床標(biāo)準(zhǔn)的創(chuàng)傷性腦損傷患兒，血漿低濃度的D二聚體表明排除嚴(yán)重的腦損傷，從而減少患兒CT掃描檢查。11 SWANAON C A，et al. J Trauma，2010，68（5）：10

21、72-1077第37頁，共44頁。D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用急性主動脈夾層 對于懷疑急性主動脈夾層患者的危險分層，以及在最初24小時內(nèi)排除急性主動脈夾層的診斷，D二聚體檢查起著十分重要的作用。在發(fā)病的最初24小時內(nèi)，D二聚體值500 ng/ml 可作為排除急性主動脈夾層診斷的臨床界值，其陰性似然比是0.07。11 SUZUKI T，et al. Circulation,2009,119（20）:2702-2707第38頁，共44頁。D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用急性胰腺炎 急性胰腺炎患者D二聚體水平高于正常上限值4倍，是診斷急性胰腺炎可靠指征之一。1最近研究發(fā)現(xiàn)，急性胰腺炎患者入院時檢

22、測D二聚體的臨床界值定為414g/L，敏感性是90%，特異性是89%，陽性預(yù)測值75%，陰性預(yù)測值96%，可以準(zhǔn)確地預(yù)測患者在疾病的進(jìn)程中是否發(fā)展成器官衰竭。21 SALOMONE T,et al. Pancreas,2003,26（2）:111-1162 RADENKOVIC D,et al. Pancreas,2009,38（6）:655-660第39頁，共44頁。D二聚體在其他血栓性疾病中的應(yīng)用心血管疾病 接受口服抗凝藥治療的房顫患者，D二聚體水平 500 ng/ml，患血栓和心血管事件的幾率明顯增加，故其可作為預(yù)測因子。1敗血癥將D二聚體400 ng/ml作為陽性上限值，對于急診患者病

23、情演變?yōu)槠鞴俟δ苷系K的敏感性是94%，ICU患者的敏感性是93%，30天死亡的敏感性是100%。D二聚體可用于急診患者是否發(fā)展為敗血癥的排除指標(biāo)和危險度分層，以及ICU患者預(yù)測死亡的指標(biāo)。21 SADANAGA T,et al.J Am Coll Cardiol,2010,55（20）:2225-22312 GOEBEL P J ,et al. West J Emerg Med,2010,11（2）:173-179第40頁，共44頁。特殊人群D二聚體的變化及臨床應(yīng)用1 老年人血漿D二聚體水平的變化 血漿D二聚體濃度隨年齡的增長而增高（體內(nèi)促炎性狀態(tài)改變、不正常增加的脂質(zhì)負(fù)擔(dān)、貧血、肥胖），從而降低了D二聚體在診斷血栓性疾病的特異性。年齡40歲，D-D排除PE診斷的幾率為60%，年齡80歲，排除PE的幾率僅為5%。1建立一個與年齡相關(guān)的D-D的臨床界值50y，