破裂型腹主動脈瘤診療策略

1、破裂型腹主動脈瘤診療策略Abdominal aortic aneurysm: A comprehensive REVIEWSourabh Aggarwal Alka Sharma MD . (India) Exp Clin Cardiol Vol 16 No 1 2011.AAA發(fā)生的危險因素包括: 年齡超過60歲吸煙，高血壓和白色人種。破裂危險因素為：動脈瘤尺寸，增長速度，持續(xù)吸煙和持續(xù)性高血壓。破裂型腹主動脈瘤治療策略破裂型腹主動脈瘤治療策略動脈瘤的年破裂率與直徑的關系:Lessthan4.0cm0%4.0cmto4.9cm0.5%to5%5.0cmto5.9cm3%to15%6.0cmt

2、o6.9cm10%to20%7.0cmto7.9cm20%to40%8.0cmorgreater30%to50%Brewster DC,et al.Guidelines for the treatment of abdominal aortic aneurysms. Report of a subcommittee of the Joint Council of the American Association for Vascular Surgery and Society for Vascular Surgery. J Vasc Surg 2003;37:1106-17破裂型腹主動脈瘤治療

3、策略AAA破裂嚴重威脅患者的生命rAAA治療每個環(huán)節(jié)都很重要，關系到搶救成功率。破裂型腹主動脈瘤治療策略通過單因素和多因素回顧性分析137例rAAA的死亡危險因素：30天死亡率為37%。Open surgery in endovascular aneurysm repair era: simpliedclassication in two risk groups owing to factors affectingmortality in 137 ruptured abdominal aortic aneurysms (RAAAs)Stefano Bonardelli et al. （ Uni

4、t and Chair of Vascular Surgery, Universita degli Studi,A.O. Spedali Civili Brescia, Brescia, Italy ）Updates Surg (2011) 63:3944破裂型腹主動脈瘤治療策略破裂性腹主動脈瘤分類限制性非限制性破裂型腹主動脈瘤治療策略治療階段1.術前準備和急救2.治療方案制定和手術實施3.術后治療破裂型腹主動脈瘤治療策略1.術前急救和手術準備 rAAA診斷： 典型+腹部搏動性包塊 +腰背腹部疼痛 +低血容量性休克破裂型腹主動脈瘤治療策略急救措施抗休克 深靜脈輸液通道 補充有效循環(huán)血量 保護重

5、要臟器功能 破裂型腹主動脈瘤治療策略循環(huán)狀態(tài)控制1.控制最低有效灌注壓在60-70（平均動脈壓）2.中心靜脈壓控制在5-8cmH2O3.頸、橈動脈 可觸及搏動破裂型腹主動脈瘤治療策略心臟、腦、腎臟功能的保護依賴于良好的灌注壓。血壓的維持重視有效循環(huán)血量的補充而非血管活性藥物。破裂型腹主動脈瘤治療策略影像學檢查1.如果有可能，CTA檢查是很有價值的。2.如活動性出血存在，可進行DSA檢查，同時可以球囊阻斷主動脈控制出血。3.彩超多用于急診入院時的診斷性檢查。4.其他的影像學檢查必要性不大。破裂型腹主動脈瘤治療策略手術時機的掌握限制性破裂病例完成影像學檢查后盡快確定 治療方案后手術?；顒有猿鲅±?/p>

6、-快速補充有效循環(huán)血量，循 環(huán)稍穩(wěn)定后立即實施手術。破裂型腹主動脈瘤治療策略治療方式選擇1.外科修復2.EVAR a.患者狀態(tài)和醫(yī)生的能力 b.動脈瘤解剖結構 c.患者意愿 d.器材狀態(tài)破裂型腹主動脈瘤治療策略外科開放手術中的處理1.盡快控制出血2.快速暴露瘤頸，完成瘤頸阻斷。3.術中注意心、肺、腦、腎臟功能保護4.腹膜后減壓破裂型腹主動脈瘤治療策略臨時主動脈阻斷方式：1.隔肌角-腹腔動脈2.腎動脈下3.腎動脈上4.球囊阻斷 盡快暴露瘤頸，轉換成腎下瘤頸阻斷。破裂型腹主動脈瘤治療策略完成瘤頸阻斷后 -判定循環(huán)狀態(tài) 快速補充有效循環(huán)血量 必要時IVC或動脈輸血破裂型腹主動脈瘤治療策略動脈置換與常

7、規(guī)方法相同破裂型腹主動脈瘤治療策略EVAR修復原則1.具有AAA EVAR 能力和手術條件2.合適的器材3.解剖結構適宜4.患者的狀態(tài)和意愿破裂型腹主動脈瘤治療策略EVAR方式1.雙臂型2.AUI 腹主動脈瘤術中測量 腹主動脈瘤EVARAUIAAA EVAR-AUI 腹主動脈瘤假性動脈瘤25破裂型腹主動脈瘤治療策略EVAR優(yōu)點： 創(chuàng)傷小 球囊阻斷控制出血速度快缺點： 器材限制 技術限制 腹膜后高壓綜合征破裂型腹主動脈瘤治療策略手術后治療要點1.維持循環(huán)穩(wěn)定2.盡快恢復腎臟功能3.呼吸功能支持4.營養(yǎng)支持5.適當抗感染治療6.注意凝血功能調整7.促進消化道功能恢復影響rAAA預后的因素破裂型腹主

8、動脈瘤治療策略單因素分析確定入院時血色素Hb B 8 g/dl 以及休克為死亡危險因素，而多因素分析顯示，只有休克具有顯著性意義。恢復血容量比提高血色素指標相比，更能夠增加成功的可能性。Open surgery in endovascular aneurysm repair era: simplied classication in two risk groups owing to factors affecting mortality in 137 ruptured abdominal aortic aneurysms (RAAAs)Stefano Bonardelli et al. （ U

9、nit and Chair of Vascular Surgery, Universita degli Studi,A.O. Spedali Civili Brescia, Brescia, Italy ）Updates Surg (2011) 63:3944破裂型腹主動脈瘤治療策略回顧性分析109 patients with RAAA during a 5 year period (2001-2005)的 30-day 死亡率, CPR比率以及Hardman 危險因素。Outcome of patients with ruptured abdominal aortic aneurysm af

10、ter cardiopulmonary resuscitation. Greeven AP, , Hamming JF. Department of Surgery, Leiden University Medical Center, 2300 RC Leiden, The Netherlands. Acta Chir Belg. 2011 Mar-Apr;111(2):78-82.破裂型腹主動脈瘤治療策略30-day 總死亡率40%. 接受CPR（心臟復蘇）的病人死亡率明顯升高 (89% vs. 30%, p 0.0001). 外科手術前接受CPR的病人死亡率100% (n = 12). C

11、ONCLUSION: CPR 對rAAA病人有不利影響。此類病人于術前接受CPR存活機會渺茫。 Outcome of patients with ruptured abdominal aortic aneurysm after cardiopulmonary resuscitation. Greeven AP, , Hamming JF. Department of Surgery, Leiden University Medical Center, 2300 RC Leiden, The Netherlands. Acta Chir Belg. 2011 Mar-Apr;111(2):78-

12、82.破裂型腹主動脈瘤治療策略56例RAAA, between January 2006 and April 2008 , 急診EVAR 與open repair對比.J Cardiovasc Surg (Torino). 2011 Jun;52(3):363-9.Ruptured abdominal aortic aneurysm: endovascular or open approach in a Dutch general hospital. Van Schaik DE, Dolmans DE, Ho G, Geenen GP, Vos L, Van Der Waal JC, De G

13、root HG, Van Der Laan Department of Surgery, Amphia Hospital, Breda, The Netherlands -破裂型腹主動脈瘤治療策略RESULTS: 15例急診EVAR (26.8%). Vs 41例open（72.2%）30天死亡率：eEVAR-group 26%, open repair-group 46%. 平均ICU時間分別為：3.9 days and 4.8 days 平均住院時間分別為13 days and 10.5 days. 平均失血量分別為210cc and 2760cc.（P0.05）. 總并發(fā)癥發(fā)生率兩組無明

14、顯差別。破裂型腹主動脈瘤治療策略CONCLUSION: RAAA with an eEVAR procedure 死亡率明顯低于開放式手術。對于rAAA可行的情況下推薦進行急診腔內治療. J Cardiovasc Surg (Torino). 2011 Jun;52(3):363-9.Ruptured abdominal aortic aneurysm: endovascular or open approach in a Dutch general hospital. Van Schaik DE, Dolmans DE, Ho G, Geenen GP, Vos L, Van Der Waa

15、l JC, De Groot HG, Van Der Laan Department of Surgery, Amphia Hospital, Breda, The Netherlands -破裂型腹主動脈瘤治療策略1990 -2008年 160例 rAAA patients. 32 (20%) EVAR for rAAA; 112 例非限制性破裂free rupture (70%) ;48 例為限制性破裂 (30%). 生存率：30 days, 1 year, and 5 years 分別為69% (62,77), 57% (50,65), 50% (43,59), and 25% (19,

16、34), EVAR group 和open surgery無明顯差別 (p = 0.24).Ann Vasc Surg. 2011 May;25(4):461-8.Comparative predictors of mortality for endovascular and open repair of ruptured infrarenal abdominal aortic aneurysms.Sarac TP, Bannazadeh M, Rowan AF, Bena J, Srivastava S, Eagleton M, Lyden S, Clair DG, Kashyap V.De

17、partment of Vascular Surgery, Cleveland Clinic Lerner School of Medicine, Cleveland Clinic, 破裂型腹主動脈瘤治療策略術中死亡率5.6%, EVAR 組無術中死亡病例(p = 0.03). 30-day 死亡率EVAR 31.9% vs open surgery (31.2% vs. 32%; p = 0.93) 無明顯差別. Ann Vasc Surg. 2011 May;25(4):461-8.Comparative predictors of mortality for endovascular a

18、nd open repair of ruptured infrarenal abdominal aortic aneurysms.Sarac TP, Bannazadeh M, Rowan AF, Bena J, Srivastava S, Eagleton M, Lyden S, Clair DG, Kashyap V.Department of Vascular Surgery, Cleveland Clinic Lerner School of Medicine, Cleveland Clinic,破裂型腹主動脈瘤治療策略多因素分析30-day 死亡率與腎功能衰竭 (RI) odds r

19、atio (OR): 2.4 (1.1, 5.3), p = 0.04; 低血壓有關OR: 2.4 (1.1, 5.3), p = 0.02; 心跳驟停and cardiac arrest OR: 3.8 (1.1, 11.6, p = 0.03), 其中對長期生存率有影響的僅有RI OR: 2.32 (1.55, 3.47), p 0.001Ann Vasc Surg. 2011 May;25(4):461-8.Comparative predictors of mortality for endovascular and open repair of ruptured infrarenal

20、 abdominal aortic aneurysms.Sarac TP, Bannazadeh M, Rowan AF, Bena J, Srivastava S, Eagleton M, Lyden S, Clair DG, Kashyap V.Department of Vascular Surgery, Cleveland Clinic Lerner School of Medicine, Cleveland Clinic,破裂型腹主動脈瘤治療策略CONCLUSIONS: rAAA 死亡率較高. EVAR 在30-day 和遠期死亡率方面等同于開放式手術。對兩種方法而言，術前心跳驟停和腎功能衰竭均影響療效。Ann Vasc Surg. 2011 May;25(4):461-8.Comparative predictors of mortality for endovas