血透患者長期診療與自我保健

1、血透患者長期診療與自我保健透析 俗稱人工腎、洗腎、洗血，不僅是尿毒癥患者賴以生存的替代治療，而且讓病人能夠接近健康狀態(tài)。 透析效果直接影響患者的生活質(zhì)量和生存期。 2血液透析 依賴機器，從人體引出血液，使血液通過透析器，血液與透析液分別進入透析膜兩側(cè)，血液中的溶質(zhì)與透析液中的溶質(zhì)通過膜進行轉(zhuǎn)運交換（彌散），達到清除血液中過多的水分和代謝廢物，糾正電解質(zhì)紊亂和代謝性酸中毒。溶質(zhì)轉(zhuǎn)運后，通過透析機血泵的作用，使凈化的血液重新回到人體的血管內(nèi)。3血液透析濾過 血液透析濾過(HDF) 是彌散與對流方式相結(jié)合的血液凈化技術(shù),它最大的優(yōu)點是大大提高了對傳統(tǒng)低通量透析不能清除的中分子毒素的清除，并降低與中分

2、子毒素相關(guān)的一些透析并發(fā)癥,提高患者生存質(zhì)量。4 有效清除尿毒癥毒素,包括高級糖基化終末產(chǎn)物和高級氧化蛋白產(chǎn)物 ，減少尿毒癥患者心血管疾病的發(fā)生率。 血流動力學(xué)穩(wěn)定性要優(yōu)于常規(guī)透析,適用于心血管系統(tǒng)欠穩(wěn)定的高危和老年尿毒癥患者。 清除高血壓相關(guān)性毒素物質(zhì)，有利于透析間期血壓的控制 可升高血紅蛋白,減少EPO的需要量血液透析濾過的優(yōu)越性5 HDF是目前清除尿毒癥毒素最好的血液凈化方式,特別是對中大分子溶質(zhì)的清除,如2MG ,糖基化終末產(chǎn)物等,使人們對解決維持性透析患者遠期并發(fā)癥充滿希望。 多久做一次HDF比較合適呢？6慢性腎衰竭患者透析的時機出現(xiàn)嚴重的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、厭食、瘙癢、疲倦及

3、體重下降。嚴重水鈉潴留：明顯水腫、血壓較高或因水過多所致的心力衰竭嚴重的電解質(zhì)紊亂，特別是血鉀超過6.5mmol/L嚴重的酸中毒（PH值7.1）尿毒癥腦病或周圍神經(jīng)病變等出現(xiàn)嚴重的營養(yǎng)不良非糖尿病患者Ccr低于10ml/min，糖尿病患者Ccr低于15ml/min，就應(yīng)開始透析非糖尿病患者血肌酐超過707umol/L，糖尿病患者血肌酐超過442umol/L7 透析患者自己應(yīng)注意的問題如果出現(xiàn)任何不適，及時與醫(yī)務(wù)人員聯(lián)系，與醫(yī)生密切配合，掌握好每月的化驗結(jié)果：透前后腎功能變化，血電解質(zhì)，肝功、血漿白蛋白、血色素水平，了解透析充分性和自身營養(yǎng)狀況保護好自己的生命線動靜脈內(nèi)瘺把握好自己的干體重，透析

4、時的脫水量如合并心血管疾病應(yīng)及時就醫(yī)8怎樣才算透析充分了 1.有效清除尿毒癥毒素，每周透析3次，每次KT/V1.2，URR65%。 KT/Vln（R-0.008t）（43.5R）UF/W R透后BUN透前BUN，t 透析時間，UF 超濾量，W 透后體重 2. 通過超濾脫水達到干體重。不發(fā)生水腫、心血管并發(fā)癥以及電解質(zhì)、酸堿失衡。 3. 血紅蛋白達到110120g/L，HCT達到3336%。 4. 透析后感到舒適、滿意。 5. 長期透析患者體力日漸恢復(fù)，正常起居及工作，遠期并發(fā)癥減少及減輕。長期生存率和生活質(zhì)量是評價透析效果的兩項主要指標9透析不充分的原因透析次數(shù)不夠： 腎功能完全喪失：每周至少

5、3次 還有部分腎功能：每周2次 經(jīng)濟、穿刺疼痛或困難、透析反應(yīng)、路途遙遠、BUN和肌酐低每次透析時間不夠：各種原因?qū)е绿崆跋聶C。血流量不夠：內(nèi)瘺狹窄，股靜脈導(dǎo)管不暢，直接穿刺透析器凝血或復(fù)用次數(shù)過多：透析效率降低透析模式不合理：中分子物質(zhì)清除不充分10透析不充分的不良后果 并發(fā)癥增加，生活質(zhì)量下降 心血管危險事件發(fā)生率增加 生存期縮短11患醫(yī)密切配合，科學(xué)設(shè)計透析劑量和模式，充分透析，減少并發(fā)癥，提高生活質(zhì)量和生存率?？茖W(xué)設(shè)計的依據(jù)：1.監(jiān)測KT/V，至少達到1.22.血壓、干體重的變化3.營養(yǎng)狀況 血紅蛋白達標（11g/L）、血清白蛋白（35g/L）、體重4.微炎癥狀態(tài) （C反應(yīng)蛋白）5.心

6、血管并發(fā)癥的控制情況如何做到充分透析12透析時輔助治療降壓治療： 低鹽飲食， 限水， 加強超濾，達到干體重 降壓藥：CCB，ACEI，ARB，BB等糾正貧血：EPO、鐵劑、葉酸 降磷： 限制食物中磷的攝入，800mg 磷結(jié)合劑：碳酸鈣、醋酸鈣、乳酸鈣等左旋肉堿：13肉堿缺乏尿毒癥透析患者肉堿缺乏的臨床表現(xiàn)骨骼肌病心肌病心律失常透析中低血壓肌痙攣透后虛弱無力脂肪酸代謝障礙，細胞能量缺乏糖和蛋白利用增加合成代謝分解代謝紅細胞脆性紅細胞壽命促紅素敏感性營養(yǎng)不良貧血加重肉堿與透析患者14糾正酸中毒，口服碳酸氫鈉13克/天維生素 B族維生素，包括B1，B2，B6 維生素C 活性維生素D3 營養(yǎng)治療15透

7、析患者營養(yǎng)治療16透析患者中營養(yǎng)不良極為常見大量研究證實，透析患者營養(yǎng)不良的發(fā)病率很高DIALYSIS & TRANSPLANTATION VOLUME 29,NUMBER 10 OCTOBER 2000(614-619)CHINESE NURSING RESEARCH February ,2003 Vol. 17 No. 2B（189-190）血液透析20-60腹膜透析18-5617營養(yǎng)不良對殘余腎功能的影響營養(yǎng)不良可使腎臟GFR下降和腎血流量下降晚期營養(yǎng)不良可出現(xiàn)低蛋白血癥，進而出現(xiàn)血容量及心輸出量下降腎功能下降或透析不充分又可加重營養(yǎng)不良營 養(yǎng) 不 良殘余腎功能下降GFR下降透析不充分1

8、8營養(yǎng)不良增加透析患者死亡率營養(yǎng)不良是透析患者重要危險因素AM.J.Kidney Dis.,15,458-482透析患者的血清白蛋白水平與死亡風(fēng)險呈負相關(guān)。當血清白蛋白濃度由4.0g/dl降至3.5g/dl時，死亡率提高1倍；當其濃度繼續(xù)降至3.03.5g/dl時，相對死亡風(fēng)險會增至5倍。19 營養(yǎng)不良的危害增加住院率，延長住院日臨床預(yù)后差，心衰、心梗等并發(fā)癥嚴重而多發(fā)腎功能惡化進展加速，生存期縮短。血清白蛋白每降低1g死亡相對危險性增加0.4伴隨營養(yǎng)不良的患者進入透析后，死亡率比營養(yǎng)狀況良好的患者會明顯增高20 如何評價營養(yǎng)狀況飲食調(diào)查：分析營養(yǎng)成分攝入量人體測量： 肱三頭肌皮褶厚度（TST

9、） 上臂肌圍測定 體重和體重指數(shù)化驗：BUN、白蛋白、膽固醇主觀綜合性營養(yǎng)評價（SGA）21慢性腎臟病營養(yǎng)治療的作用提供優(yōu)質(zhì)蛋白(少而精),減少腎臟負擔(dān)減輕蛋白尿。改善鈣磷代謝,糾正繼發(fā)性甲旁亢，預(yù)防腎性骨病減少酸性代謝產(chǎn)物,緩解代謝性酸中毒補充酮酸,促成氨基酸再合成,減輕氮質(zhì)血癥22透析患者如何進行營養(yǎng)治療1、蛋白質(zhì)攝入量：1.2g/kg/d，其中50%為優(yōu)質(zhì)蛋白。2、熱量攝入要充足：可按照3035千卡/公斤體重攝入。3、限鉀、限磷、限膽固醇（當每日尿量大于1000毫升時，可不限鉀）4、限制液體入量（當每日尿量大于1000毫升時，可不限水）5、補充足夠的鈣質(zhì)：防止骨質(zhì)疏松的發(fā)生。6、補充維生

10、素：活性維生素D、B族維生素、維生素C。23一個60Kg的透析患者蛋白質(zhì)的需要量：1.260=72g 優(yōu)質(zhì)蛋白：36 g 植物蛋白：36 g雞蛋1個 + 瘦肉150g + 牛奶200ml24常用食物中的蛋白含量一個雞蛋 6.5克 牛奶100毫升 3.0克 50克豬瘦肉 9克 50克牛肉 10克50克青魚 10克 50克帶魚 9克50克黃豆 18克 50克米 3.5克50克面粉 4.5克25一個60Kg的透析患者熱量的需要量：35 60 = 2100 kcal 其中30%由脂肪提供： 630 kcal 蛋白質(zhì)提供 72 4 = 328 kcal 剩余的由糖水化合物提供 1142 kcal植物油4

11、0g + 蛋白質(zhì)72g + 谷物類300g26常用食物中磷的含量（單位：mg） （每100克可食部分）含磷高的食物： 紫菜710 雞蛋黃532 香菇414 黃豆 418 甲魚430 蟹 616 奶 粉 883 牛奶195 花生399 青魚246 瘦 肉 177 雞 189 大米110 掛面140含磷低的食物： 鰻魚97 河鰻97 大黃魚 25 黃鱔 62 河蝦23 海參12 雞蛋白16 草魚3027 鵪鶉蛋 3640 豬肉 126 雞蛋白 0 豬腦 3100 牛肉 106 海參 0 蛋黃 2000 蝦 154 牛奶 24 魷魚 1170 蟹 164 瘦肉 60 全蛋 450 鯽魚 90 白魚 63 豬肝 420常用食物中的膽固醇含量（單位：mg）（每100克）28高熱量低蛋白質(zhì)的熱量補充品糖類：冰糖、黃糖、砂糖、葡萄糖、蜜糖高淀粉食品：粉絲、麥淀粉、西米淀粉類：粟粉（玉米淀粉）、馬蹄粉、藕粉、葛根粉植物油類：葵瓜子油、花生油、麻油、菜子油（如有高脂血癥，亦需限量進食植物油類）29糖類及水果含蛋白質(zhì)極低，可作為蛋白質(zhì)較低的熱量補充品奶及奶制品含較多份量蛋白質(zhì)和磷，應(yīng)予以控制膳食纖維：可減慢血糖的提升和降低血脂，糖尿病患者宜食。豆類及全麥類含磷多，血磷高者應(yīng)注意；同時植物蛋白含量也較高。膳食的選擇及制備