神經(jīng)癥的心理學(xué)理解

1、神經(jīng)癥的心理學(xué)理解中德心理醫(yī)院 程華軍概念神經(jīng)癥(neurosis)是由蘇格蘭醫(yī)生william1769年提出來的。當(dāng)時(shí)泛指神經(jīng)系統(tǒng)疾病，并不限于功能性障礙。19世紀(jì)，隨著臨床神經(jīng)病學(xué)的很大發(fā)展，神經(jīng)系統(tǒng)各式各樣的器質(zhì)性疾病逐漸從神經(jīng)癥里面分離出去，神經(jīng)癥的概念隨之發(fā)生了改變，從泛指神經(jīng)系統(tǒng)的改變轉(zhuǎn)變成了神經(jīng)系統(tǒng)的功能性疾病。流行學(xué)中國2.22，國外5。女性多見。國外報(bào)告通科門診中63.2心理障礙，我國華西醫(yī)大報(bào)道9.5神經(jīng)癥神經(jīng)癥是一種精神障礙，主要表現(xiàn)為持久的心理沖突，病人覺察到或體驗(yàn)到這種沖突并因而深感痛苦且妨礙心理功能或社會(huì)功能，但沒有任何可以證實(shí)的器質(zhì)性病理基礎(chǔ)。其共同特點(diǎn)：（1）意

2、識(shí)到的心理沖突 神經(jīng)癥病人覺察到他處于一種無力自拔的自相矛盾的心理狀態(tài)，其典型體驗(yàn)是，病人感到不能控制他自認(rèn)應(yīng)該加以控制的心理活動(dòng)，如焦慮、持續(xù)的緊張、恐懼、煩惱、易激惹、強(qiáng)迫觀念等總是與自己過不去，力圖擺脫屢屢失敗。（2）精神痛苦 沒有精神痛苦就不是神經(jīng)癥，對(duì)癥狀事實(shí)有自知力，往往主動(dòng)求醫(yī)。（3）持久性 不同于各種短暫的精神障礙。（4）妨礙病人的心理功能或社會(huì)功能 正常人的心理沖突是建設(shè)性的，而神經(jīng)癥的心理沖突是破壞性的，其內(nèi)容可以固定不變，也可以經(jīng)常變化，在幾件事上反復(fù)兜圈子，甚至對(duì)立面相互強(qiáng)化，形成惡性循環(huán)，日益嚴(yán)重地妨礙著病人的心理功能或社會(huì)功能。（5）沒有任何器質(zhì)性病變作為基礎(chǔ)，以區(qū)

3、別其他疾病所造成的類似神經(jīng)癥的癥狀。沖突和防御 1. 神經(jīng)癥的精神分析概念從精神分析的角度來理解神經(jīng)癥時(shí)，防御一詞的概念相當(dāng)關(guān)鍵 首先，從質(zhì)來講，神經(jīng)癥的體驗(yàn)與每天正常的精神體驗(yàn)無異?？謶帧⒈瘋?、抑制、矛盾感、易激惹、生氣、憎恨這些是我們熟悉的狀態(tài)或過程或它們應(yīng)該如此,我們也并非不熟悉導(dǎo)致這些狀況的沖突 神經(jīng)癥的構(gòu)成因素是這一障礙的范圍及其無法滿意地解決外部和內(nèi)部沖突沖突和防御1.神經(jīng)癥大體上是病態(tài)的2.這一病態(tài)傾向于量而不是質(zhì)的偏離3.社會(huì)呈整合趨勢(shì)，神經(jīng)癥在進(jìn)展中的破壞性不如精神病4.現(xiàn)有疾病與成長經(jīng)歷中的發(fā)展和認(rèn)知過程受損存在因果聯(lián)系精神分析注重的是早期的發(fā)展。兩種理論都強(qiáng)調(diào)焦慮在神經(jīng)癥

4、發(fā)生中的作用。把無意識(shí)沖突作為核心,從這點(diǎn)來看，神經(jīng)癥就是試圖解決這些沖突。沖突和防御實(shí)際上精神分析發(fā)展出可以描述和尋找無意識(shí)的概念和方法，它們包括： 精神分析交談技巧 自由聯(lián)想 夢(mèng)的解析 反移情的分析沖突和防御如果我們從精神分析模式的角度來看神經(jīng)癥，即它不能加工和解決起源于童年早期的無意識(shí)沖突，之后它可能進(jìn)一步分化：- 如果出現(xiàn)癥狀：癥狀化神經(jīng)癥- 或不出現(xiàn)癥狀：性格化神經(jīng)癥- 癥狀存在于精神層面：心理性神經(jīng)癥- 或在軀體層面：轉(zhuǎn)換性神經(jīng)癥感覺障礙，如局部癱瘓，心身疾病或功能性綜合征沖突和防御今天我們把防御機(jī)制看作無意識(shí)下的習(xí)慣性過程。它們是自我的功能，以提供保護(hù)和應(yīng)對(duì)能力。這聽起來是積極的

5、，事實(shí)也是如此，因?yàn)樽晕沂艿搅吮Ｗo(hù)。但根本上，防御機(jī)制是功能性失調(diào)的。它們起先帶來緩解，但引發(fā)防御機(jī)制的沖突僅僅看似解決了。被意識(shí)壓抑的認(rèn)知和情感內(nèi)容仍舊活躍著。它們促使已穩(wěn)定的防御措施更加強(qiáng)烈和復(fù)雜。所有這些阻止了在意識(shí)層面上解決沖突。因此，最初正常、保護(hù)性和應(yīng)對(duì)的機(jī)制變?yōu)椴±硇缘摹_突和防御當(dāng)防御機(jī)制不可避免地出現(xiàn)時(shí)，事實(shí)上它是無意識(shí)地出現(xiàn)，面臨相當(dāng)大的阻力阻止它意識(shí)化。也就是說，防御機(jī)制用來抵抗不想要的狀況。如果稱之為厭惡性焦慮，我們會(huì)意識(shí)到這是個(gè)寬泛模糊的術(shù)語，它描述著不同的情感和精神內(nèi)在狀態(tài)，如羞恥、痛苦、內(nèi)疚、無力、抑郁、侮辱等。原則上我們可以采取任何精神過程和任何行為方式來阻止不

6、想要的情感，以把我們害怕的東西拒之門外任何事物可以用來防御任何事物。防御機(jī)制保護(hù)了自我，但也限制了它，給予其自動(dòng)性。防御越強(qiáng)，個(gè)人的行為越受自動(dòng)性的影響，例如通過意識(shí)控制自己行為受到限制 心理動(dòng)力學(xué)中的防御機(jī)制 潛抑 癔癥否認(rèn)置換恐懼癥轉(zhuǎn)向自身抑郁與攻擊者認(rèn)同反向形成強(qiáng)迫癥理智化合理化隔離抵消情感隔離投射偏執(zhí)分裂邊緣癥狀沖突和防御沖突是我們的一部分并貫穿我們整個(gè)人生，外在的沖突如人與人之間和內(nèi)在的沖突。這些內(nèi)在或精神世界里的沖突不斷地威脅著我們的穩(wěn)定性。在我們的人生中，它們被體驗(yàn)為非整合的或具挑戰(zhàn)性的，它們由普遍存在的發(fā)展過程和/或外在壓力/應(yīng)激/創(chuàng)傷引發(fā)。只要這些沖突沒有解決，焦慮作為一種緊

7、張狀態(tài)持續(xù)存在著。對(duì)焦慮耐受度低的人最有可能發(fā)展為神經(jīng)癥：自我用來否認(rèn)和壓抑幾乎每個(gè)內(nèi)在和外在危險(xiǎn)，如焦慮的信號(hào)，這樣可以引起癥狀，如神經(jīng)癥。討論神經(jīng)癥如何產(chǎn)生 沖突模式:沖突模式的基礎(chǔ)為，內(nèi)在欲望和需求不能滿足而在現(xiàn)實(shí)生活中又不斷出現(xiàn)，以至于病人的妥協(xié)方式不能達(dá)到耐受的目的，最終出現(xiàn)癥狀： 模式為：誘發(fā)環(huán)境現(xiàn)實(shí)沖突焦慮退行嬰兒沖突的再現(xiàn)沖突張力的強(qiáng)化（焦慮）防御壓抑的結(jié)局同一沖突成分間的妥協(xié)癥狀形成神經(jīng)癥病人通常會(huì)以嬰兒性的應(yīng)對(duì)方式去處理面臨的問題，弗洛依德稱此為“嘗試及挫敗情景”，現(xiàn)實(shí)環(huán)境導(dǎo)致嬰兒情景的再現(xiàn)，此稱為嬰兒性嘗試與挫敗的重新體驗(yàn)。 發(fā)展周期理論口欲期 1歲肛門期 23年的發(fā)展俄

8、的普斯 46歲潛伏期 710歲青春前期 1112歲青春期 131820 早、中、晚自我的發(fā)展與癥狀的出現(xiàn)環(huán)境自我防御方式意識(shí)無意識(shí)壓抑缺陷模式：就自我功能來說，沖突模式中“自我”在嘗試主動(dòng)做些什么來緩解內(nèi)心的焦慮，而在缺陷模式中，自我則是被動(dòng)地被擺弄。在此，嬰兒時(shí)期的沖突不是再現(xiàn)，而是直接涉及到發(fā)育缺陷的問題，比如母親對(duì)孩子關(guān)心不夠或分離、孩子遭到攻擊性對(duì)待（虐待或性濫用）、周遭的環(huán)境不允許孩子建立一個(gè)穩(wěn)定的“自我”，我們稱為“弱我”結(jié)構(gòu)，所有神經(jīng)癥的病人均有程度不同的弱我表現(xiàn)，但在這些犯罪、分離狀態(tài)的病人中弱我的表現(xiàn)顯得特別突出，這些病人基本上受其沖動(dòng)、欲望和外界環(huán)境的驅(qū)使，特別當(dāng)外界環(huán)境不

9、帶絲毫情感色彩時(shí)，更容易導(dǎo)致超我形成的缺陷，所以對(duì)此類病人還有附帶的但十分重要的“超我”缺陷的存在?！霸缙谡系K”中，孩子在周遭關(guān)系中所感受的情感越冷淡，他們的障礙程度就越重。客體關(guān)系中的發(fā)展癥狀，起源與意義神經(jīng)癥性癥狀總是起源于患者過去的生活，并在當(dāng)前生活中通過重復(fù)和沖突性強(qiáng)化而顯現(xiàn)出來。對(duì)患者既往生活的探查能夠幫助我們從心理起源和心理動(dòng)力關(guān)系的角度去加以理解。癥狀的原因通常很難被患者的意識(shí)層面所認(rèn)識(shí)。而患者對(duì)潛意識(shí)沖突與癥狀的關(guān)系往往有許多不同層面的理解。 有時(shí)特別是心身疾病的患者治療中最困難的一步就是讓患者相信軀體癥狀與自己的生活、沖突或喪失有關(guān)，而不是身體上的損害。癥狀，起源與意義癥狀在

10、一開始不但有助于患者應(yīng)對(duì)創(chuàng)傷或沖突造成的困難處境，同時(shí)還顯示或隱藏了患者對(duì)依靠的需要和愿望。癥狀可能是試圖避免與愛恨交加的客體的分離（因?yàn)榕c維持關(guān)系的不愉快相比，分離顯得更為艱難）。比如，疼痛的一個(gè)重要功能是在親密或疏遠(yuǎn)的層面上調(diào)節(jié)關(guān)系或者調(diào)節(jié)兩人關(guān)系中的主次。 癥狀可能是試圖避免精神病、孤獨(dú)或抑郁。如果你能夠具體地描述自己的癥狀，比如疼痛的腿，這樣便是一種有形的危險(xiǎn)而非含糊不清的無助感或內(nèi)心的感覺。癥狀，起源與意義 癥狀是解決潛意識(shí)沖突的一種嘗試 癥狀是自我在面對(duì)創(chuàng)傷、誘惑或者極度失望的情景時(shí)為了避免無法忍受的內(nèi)心沖突帶來的損害而采取的限制措施。癥狀是心理過程特定程序的結(jié)果,癥狀形成不單單是

11、被壓抑的內(nèi)容以置換或達(dá)成妥協(xié)的形式的回歸，更是反應(yīng)的形成 神經(jīng)癥癥狀可以被看作保護(hù)個(gè)體免于在意識(shí)層面體驗(yàn)到悲傷痛苦的心理內(nèi)容的最后手段。關(guān)于治療（舉例）軀體化和疼痛障礙這種疾病治療困難的最重要原因之一是患者是如此的深信，他們的疾病是因?yàn)檐|體的變化帶來的，他們的身體在發(fā)生一些駭人的變化。因此，他們懷著強(qiáng)烈的期待參與各項(xiàng)醫(yī)療調(diào)查，期望發(fā)現(xiàn)的真正原因。由于患者心理組織的嚴(yán)重紊亂而產(chǎn)生的：他們沒有能力區(qū)分軀體感覺與情緒。這種困難往往是患者童年經(jīng)歷的被忽視和虐待造成的。我們通常能找到的是抑郁和焦慮 性欲憂慮（誘惑） - 眩暈分離焦慮； - 心臟癥狀，頭痛對(duì)侵略的焦慮（矛盾.） - 過度換氣對(duì)流血的焦慮

12、-耳鳴對(duì)瘋狂的焦慮 -古怪的身體感覺對(duì)變得厚和成人焦慮 -食欲缺乏對(duì)接近的焦慮 -支氣管哮喘對(duì)羞恥的焦慮 -憂郁、臆病對(duì)死亡的焦慮 -失眠孤獨(dú)感和情緒饑餓的焦慮 -心痛, 妒忌早年經(jīng)驗(yàn)的例子： 1. 匱乏，被剝奪，往往是身體上的2. 情感聯(lián)系不足3. 自我發(fā)展范圍受限4. 很早被要求獨(dú)立5. 很早被要求像成人那樣承擔(dān)責(zé)任6. 身體被支配，精神虐待7. 與攻擊者認(rèn)同8. 被動(dòng)，只允許身體疾病9. 家庭中身體疾病模型他們往往有不成熟的沖突管理策略： 防御機(jī)制：轉(zhuǎn)向和投射發(fā)展階段特定任務(wù)任務(wù)限制不安全的自身形象難以區(qū)分情緒感受和身體信號(hào)不能通過恰當(dāng)?shù)幕顒?dòng)控制情緒或平靜下來 無助情緒導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)乃季S（軀體幻想，災(zāi)難性評(píng)估）別人的幫助不能改善情緒（尋找?guī)椭袨椴蛔悖┯|發(fā)情況 A) 長期沖突婚姻沖突高成就目標(biāo)的失望- 表現(xiàn)下降被動(dòng)需求被長期忽視對(duì)畢生工作的失望對(duì)工作的自戀性失望B)喪失或喪失的威脅親戚的死亡兒童分離離婚夫婦的分開失去工作C)創(chuàng)傷其它完美主義沖動(dòng)控制問題體像障礙