4302型糖尿病臨床路徑

1、2型糖尿病臨床路徑（2016年縣級(jí)醫(yī)院版）一、2型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10：E11.2-E11.9）進(jìn)行高 血糖控制及并發(fā)癥篩查與治療。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)WHO 1999年糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)、2013年版中國(guó) 2型糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，2013年）、 糖尿病腎病防治專家共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微 血管并發(fā)癥學(xué)組，2014年）、根據(jù)2013年糖尿病周圍神經(jīng) 病診斷和治療共識(shí)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨 床神經(jīng)電生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué) 組2013年）。明確有糖尿病診斷；有糖尿病癥狀（典型癥狀包括煩渴

2、、多飲、多尿和不 明原因的體重下降等）滿足以下標(biāo)準(zhǔn)中一項(xiàng)即可診斷糖尿病:任意時(shí)間血漿葡萄糖N11.1mmmol/L（200mg/dl）；空腹（禁食時(shí)間大于8小時(shí)）血漿葡萄糖N 7.0mmmol/L（126mg/dl）；4.75g葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)血漿葡萄糖N11.1mmmol/L(200mg/dl)。5.無(wú)糖尿病癥狀者，需滿足以上三項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中的兩項(xiàng)。糖尿病并發(fā)癥的篩查；1）.通常認(rèn)為出現(xiàn)以下任何一條考慮其腎臟損傷是由糖 尿病引起的：（1）蛋白尿.；（2）肌酐清除率降低或血清肌酐水平升高；（3）糖尿病視網(wǎng)膜病變伴任何一期慢性腎臟?。唬?）盡可能排除原發(fā)性腎臟疾病。2）.出現(xiàn)以下任何一條考慮其視網(wǎng)膜

3、病變是由糖尿病引 起的：微血管瘤、視網(wǎng)膜內(nèi)出血、硬性滲出、棉絨斑、視網(wǎng) 膜內(nèi)微血管異常、靜脈串珠、新生血管、玻璃體積血、視網(wǎng) 膜前出血和纖維增生等。3）.在診斷糖尿病時(shí)或之后出現(xiàn)的神經(jīng)病變；臨床癥狀 和體征與糖尿病周圍神經(jīng)病變的表現(xiàn)相符；以下4項(xiàng)檢查中 如果任意一項(xiàng)異常診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變：1）踝反射 異常（或踝反射正常，膝反射異常）；2）針刺痛覺(jué)異常；3） 振動(dòng)覺(jué)異常；4）壓力覺(jué)異常。需排除其他原因?qū)е碌纳窠?jīng) 病變?nèi)珙i腰椎病變、腦梗死、格林-巴利綜合征，排除嚴(yán)重 動(dòng)靜脈血管性病變等。如果以上檢查仍不能確診，需要進(jìn)行 鑒別診斷的患者，可進(jìn)行神經(jīng)肌電圖檢查。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)2

4、013年版中國(guó)2型糖尿病防治指南（中華醫(yī)學(xué) 會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，2013年）、糖尿病腎病防治專家共識(shí) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)微血管并發(fā)癥學(xué)組，2014年）、 根據(jù)2013年糖尿病周圍神經(jīng)病診斷和治療共識(shí)（中華醫(yī) 學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)肌電圖與臨床神經(jīng)電生理學(xué)組，中華醫(yī)學(xué) 會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)神經(jīng)肌肉病學(xué)組2013年）等。一般治療：（1）糖尿病知識(shí)教育；（2）飲食治療；（3）運(yùn)動(dòng)療法。藥物治療：（1）口服降糖藥和（或）胰島素治療控制血糖；（2）控制血壓且需達(dá)到控制目標(biāo)值；（3）生活方式干預(yù)及調(diào)脂藥物治療糾正脂質(zhì)代謝紊亂；（4）抗血小板藥物治療，改善血凝；（5）控制蛋白尿，必要時(shí)透析治療；（6）改善微循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)

5、神經(jīng)及改善神經(jīng)痛藥物。并發(fā)癥篩查（1）眼底檢查；（2）尿Alb/Cr （至少兩次）；（3）肌電圖檢查（必要時(shí)）。（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為V8天進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。第一診斷必須符合2型糖尿病(ICD-10 : E11.2-E11.9) 疾病編碼。除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其 他因素所導(dǎo)致的血糖升高；除外非糖尿病性腎病、非糖尿病 性視網(wǎng)膜病變和非糖尿病性周圍神經(jīng)病變。達(dá)到住院標(biāo)準(zhǔn)：符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)臨床 醫(yī)師判斷需要住院治療。當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入 路徑。住院期間檢查項(xiàng)目。入院后所必需進(jìn)行的檢查項(xiàng)目：血常

6、規(guī)、尿常規(guī)(包括酮體)、大便常規(guī)；全天毛細(xì)血管血糖譜(三餐前、三餐后2小時(shí)、睡前、 必要時(shí)0點(diǎn)、3AM等)，動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)(血糖未達(dá)標(biāo)和/或血 糖波動(dòng)較大者)；肝腎功能、血脂分析、電解質(zhì)、血粘度；糖化血紅蛋白(HbA1c )和糖化血清蛋白(果糖胺)；空腹、餐后2小時(shí)血糖、胰島素和C肽；胸片、心、電圖、腹部彩超。并發(fā)癥相關(guān)檢查：尿白蛋白/肌酐（Alb/Cr）、眼底 檢查、頸動(dòng)脈、腎動(dòng)脈和下肢血管彩超等；心臟超聲、神經(jīng) 傳導(dǎo)速度和24h尿蛋白定量可根據(jù)患者具體情況選擇。3艮據(jù)患者病情需要可增加以下檢查項(xiàng)目：（1）ICA、IAA、6入。自身抗體測(cè)定，血乳酸；（2）24h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖

7、，運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)；（3）震動(dòng)覺(jué)和溫度覺(jué)測(cè)定、10g尼龍絲壓力檢查、踝肱比檢查；（4）腫瘤指標(biāo)篩查，感染性疾病篩查；必要時(shí)可行病原學(xué) 檢查及藥物敏感性檢測(cè)。（七）選擇用藥。降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物?？刂蒲獕核幬铮?jiǎn)为?dú)或聯(lián)合用藥。對(duì)癥治療藥物：調(diào)脂藥、控制尿蛋白、抗血小板聚集、 改善微循環(huán)藥物、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)修復(fù)藥物等。腎臟替代治療：根據(jù)患者情況選擇，血液透析、腹膜 透析等。對(duì)癥治療藥物：根據(jù)患者具體情況選擇。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)?；颊叩玫交炯寄芘嘤?xùn)并學(xué)會(huì)自我血糖監(jiān)測(cè)。降糖治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定， 無(wú)低血糖事件發(fā)生；降壓治療方案確定，血壓控制達(dá)標(biāo)或血壓趨于穩(wěn)定。完成糖尿病

8、伴并發(fā)癥相關(guān)檢查并開始對(duì)癥治療。沒(méi)有需要住院處理的其他并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸 中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退 出本路徑。合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長(zhǎng)住 院時(shí)間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。若必須同時(shí)服用對(duì)血糖或降糖藥物有影響的藥物，或 患者對(duì)胰島素制劑、降糖藥物有過(guò)敏情況時(shí)，導(dǎo)致住院時(shí)間 延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。出現(xiàn)其他嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（眼部、心血管、 神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo) 致住院時(shí)間延長(zhǎng)、住院費(fèi)用增加。二、2型糖尿病臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為2型糖尿

9、?。↖CD-10： E11.2-E11.9）擬進(jìn)行糖尿病及其并發(fā)癥評(píng)估 和治療患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日 出院日期：年月日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：W18天時(shí)間住院第1 -3天住院第3-9天詢問(wèn)病史與體格檢查、完成病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步的檢查和治療主 要 診 療 工 作血糖監(jiān)測(cè)完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄擬定和完善項(xiàng)目檢查調(diào)整降糖治療方案糖尿病健康教育營(yíng)養(yǎng)治療和運(yùn)動(dòng)治療根據(jù)相應(yīng)回報(bào)的檢查結(jié)果調(diào)整或維持降壓、 降尿蛋白、調(diào)脂治療方案藥物治療上級(jí)醫(yī)師查房，確定進(jìn)一步診療方案向患者家屬初步交代病情，入院記錄患者或其家屬簽字并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護(hù)理常規(guī)/糖

10、尿病護(hù)理常規(guī)糖尿病護(hù)理常規(guī) 一/二級(jí)護(hù)理根據(jù)情況調(diào)整護(hù)理級(jí)別糖尿病飲食糖尿病飲食糖尿病健康宣教口服降糖藥或胰島素的調(diào)整指血血糖測(cè)定X4或7/天 有急性并發(fā)癥者降壓藥、降尿蛋白藥、調(diào)脂藥及其他藥物（必 要時(shí)）調(diào)整記24小時(shí)出入量每1 -2個(gè)小時(shí)測(cè)血糖建立靜脈通道并發(fā)癥相關(guān)檢查與治療重 點(diǎn) 醫(yī) 囑 吸氧、重癥監(jiān)護(hù)（必要時(shí)）臨床醫(yī)囑：臨床醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質(zhì)、血粘度、 HbA1c、尿白蛋白測(cè)定、果糖胺、空腹、餐 后2小時(shí)血糖、胰島素和/或C肽；心電圖、胸片、腹部彩超并發(fā)癥相關(guān)檢查根據(jù)情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)血糖、血壓監(jiān)測(cè)等檢查項(xiàng) 目靜脈補(bǔ)液（必要時(shí)）對(duì)癥處理必

11、要時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)病情復(fù)查相應(yīng)檢查主要協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教糖尿病護(hù)理常規(guī)護(hù)理執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行醫(yī)囑工作觀察病情并及時(shí)向醫(yī)師匯報(bào)危重病人的特殊處理病情 變異 記錄口無(wú)口有，原因：1.2.口無(wú)口有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第9-13天住院第13-18天 （出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房：復(fù)查相關(guān)指標(biāo)、治療效果、 治療方案評(píng)估，兀成疾病診斷、下步治療 對(duì)策和方案的調(diào)整完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄經(jīng)治醫(yī)師每天巡視病房1-2次請(qǐng)相關(guān)科室協(xié)助治療確定出院日期通知出院處通知患者及其家屬出院向患者交待出院后的注意事項(xiàng)，血糖血壓的 監(jiān)測(cè)頻率，血糖血壓及飲食運(yùn)動(dòng)情況及記錄 方法，預(yù)約復(fù)診日期將“出院總結(jié)”交給患者如果患者不能出院，在“病程記錄”中說(shuō)明 原因和繼續(xù)治療的方案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：糖尿病護(hù)理常規(guī)二三級(jí)護(hù)理運(yùn)動(dòng)及飲食治療降糖藥物的調(diào)整改善循環(huán)、降脂降壓等藥物的應(yīng)用及調(diào)整并發(fā)癥治療方案及