4.復雜性腹腔感染的處理-毛恩強

1、復雜性腹腔感染的治療毛恩強上海交通大學附屬瑞金醫(yī)院ICU/急診科復雜性腹腔內(nèi)感染復雜性腹腔內(nèi)感染：腹腔內(nèi)臟器或后腹膜的某一處感染擴散至一個或以上的生理腔隙內(nèi)，并引起腹膜炎和/或膿腫有原發(fā)的感染灶發(fā)生擴散，繼發(fā)細菌種類復雜出現(xiàn)在原發(fā)與繼發(fā) 性腹膜炎治療失敗后的復發(fā)性腹膜炎 或持續(xù)性腹膜炎，即第三型腹膜炎化膿性膽囊炎ACST/肝膿腫腸瘺腹膜炎化膿性闌尾炎腹腔多發(fā)膿腫陰道直腸瘺重癥急性胰腺炎常見疾病與狀態(tài)肝膽系統(tǒng)ACST：尤其是伴有膽漏膽漏：膽道相關(guān)手術(shù)、Child 手術(shù)、肝破裂、肝移植膽囊壞疽或穿孔：肝膿腫：腹腔滲液或血源性播散 胃腸道食道漏：食道與胃或空腸的吻合口漏胃漏：創(chuàng)傷或炎癥引起十二指腸漏

2、：醫(yī)源性或感染引起小腸漏：造瘺口漏結(jié)腸漏：感染或IBD陰道直腸瘺：手術(shù)損傷腸間膿腫：引流不暢致殘余感染期 胰腺相關(guān)感染重癥胰腺炎后腹膜后感染壞死組織感染消化道漏：胰漏、膽漏、腸漏、胃漏殘余感染Clinical Infectious Diseases 2010; 50:13364復雜性腹腔內(nèi)感染常見微生物病原菌患者%（n=1237）兼性需氧革蘭陰性菌 大腸埃希菌71 克雷伯菌屬14 銅綠假單胞菌14 奇異變形桿菌5 腸桿菌科5厭氧菌 脆弱擬桿菌35 其他擬桿菌屬71 梭菌屬29 普雷沃登菌屬12 消化鏈球菌屬17 梭桿菌屬9 真桿菌屬17革蘭陽性需氧菌 鏈球菌屬38 糞腸球菌12 屎腸球菌3 腸

3、球菌屬8 金黃色葡萄球菌41237例腹腔內(nèi)微生物學確診的感染復雜腹腔感染的治療外科引流抗生素經(jīng)驗性降階梯停止抗生素應(yīng)用的指征Sepsis處理外科引流基礎(chǔ)的治療原則上外科感染需行引流(SAP例外)耐藥菌源于引流推遲引流(Operation and/or MID)指征消化道漏難以控制的Sepsis 強化治療48小時仍不能控制的感染抗生素廣覆蓋或目標性治療：G-、G+、抗真菌糾正貧血，Hb80g/l糾正低蛋白血癥，30g/l負水平衡，消除第三間隙的液體 引流的方法選擇開腹引流：消化道漏、無法穿刺引流的感染灶微創(chuàng)引流包裹良好且具體表較近殘余感染難以施行手術(shù)急性腎衰病人推遲手術(shù) 急診或亞急診外科引流感染

4、灶術(shù)前腹部增強CT“行軍地圖”一旦懷疑外科感染，應(yīng)積極診斷，果斷處理留置三腔或雙腔引流管主動引流留置空腸營養(yǎng)途徑，如空腸造瘺、鼻空腸管等外科引流對臟器的影響手術(shù)導致毒素擴散，大量吸收中毒性休克心肌損傷：心臟驟停呼吸：ARDS腎臟：Septic ARFDIC 防止臟器損傷的措施充分引流感染灶，但不過度“無毒素”手術(shù)“DCS”手術(shù)理念術(shù)中可給予糖皮質(zhì)激素抗生素的選擇與應(yīng)用策略抗生素 宿主細菌臨床轉(zhuǎn)歸微生物學(原發(fā)疾病及狀態(tài))細菌 耐藥性 藥代動力學ADME給藥方案 藥效學 抗菌譜 PK/PD殺菌劑/抑菌劑PAE(Postantibiotic Effects )聯(lián)合 臨床療效 細菌清除患者依從性耐受

5、性 費用/效益不良反應(yīng)宿主 免疫力 植入物肝腎功能 初始治療 手術(shù) 2004年全球IAIs 病原菌監(jiān)測腸桿菌科占占整個革蘭陰性桿菌的86% Rossi F, Baquero F, Hsueh PR, et al. In vitro susceptibilities of aerobic and facultatively anaerobic Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide: 2004 results from SMART (Study for Monit

6、oring Antimicrobial Resistance Trends).J Antimicrob Chemother. 2006;58(1):205-10. 腸桿菌科是IAIs最常見的革蘭陰性病原菌n=615620022004年亞太地區(qū)IAIs病原菌監(jiān)測 Po-Ren Hsueh, Peter Michael Hawkey. Consensus statement on antimicrobial therapy of intra-abdominal infections in Asia. International Journal of Antimicrobial Agents 30

7、(2007) 129133. 腸桿菌科占整個分離菌的82% (983/1198)銅綠假單胞菌占9%(108/1198)與全球的分布趨勢相似腸桿菌科依然是IAIs最常見的感染病原菌占分離菌的百分比(%)復雜性腹腔內(nèi)感染的常用抗生素World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3對金葡菌的體外抗菌活性比較Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336產(chǎn)ESBL大腸埃希菌MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星8704320.5 to 12889.75.15.3阿

8、莫西林/克拉維酸87016320.25 to 6421.142.536.3頭孢吡肟87032640.5 to 6428.214.357.6頭孢他啶87016641 to 64-65.5頭孢曲松8701281280.06 to 1281.12.096.9亞胺培南1430.250.50.06 to 897.90.71.4左氧氟沙星87016160.015 to 1611.53.485.1美羅培南7270.060.120.06 to 3296.41.22.3米諾環(huán)素8704320.5 to 3252.314.633.1哌拉西林/他唑巴坦8708640.06 to 25673.916.110.0替加環(huán)

9、素8700.250.50.008 to 499.80.20.0對產(chǎn)ESBL大腸埃希菌的體外抗菌活性比較Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 腸桿菌屬MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星28042320.5 to 12889.24.46.5阿莫西林/克拉維酸280464640.12 to 644.73.092.3頭孢吡肟28040.5640.5 to 6481.44.614.1頭孢他啶28048641 to 64-40.5頭孢曲松280411280.06 to 12851.92.645.5亞胺培南4930.510.06 to

10、 3295.92.61.4左氧氟沙星28040.12160.008 to 1678.23.118.8美羅培南23110.060.50.06 to 3294.31.93.8米諾環(huán)素28044320.5 to 3261.917.720.3哌拉西林/他唑巴坦280442560.06 to 25670.111.718.1替加環(huán)素28040.520.008 to 3296.03.50.5對腸桿菌屬的體外抗菌活性比較Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 鮑曼不動桿菌MIC (mg/L)比例N5090RangeSIR阿米卡星1806641280.5 to 1

11、2830.412.057.6頭孢吡肟180632640.5 to 6425.314.460.3頭孢他啶180664641 to 6418.57.873.8頭孢噻06 to 12810.511.178.4亞胺培南3072320.06 to 3262.53.933.6左氧氟沙星18068160.008 to 1620.911.467.8美羅培南149932320.06 to 3233.95.560.6米諾環(huán)素18060.580.5 to 3289.44.66.0哌拉西林/他唑巴06 to 25618.79.172.2替加環(huán)素18060.520.0

12、08 to 32-對鮑曼不動桿菌的體外抗菌活性比較Ann Clin Microbiol Antimicrob. 2012; 11: 29 替加環(huán)素及對照藥治療不同感染的病死率Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 75 (2013) 331336單藥治療的廣譜或超廣譜抗菌譜抗生素革蘭陰性革蘭陽性耐藥革蘭陰性耐藥革蘭陽性厭氧菌銅綠假單胞菌內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑合劑3代頭孢替加環(huán)素糖肽類碳青霉烯類喹諾酮類同一類中根據(jù)產(chǎn)物變化具有體外活性沒有體外活性替加環(huán)素治療復雜性腹腔內(nèi)感染的PK/PD獨立變量評價值偏倚率 (95% CI)P體重, 94

13、kg1.8496.35 (1.25, 32.4)0.026基線培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)銅綠假單胞菌2.31710.1 (1.43, 72.0)0.021APACHE II 評分, q12hVss = 639 L, 明顯的組織攝取靜脈用藥物80% 通過膽道排泄.穩(wěn)態(tài)血藥濃度0.010.1110024681012給藥后時間 (hr)血藥濃度log值 (g/mL)替加環(huán)素藥代動力學特性Tygacil package insert. Wyeth Pharmaceuticals; 2004.多重耐藥(MDR)腸桿菌科泛濫！在我國，“ESKAPE”多重耐藥菌株檢出率高， G-菌以產(chǎn)ESBL菌株為主7*在G-菌中的檢出率

14、# 可分型萬古霉素耐藥腸球菌在糞腸球菌和屎腸球菌中的檢出率6723/424152011年的世界衛(wèi)生日主題抵御耐藥性 6在全球范圍內(nèi)，“ESKAPE”耐藥已成為導致患者發(fā)病及死亡的重要原因55.Rice LB et al. The Journal of Infectious Diseases 2008;197:1079-81; 6. /world-health-day/zh/7. 胡付品等.中國感染與化療雜志.2012;12(5):321-329.多重耐藥菌檢出率 (%)ESBL (+)大腸埃希菌50.7MRSA50.6ESBL (+)肺炎克雷伯菌38.5不動桿菌屬*15.9銅綠假單胞菌14.2

15、萬古霉素耐藥腸球菌 #1.4KPC：耐碳青霉烯類抗生素的肺炎克雷伯桿菌 復雜腹腔感染病人的抗生素應(yīng)用初始經(jīng)驗治療充分外科引流后殘余感染或引流不暢停止指征 初始經(jīng)驗治療G-細菌更為多見：消化道穿孔、膽漏G+細菌：除膽漏或膽道感染外，早期一般不選擇真菌不予考慮重癥胰腺炎：廣譜G-細菌、G+細菌的抗生素 充分外科引流后術(shù)后3-5天繼續(xù)術(shù)前抗生素抗生素調(diào)整根據(jù)術(shù)中微生物依據(jù)盡快降低抗生素級別無微生物依據(jù)的病人，經(jīng)驗性降低抗生素級別 殘余感染或引流不暢營養(yǎng)不良、廣譜抗生素長期應(yīng)用、免疫低下MDR和PDR細菌大量繁殖非發(fā)酵，銅綠、鮑曼、嗜麥芽發(fā)酵腸桿菌，肺克特治星和替加環(huán)素首選腹腔內(nèi)感染治療指南 患者情況

16、推薦的抗菌治療CA, 膽道外, 穩(wěn)定, 無 ESBL（+）菌感染的危險因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑CA, 膽道外, 穩(wěn)定, 存在 ESBL（+）菌感染的危險因素厄他培南或替加環(huán)素CA, 膽道外, 危重,無 ESBL（+）菌感染的危險因素哌拉西林/他唑巴坦CA,膽道外, 危重,存在 ESBL（+）菌感染的危險因素美羅培南或亞胺培南 +/-氟喹諾酮類CA, 膽道,穩(wěn)定, 無 ESBL（+）菌感染的危險因素阿莫西林/克拉維酸，或環(huán)丙沙星+甲硝唑CA,膽道,穩(wěn)定, 存在 ESBL（+）菌感染的危險因素替加環(huán)素CA,膽道,危重, 無 ESBL（+）菌感染的危險因素哌拉西林/他唑巴坦CA,膽道,危重, 存在 ESBL（+）菌感染的危險因素美羅培南或亞胺培南 +/-氟喹諾酮類穩(wěn)定的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染哌拉西林+替加環(huán)素+氟喹諾酮類危重的醫(yī)院獲得性腹腔內(nèi)感染哌拉西林+替加環(huán)素+棘白菌素，或美羅培南或亞胺培 南或多利培南+替考拉寧+棘白菌素World Journal of Emergency Surgery 2013, 8:3 2010 IDSA 復雜腹腔感染指南122013 WSES腹腔感染指南112. Solomkin JS, et al. Clinical Infectious Diseases. 2010; 50:13364.1. Sartelli M, et