甲狀腺癌根治術中喉返神經監(jiān)測技術應用

1、甲狀腺癌根治術中喉返神經監(jiān)測技術應用甲狀腺解剖甲狀腺癌約占全身惡性腫瘤的1%1.5%，發(fā)病率為萬萬/年， 近年來發(fā)現(xiàn)率呈上升趨勢。甲狀腺癌是人體發(fā)病率最高的內分泌器官腫瘤，全世界發(fā)病率上升最快的實體瘤，治療效果最好的腫瘤。流行病學病因現(xiàn)代生活方式基因環(huán)境病理分型 乳頭狀癌髓樣癌未分化癌濾泡狀癌約80%約10%約3-5%約2-5%病理分型 類型 組織起源 分化程度 臨床特點 乳頭狀癌 濾泡細胞 高 易淋巴轉移和復發(fā)，預后佳濾泡狀癌 濾泡細胞 高 易血液轉移，預后良好 未分化癌 濾泡細胞 低 早期轉移，預后極差髓樣癌 濾泡旁細胞 高 遺傳傾向，降鈣素 CEA臨床表現(xiàn)1、甲狀腺內發(fā)現(xiàn)腫塊，質地硬而固

2、定、表面不 平是各型癌的共同表現(xiàn) 。2、未分化癌可在短期內出現(xiàn)上述癥狀，除腫塊 增長明顯外，還伴有侵犯周圍組織的特性。 晚期可產生聲音嘶啞、呼吸、吞咽困難和交感神經受壓引起Horner綜合征，侵犯頸叢出現(xiàn)耳、枕、肩等處疼痛，局部淋巴結及遠處器官轉移等表現(xiàn)。頸淋巴結轉移在未分化癌發(fā)生較早。3、有的患者甲狀腺腫塊不明顯，因發(fā)現(xiàn)轉移灶而就醫(yī)時，應想到甲狀腺癌的可能。髓樣癌患者應排除型多發(fā)性內分泌腺瘤綜合征的可能。對合并家族史和出現(xiàn)腹瀉、顏面潮紅、低血鈣時應注意。輔助檢查 CT PET-CT細針穿刺B超甲狀腺癌的外科規(guī)范化治療甲狀腺癌手術：甲狀腺切除+淋巴結清掃最小切除范圍：患側腺葉+峽部切除最大切除

3、范圍：全甲狀腺切除病例介紹患者胡某某，女，84歲，因憋喘3天入院，在內一科接受治療，完善輔助檢查后診斷為甲狀腺占位，為求手術治療轉入我科。2016-04-13 行頸部強化CT示甲狀腺雙側葉體積增大，其內見不規(guī)則低密度病灶，最大者位于左側葉，最大截徑面積約，其內見不規(guī)則鈣化影，增強掃描后病灶呈不均勻強化，氣管略向右移位伴受壓變窄。擬診斷為甲狀腺癌2016-04-20 在全麻下行甲狀腺癌根治術術中使用神經探測儀因術中探查見左側喉返神經與腫瘤長在一起，決定給予結扎，右側喉返神經在神經探測儀的幫助下避免了操作中受到損失?；颊咝g后恢復正常，于2016-04-28治愈出院。該技術使用的必要性和可行性 近年

4、來，甲狀腺疾病在全球范圍內呈高發(fā)趨勢，尤其是甲狀腺癌發(fā)病率明顯增加，甲狀腺手術切除范圍亦呈現(xiàn)擴大趨勢，相應地手術造成喉返神經損傷的病例亦見增多。一側喉返神經損傷可造成患者聲音嘶啞，兩側喉返神經損傷除了造成患者發(fā)聲障礙，還可引起患者呼吸困難。喉返神經損傷是甲狀腺外科手術中發(fā)生醫(yī)療事故、產生醫(yī)患糾紛的常見原因。以往防止喉返神經損傷完全依賴于手術者的經驗，術者憑借肉眼觀察解剖喉返神經或者采用遠離喉返神經走行區(qū)域進行操作的方法。由于喉返神經走行經常有變異，并且肉眼辨識喉返神經很容易與血管、淋巴管等相混淆，因而缺乏客觀準確性，而且遠離緊貼甲狀腺后方的喉返神經走行區(qū)域進行操作的方法，很容易導致腫瘤病灶殘留

5、，影響甲狀腺腫瘤的治療效果。術中神經監(jiān)測（INOM）是指應用各種神經電生理技術監(jiān)測手術中處于危險狀態(tài)的神經系統(tǒng)功能的完整性。在發(fā)達國家已經臨床應用近20年，并逐步完善，形成了一個完整的跨越多學科的手術中監(jiān)測體系。術中監(jiān)測技術可以減少神經損傷，提高手術質量，已經逐漸形成了現(xiàn)代手術學中的一個重要組成部分。IONM在耳鼻喉科，頜面外科，脊柱外科，神經科等已經較早應用。其在甲狀腺外科的開展與應用對甲狀腺手術產生了革命性的影響，不僅手術更加合理，安全性提高，而且大大減少了醫(yī)患糾紛。 一側喉返神經術中 RLN 監(jiān)測技術原理術中解剖 RLN 前，應用神經刺激 Prass 探針在氣管食管溝定位識別，快速限定

6、RLN 走行范圍；顯露 RLN后，應用探針直接刺激 RLN，RLN 傳遞電刺激，支配肌肉聲帶肌產生肌電信號，通過氣管導管表面與聲帶接觸的電極接受肌電信號，神經監(jiān)測儀顯示肌電波形并發(fā)出“嘟、嘟”的提示音。RLN 受損時，聲帶肌電信號明顯減弱，通過比較肌電信號變化，監(jiān)測神經功能狀態(tài)，分析受損原因，及時解除損傷，避免 RLNi。術中 RLN 監(jiān)測技術原理盡管此項技術存在缺陷，如肌電信號接收電極失靈，肌松狀態(tài)難以控制平穩(wěn)，電刺激“擊暈現(xiàn)象”等多方面影響。IONM 肌電信號良好預測 RLN無損傷準確率較高（92-100），但術中肌電信號丟失預測術后出現(xiàn)聲帶麻痹準確率變異較大（10-90）。術中 RLN

7、監(jiān)測技術原理在總結術前預測甲狀腺腫瘤可能侵犯、壓迫或與 RLN 粘連、以及不排除神經變異存在 NRLN 的復雜甲狀腺手術 IONM 經驗基礎上,添加術中喉鏡監(jiān)視肌電信號接收電極這一關鍵步驟,并進一步規(guī)范指標參數(shù),建立了標準化 IONM 方法，包括：手術前后纖維喉鏡記錄聲帶運動情況，術中喉鏡監(jiān)視保證氣管導管電極與聲帶接觸良好，解剖 RLN 前后記錄 VN 肌電信號，照相記錄暴露后 RLN, 大大減少了錯誤的監(jiān)測信息，顯著提高了此項技術的敏感性、特異性。術中肉眼識別聯(lián)合神經監(jiān)測保證 RLN 連續(xù)性與功能完整性。標準化甲狀腺 RLN 監(jiān)測的方法及步驟術前準備術前常規(guī)喉鏡檢查聲帶運動情況。2.1.2

8、術中麻醉管理及設備連接手術采用氣管插管+靜脈吸入復合麻醉。麻醉誘導給予中效非去極化肌松劑 體重，術中不再追加肌松劑，比 0.1 mg/kg 體重肌松誘導更易保持患者肌松狀態(tài)平穩(wěn)。氣管插管采用 NIM 標準加強型TM氣管內導管（女式導管內徑 6.0 mm，男式導管內徑 7.0 mm）。選擇雙肩皮下留置回路電極及接地電極，距離 RLN 及聲帶較近，減少肌電信號傳遞干擾。在監(jiān)測儀電極界面常規(guī)檢查電極阻抗，單電極阻抗5.0k ，阻抗差值1.0 k ，回到監(jiān)測界面，肌電信號基線波動在 10V 左右，監(jiān)測儀準備就緒。2.1.3 術中 RLN 監(jiān)測四步法刺激神經的電流均 ，刺激電流閾值 100V。第一步：V

9、1 信號，RLN 顯露前在甲狀腺下極水平刺激同側 VN 獲得肌電信號。既可排查監(jiān)測系統(tǒng)是否運行良好，通過 VN 肌電信號間接驗證 RLN操作前功能完整，又能輔助預警 NRLN。應用 2. 0 mA 刺激電流在 RLN 走行區(qū)(氣管食管溝)進行探測,當探針位于RLN 表面結締組織時,監(jiān)測儀屏幕即可出現(xiàn)明顯肌電信號波形,同時發(fā)出規(guī)律的“嘟、嘟”提示音;當探針位于 RLN 周圍組織時,肌電信號較弱;遠離 RLN 時(約 1cm 以外),肌電信號小于信號閾值,無提示音發(fā)出?？焖傧薅?RLN 走行區(qū),沿肌電信號最強處解剖,即可顯露 RLN。第二步：R1 信號，解剖游離 RLN 前，刺激顯露處獲得肌電信號

10、。第三步：R2 信號，RLN 從 Berry 韌帶解剖游離后，刺激暴露 RLN 近端獲得肌電信號。第四步：V2 信號，在術野徹底止血后再次測試 VN 獲得肌電信號。2.1.4 術后判斷神經功能術后復查喉鏡。該技術的風險和風險預案術中實時監(jiān)控喉返神經不能代替術者的神經解剖知識以及熟練的操作技巧和臨床經驗，在危險區(qū)域手術過程中要嚴格遵守“先探測再操作”的原則，更不能依賴監(jiān)控技術而盲目操作，否則同樣也會造成不可挽回的后果。盡管術中神經監(jiān)測技術可受到麻醉、電干擾，機器故障等的干擾，還不能做到100%準確預測神經功能狀態(tài)，有假陰性及假陽性的報告，但是隨著技術進步及方法的改進，監(jiān)測水平會進一步完善。另外該

11、技術的開展與應用需要一定的學習曲線，并需要與麻醉科協(xié)同合作完成。 甲狀腺 RLN 監(jiān)測的應用前景盡管應用IONM，無法降低手術難度，也不能使解剖結構更加明朗，然而并未影響這項新技術被廣泛使用。以術中肉眼識別神經連續(xù)性為基礎，同時使用此輔助工具；或是拒絕接受，堅持獨自挑戰(zhàn)復雜的解剖結構只有仁者見仁,智者見智。事實上，外科醫(yī)生不僅可應用此技術提高對復雜解剖結構及變異RLN的辨別能力，快速限定RLN解剖范圍；關閉創(chuàng)口前測得明顯神經信號，術中而不是術后判斷RLN功能，明確術后聲音嘶啞與RLNi是否相關；再次手術術前聲帶麻痹患者,確保對側RLN功能完整等；同時也可為患者提供更加安全可靠的手術選擇。IONM