腎小球腎炎的病理(腎綜)課件

1、腎小球腎炎的病理類型（腎綜）復習類型主要臨床表現(xiàn)發(fā)病機制病理特點光鏡免疫熒光電鏡急性彌漫性增生性腎小球腎炎急性腎炎綜合征免疫復合物，循環(huán)或植入的抗原（？）彌漫性系膜細胞和內(nèi)皮細胞增生GBM和系膜區(qū)顆粒狀I(lǐng)gG和C3沉積上皮下駝峰狀沉積物急進性腎炎急進性腎炎綜合征抗 GBM 型免疫復合物型免疫反應(yīng)缺乏型新月體形成線性IgG和C3顆粒狀陰性或極弱無沉積物沉積物無沉積物病理類型主要討論原發(fā)性腎小球腎炎的病理類型。（一）急性彌漫性增生性腎小球腎炎（二）急進性腎小球腎炎（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎炎類型（四）IgA腎病（五）慢性腎小球腎炎（三）腎病綜合征及相關(guān)的腎炎類型腎病綜合征主要臨床表現(xiàn)（三高一低）：

2、大量蛋白尿低蛋白血癥高度水腫高脂血癥腎小球毛細血管壁損傷（關(guān)鍵性改變）長期大量蛋白尿低蛋白血癥，血液膠體滲透壓降低機制尚不明確 一般認為低蛋白血癥刺激肝臟脂蛋白合成 血液循環(huán)中脂質(zhì)顆粒運送和外周脂蛋白的分解障礙有關(guān) 脂尿表明GBM通透性增高1.膜性腎小球?。╩embranous glomerulopathy）引起成人腎病綜合征最常見的原因又稱膜性腎?。╩embranous nephropathy）病變特征： 腎小球毛細血管壁彌漫性增厚，腎小球基底膜側(cè)出現(xiàn)含免疫球蛋白的電子致密物 約有85%為原發(fā)性1.膜性腎小球?。╩embranous glomerulopathy）病因和發(fā)病機制慢性免疫復合物

3、介導是與易感基因有關(guān)的自身免疫性疾病易感性與MHC位點相關(guān)有關(guān)位點與抗腎組織自身抗體的產(chǎn)生有關(guān)自身抗體與腎小球上皮細胞膜抗原反應(yīng)，形成免疫復合物補體C5b-C9組成的膜攻擊復合體，激活上皮細胞和系膜細胞，使之釋放蛋白酶、氧化劑，引起毛細血管壁損傷和蛋白漏出1.膜性腎小球病（membranous glomerulopathy）病理變化（大體）雙腎腫大顏色蒼白“大白腎”之稱1.膜性腎小球?。╩embranous glomerulopathy）病理變化（組織學改變）光鏡：早期腎小球基本正常，之后腎小球毛細血管壁彌漫性增厚六銨銀染色：基膜染成黑色，增厚的基膜及與之垂直的釘突形成梳齒1.膜性腎小球?。╩

4、embranous glomerulopathy）病理變化（組織學改變）電鏡：上皮細胞腫脹，足突消失，基膜與上皮細胞間有大量電子致密物沉積物之間基膜物質(zhì)增多，形成釘狀突起釘突向沉積物表面延伸并將其覆蓋，使基膜明顯增厚其中的沉積物逐漸被溶解吸收，形成蟲蝕狀空隙1.膜性腎小球?。╩embranous glomerulopathy）病理變化（組織學改變）免疫熒光： 免疫球蛋白和補體沉積，顆粒狀熒光增厚的基膜使毛細血管腔縮小，致腎小球硬化。近曲小管上皮細胞內(nèi)常含有被吸收的蛋白質(zhì)小滴間質(zhì)有炎細胞浸潤1.膜性腎小球?。╩embranous glomerulopathy）臨床病理聯(lián)系多見于成人臨床表現(xiàn)：常為

5、腎病綜合征非選擇性蛋白尿 選擇性蛋白尿（selective proteinuria）：尿中主要為低分子量的清蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白 非選擇性蛋白尿（non-selective proteinuria）：損傷嚴重時大分子量的蛋白也可濾過15%表現(xiàn)為非腎病綜合征性蛋白尿部分伴血尿或輕度高血壓1.膜性腎小球?。╩embranous glomerulopathy）預后慢性進行性腎上腺皮質(zhì)激素療效不明顯部分病人病情可緩解或得到控制多數(shù)病人蛋白尿等癥狀持續(xù)存在不到10%于10年內(nèi)死亡或發(fā)生腎衰竭約有40%最終發(fā)展為腎功能不全活檢有腎小球硬化提示預后不佳2.微小病變性腎小球?。╩ininale change glo

6、merulopathy）又稱微小病變性腎小球腎炎（minimal change glomerulonephritis）或微小病變性腎?。?minimal change nephrosis）或脂性腎?。╨ipoid nephrosis）引起兒童腎病綜合征最常見的原因病變特點：彌漫性臟層上皮細胞足突消失2.微小病變性腎小球病（mininale change glomerulopathy）病因和發(fā)病機制無免疫復合物沉積，但很多證據(jù)表明與免疫機制有關(guān)占主導地位的假說： 免疫功能異常導致細胞因子釋放和臟層上皮細胞損傷，引起蛋白尿超微結(jié)構(gòu)觀察：原發(fā)性的臟層上皮細胞損傷實驗研究：腎小球濾過膜陰離子喪失 電荷

7、依賴性屏障功能的喪失可能與蛋白尿的形成有關(guān)最近研究：編碼 nephrin 等腎小球蛋白基因的突變與腎小球的病變有關(guān)2.微小病變性腎小球?。╩ininale change glomerulopathy）病理變化（大體）腎臟腫脹顏色蒼白切面：腎皮質(zhì)出現(xiàn)黃白色條紋 （因腎小管上皮細胞內(nèi)脂質(zhì)沉積）2.微小病變性腎小球病（mininale change glomerulopathy）病理變化（組織學改變）光鏡下：腎小球結(jié)構(gòu)基本正常近曲小管上皮細胞內(nèi)出現(xiàn)大量脂滴和蛋白小滴免疫熒光：無免疫球蛋白或補體沉積2.微小病變性腎小球?。╩ininale change glomerulopathy）病理變化（組織學改

8、變）電鏡：腎小球基膜正常，無沉積物主要表現(xiàn)：彌漫性臟層上皮細胞足突消失胞體腫脹，胞質(zhì)內(nèi)常有空泡形成，細胞表面微絨毛增多足突消失也可見于膜性腎病和糖尿病等疾病。經(jīng)腎上腺皮質(zhì)激素治療，足細胞的改變可恢復正常2.微小病變性腎小球病（mininale change glomerulopathy）臨床病理聯(lián)系多見于兒童可發(fā)生于上呼吸道感染或免疫接種之后臨床表現(xiàn)：主要為腎病綜合征水腫為最早出現(xiàn)癥狀蛋白尿多為選擇性通常不出現(xiàn)高血壓或血尿2.微小病變性腎小球?。╩ininale change glomerulopathy）預后90%以上兒童對腎上腺皮質(zhì)激素治療有明顯療效部分病人病情復發(fā)有的出現(xiàn)腎上腺皮質(zhì)激素依

9、賴或抵抗現(xiàn)象但遠期預后較好患兒至青春期病情?？删徑獬扇嘶颊邔に刂委煼磻?yīng)緩慢或療效不明顯3.局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）病變特點： 部分腎小球的部分小葉發(fā)生硬化臨床表現(xiàn)： 主要為腎病綜合征3.局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）病因和發(fā)病機制尚未明確主要由臟層上皮的損傷和改變引起導致通透性增高的循環(huán)因子可能和本病發(fā)生有關(guān)局部通透性增高 血漿蛋白和脂質(zhì)在細胞外基質(zhì)內(nèi)沉積 激活系膜細胞 節(jié)段性的玻璃樣變和硬化3.局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focal segm

10、ental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）病理變化光鏡下：病變呈局灶性分布早期僅累及皮髓交界處腎小球以后波及皮質(zhì)全層部分毛細血管袢內(nèi)基質(zhì)增多基膜塌陷嚴重者管腔閉塞3.局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）病理變化電鏡：彌漫性臟層上皮細胞足突消失部分上皮細胞從腎小球基膜剝脫免疫熒光：病變部位有 IgM 和 C3 沉積受累腎小球增多腎小球內(nèi)系膜基質(zhì)增多整個腎小球硬化伴腎小管萎縮，腎間質(zhì)纖維化3.局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）臨床病理聯(lián)系大部分

11、表現(xiàn)為腎病綜合征少數(shù)為蛋白尿本病特點：出現(xiàn)血尿、腎小球濾過率降低和高血壓的比例較高蛋白尿多為非選擇性腎上腺皮質(zhì)激素治療效果不佳硬化的血管球節(jié)段內(nèi)有 IgM 和 C3 沉積3.局灶性節(jié)段性腎小球硬化（focal segmental glomerulosclerosis，F(xiàn)SGS）預后多發(fā)展為慢性腎小球腎炎50%病人在十年內(nèi)發(fā)展為終末期腎小球腎炎小兒患者預后較好4.膜增生性腎小球腎炎（membranoproliferative glomerulonephritis，MPGN）組織學特點： 腎小球基膜增厚 腎小球細胞增生 系膜基質(zhì)增多系膜細胞明顯增多，又稱為系膜毛細血管性腎小球腎炎（mesangio

12、capillary glomerulonephritis ）可引起腎病綜合征也可引起血尿和蛋白尿4.膜增生性腎小球腎炎（MPGN）病理變化（兩個類型）光鏡下兩個類型病變相似腎小球體積增大系膜細胞和內(nèi)皮細胞數(shù)量增多可有白細胞浸潤部分病例有新月體形成系膜細胞增生和系膜基質(zhì)增多，血管球小葉分隔增寬，成分葉狀腎小球基膜明顯增厚六銨銀和 PAS 染色顯示增厚的基膜呈雙軌狀4.膜增生性腎小球腎炎（MPGN）雙軌狀：由于新的基膜樣物質(zhì)形成，基膜內(nèi)有系膜細胞、內(nèi)皮細胞或白細胞突起的嵌入4.膜增生性腎小球腎炎（MPGN）型約占原發(fā)性 MPGN 的 2/3電鏡下：系膜區(qū)和內(nèi)皮細胞下出現(xiàn)電子致密物免疫熒光：C3 顆

13、粒狀沉積并可出現(xiàn) IgG 及 C1q 和 C4 等早期補體成分4.膜增生性腎小球腎炎（MPGN）型較少見又稱致密沉積物?。╠ense-deposit disease）電鏡下：基膜致密層出現(xiàn)大量塊狀電子密度極高的沉積物免疫熒光：C3 沉積通常無 IgG 、C1q 和 C4 4.膜增生性腎小球腎炎（MPGN）發(fā)病機制型由循環(huán)免疫復合物沉積引起，并有補體激活抗原尚不明確，可能是肝炎病毒等的病原體的蛋白成分這些抗原可“植入”腎小球也可在循環(huán)中形成抗原抗體復合物后沉積于腎小球4.膜增生性腎小球腎炎（MPGN）發(fā)病機制型補體替代途徑的異常激活50%60%的病人血清 C3 水平明顯下降70%以上病人血清中可

14、檢測出 C3 腎炎因子（C3 nephritis factor，C3 Nef）病人出現(xiàn)低補體血癥4.膜增生性腎小球腎炎（MPGN）臨床病理聯(lián)系多發(fā)于兒童和青少年主要表現(xiàn)為腎病綜合征常伴血尿也可僅有蛋白尿4.膜增生性腎小球腎炎（MPGN）預后慢性進展性預后較差伴大量新月體形成的病人可出現(xiàn) RPGN 的臨床表現(xiàn)約 50% 的病人在 10 年內(nèi)出現(xiàn)慢性腎衰竭激素和免疫抑制劑治療效果常不明顯腎移植后病變常復發(fā)致密沉積物?。ㄐ停┑膹桶l(fā)率高5.系膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）病變特點：彌漫性系膜細胞增生系膜基質(zhì)增多5.系膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）病因和發(fā)病機制尚未明確多種途徑：循環(huán)免疫復合物沉積 或原位免疫復合物形成介質(zhì)的作用刺激系膜細胞系膜細胞增生、系膜基質(zhì)增多5.系膜增生性腎小球腎炎（mesangial proliferative glomerulonephritis）病理變化光鏡：彌漫性系膜細胞增生和系膜基質(zhì)增多電鏡：除上述改變，部分病例系膜區(qū)見有電子致密物沉積免疫熒光：我國最常見 IgG 及 C3 沉積其他國家 IgM 和 C3 沉積（IgM 腎病）有的僅有 C