18口腔內(nèi)科學(xué)講義牙髓疾病

1、牙體牙髓病學(xué)牙髓疾病牙髓疾病概述概述牙髓組織因病原刺激，經(jīng)歷充血、炎癥、變性、壞死和牙內(nèi)吸收等各種病理過程。病因、物理和化學(xué)等。1.細菌（1）途徑：多數(shù)從冠方經(jīng)牙體進入；也可經(jīng)由根尖孔、牙根的側(cè)副根管逆向進入。由冠方經(jīng)牙體：經(jīng)由牙本質(zhì)小管或直接侵入 露的牙髓牙本質(zhì)小管：最常見深齲，也可見于非齲性牙體硬組織疾病。細菌在未進入牙髓腔之前，其毒性產(chǎn)物就可通過牙本質(zhì)小管引起牙髓的炎癥反應(yīng)。牙髓：齲病最多見；1.1mm 輕度炎癥細菌距牙髓0.5mm 明顯的炎癥0.2mm 牙髓內(nèi)可找到細菌病因（四種）細菌、牙、物理化學(xué)、其他臨床分類（兩種）根據(jù)組織病理學(xué)的表現(xiàn)分類；根據(jù)牙髓病的臨床表現(xiàn)和治療預(yù)后分類。檢查

2、方法（十三種）檢查前準(zhǔn)備、問診、視診、探診、叩診、捫診、松動度檢查、牙髓性試驗、影像學(xué)檢查、咬診、染色法、選擇性麻醉、透照法。楔狀缺損和牙隱裂等牙體損傷露髓；外傷性牙折露髓、鉆磨牙體時意外露髓等。從牙根逆向經(jīng)牙周袋：牙周炎牙周袋內(nèi)的細菌及其毒素通過根尖孔和（或）側(cè)支根管進入牙髓。磨牙根分叉病變處的物也可從髓室底的側(cè)、副根管進入髓腔。細菌由根方侵入后，牙髓炎癥由根髓開始，臨又稱為逆行性牙髓炎。血源：菌血癥或敗血癥細菌、毒素隨血行進入牙髓，臨床極為少見。血運中的細菌易于在已有、壞死或受損的部位集聚停留，稱為引菌作用。牙髓發(fā)生引菌作用有三個條件：a.牙髓受過損傷或代謝；b.機體發(fā)生敗血癥或一過性菌血

3、癥；c.機體免疫功能（2）細菌種類：。主要來自口腔菌系，以兼性厭氧菌為主，多為混合炎癥牙髓中的細菌種類與髓腔開放與否有關(guān)：齲源性主要為兼性厭氧球菌和專性厭氧桿菌。髓腔開放口腔多種細菌和真菌，少有厭氧菌。2.牙。急性慢性：牙折，牙髓受創(chuàng)或露髓。：生理磨耗、慢性損傷（如磨損、酸蝕癥、磨牙癥等）以及長期的咬合，造成牙體硬組織過度喪失、根端血運。3.物理和化學(xué)（1）物理刺激：多為醫(yī)源性所致。1）溫度：產(chǎn)熱、傳導(dǎo)熱（器械切割、樹脂材料聚合、修整拋光摩擦、金屬材料傳導(dǎo)）。2）電流：異種金屬材料產(chǎn)生微流電。也見于牙髓電齒的金屬修復(fù)體。測試儀的不當(dāng)操作，口腔手術(shù)電刀不慎接觸牙3）過度干燥：牙本質(zhì)脫水，膠原病理

4、改變。變性、塌陷，成牙本質(zhì)細胞及其突起萎縮、壞死，進而造成牙髓4）激光：過量或過長時間照射牙本質(zhì)，可引起牙髓充血、成牙本質(zhì)細胞壞死、牙髓凝固性壞死等病理改變。不同種類的激光對牙髓的損傷程度不同：紅寶石激光Nd 激光CO2 激光。（2）化學(xué)刺激1）窩洞劑：洞底剩余牙本質(zhì)厚度1mm，酚類、硝酸銀、乙醇等藥物或行牙本質(zhì)脫敏。2）充填材料：含有酸和毒性雜質(zhì)。（3）操作損傷：意外穿髓，修復(fù)體邊緣的微滲漏等直接導(dǎo)致牙髓損傷；治療過程中不當(dāng)操作造成牙齒，進而牙髓損傷。4.其他牙髓因增齡而出現(xiàn)退性變，導(dǎo)致髓腔窄小或牙髓鈣化。牙內(nèi)吸收，由特發(fā)導(dǎo)致，病因不明。飛行過程中，氣壓急劇下降，組織及體液中氮氣析出成為氣泡

5、，牙髓組織中因有氣栓形成導(dǎo)致牙髓的充血或，此類病變多發(fā)生于牙髓曾經(jīng)受過損傷的牙齒，如齲齒、充填修復(fù)過的牙齒。牙髓病的分類根據(jù)組織病理學(xué)的表現(xiàn)分類根據(jù)牙髓病的臨床表現(xiàn)和治療預(yù)后分類牙髓病的檢查方法（根尖1.檢查前的準(zhǔn)備通用）（1）診室清潔、安靜、自然光線充足。（2）著裝整潔，白大衣、帽子、。（3）檢查口腔綜合治療臺各部分功能正常。（4）檢查器械的和正確使用。（5）手的，剪短指甲，肥皂洗手，清水沖洗或洗手后戴醫(yī)用手套。（6）醫(yī)師和患者的調(diào)整。2.問診內(nèi)容收集病史：主訴：三要素患病部位、主要癥狀、持續(xù)時間?，F(xiàn)病史：開始時間、癥狀及其影響系統(tǒng)病史：患者全身疾病史、用藥史、史：有些遺傳性口腔疾病有明顯的

6、問診方法：、進展和治療。史等；女性的史。期和妊娠期等。和藹的語調(diào)、易懂的語言、扼要而系統(tǒng)地詢問抓住重點，逐項問診?？蓮?fù)性牙髓炎牙髓充血不可復(fù)性牙髓炎急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發(fā)作）慢性牙髓炎（包括殘髓炎）逆行性牙髓炎牙髓鈣化髓石彌散性鈣化牙髓壞死牙內(nèi)吸收牙髓充血生理性牙髓充血病理性牙髓充血急性牙髓炎急性漿液性牙髓炎急性化膿性牙髓炎慢性牙髓炎慢性閉鎖性牙髓炎慢性潰瘍性牙髓炎慢性增生性牙髓炎牙髓壞死、壞疽牙髓退變空泡性變、性變、網(wǎng)狀萎縮、鈣化牙內(nèi)吸收特別注意詢問和鑒別有關(guān)。疼痛是牙髓炎的突出癥狀，有重要疼痛：意義！部位：是否能明確定位，不能明確定位稱為牽涉性痛； 發(fā)作方式：自發(fā)痛和激發(fā)痛、咬合

7、痛、觸叩痛、咀嚼痛；性質(zhì)和程度：如銳痛、鈍痛、刺痛、脹痛、搏動性痛或發(fā)生的時間：陣發(fā)性、持續(xù)性，夜間痛重等；樣痛等；加重或減輕的：冷刺激加重，熱刺激加重，熱痛冷緩解。3.視診內(nèi)容：全身情況：發(fā)育、體態(tài)、神色、四肢和皮膚?？谇活M面部情況：發(fā)育是否正常，面部是否對稱，皮膚的顏色、瘢痕和竇道等，面神經(jīng)的功能。牙齒和牙列：牙齒的色、形、質(zhì)、大小、數(shù)目、排列和接觸關(guān)系；牙列的完整和缺損，修復(fù)體的情況口腔軟組織：相關(guān)的牙齦表征（色形質(zhì)、竇道）；其他部位口腔黏膜（色澤及完整性）。視診方法：首先檢查主訴部位這是患者最關(guān)心。然后再按一定順序（如右上左上左下右下）檢查其他部位。4.探診內(nèi)容：牙體缺損部位的范圍、深

8、淺、質(zhì)地、敏感及露髓與否；充填體邊緣密合程度，有無繼發(fā)齲及充填體懸突；牙面敏感點的確切部位和敏感程度；皮膚或黏膜的感覺，感覺的過敏或遲鈍，麻醉的效果；皮膚或黏膜瘺管的通道和牙周袋探診。探診方法：握筆式動作輕巧有支點先主訴牙和可疑牙，后按順序逐個檢查注意：可疑穿髓，不可用力探入以免引起患者不必要的劇烈疼痛和心理壓力；瘺管的探診用鈍頭探針，探時應(yīng)順勢推進，不可用力過猛。5.叩診內(nèi)容：牙周組織和根尖叩診方法：金屬手持器械的平端的狀況。垂直叩和側(cè)方叩，先正常對照牙（鄰牙），后患牙叩診力量先輕后重，以叩診正常牙不引起疼痛的力量為適宜力量。檢查牙齒劈裂的部位可由不同方向叩擊后是否出現(xiàn)疼痛進行判定。患牙對叩

9、診的反應(yīng)：叩痛叩診聲音：清音、濁音。叩痛（-）用適宜力量叩診反應(yīng)同正常牙叩痛（）用適宜力量叩診引起不適或異樣感叩痛（+）重叩引起輕痛叩痛（+）輕叩引起劇烈疼痛叩痛（+）叩痛反應(yīng)介于（+）和（+）之間6.捫診內(nèi)容：牙齦的壓痛、腫脹范圍及波動感牙齒咬合時有無異常動度牙周袋的溢膿 口腔黏膜的質(zhì)地腫物的范圍、邊緣和活動度淋的大小、有否捫痛、活動或粘連等。捫診方法：口內(nèi)捫診多用示指，動作輕柔；口內(nèi)雙指觸捫膿腫的波動感、唇頰部；口外捫診常手捫診法。捫診牙齒的“功能動度”時，用示指同時置于患牙及相鄰一正常牙的牙頸和齦緣部，令患者做正中和非正中運動，示指可以感覺出患牙的異常動度：度：同正常牙，無異常動度；度：

10、僅一個位有異常動度；度：兩個以上位有異常動度。7.牙齒松動度檢查用鑷子牙齒切端或抵?。ㄑ篮希┟娓C溝，做唇（頰）舌（腭）向、近遠中向和上下推（搖）動，按不同的動度。度松動：唇（頰）舌（腭）向松動，或松動幅度1mm；度松動：唇（頰）舌（腭）向松動和近遠中向松動，或 松動幅度 12mm；度松動：唇（頰）舌（腭）向松動、近遠中向的及垂直方向也均有松動，或松動幅度大于 2mm。8.牙髓性試驗溫度測驗：牙髓有病變時，對低于 10的冷刺激和（或）高于 60的熱刺激可能測試工具：冷測工具：小冰棒、噴灑化學(xué)制冷劑的小棉球。異常的反應(yīng)。熱測工具：將牙膠棒在燈上加熱變軟，但不使之冒煙燃燒（約 6570）。操作方法：

11、向患者說明檢查目的和可能出現(xiàn)的反應(yīng)，取得患者的合作。囑患者有“冷、熱、酸、鉆入感、疼痛”等感覺時予以示意；先測對照牙，再測可疑患牙。對照牙應(yīng)首選同頜對側(cè)同名牙，如果該牙喪失、有病變或有修復(fù)體，可選擇對側(cè)牙中與可疑牙萌出時間接近、體積相當(dāng)?shù)难例X；將測試牙測試部位：一般為牙齒的唇、頰面中 1/3 處，后牙舌面亦可。牙面應(yīng)完整，無病損或充填物。測試條件應(yīng)盡量一致（刺激強度、時間）。注意：不能無對照！不能兩個可疑的牙齒對比！溫度測驗結(jié)果的表示及臨床意義：正常與對照牙反應(yīng)程度和時間相同，短暫、輕度正常敏一過性刺激去除后疼痛持續(xù)數(shù)秒后，無自發(fā)痛史可復(fù)性牙髓炎注意事項：冰棒冷測時，多個可疑牙，應(yīng)從牙列后部向

12、前逐個測驗，以免冰水流入后牙，影響反應(yīng)的客觀性和準(zhǔn)確性。不能用三用槍的氣或水做冷測。牙膠熱測時，牙面應(yīng)保持濕潤，以防止牙膠粘于牙面，不要燙傷口腔軟組織。牙髓性試驗電測驗：臨床意義：有助于確定牙髓的。但不能作為的唯一根據(jù)假性反應(yīng)，必須結(jié)合病史和其他的檢查結(jié)果，全面分析。牙髓性試驗電測驗操作：向患者說明，有“麻刺、疼痛感”時，抬手示意。、干燥測試牙，放導(dǎo)電劑。儀器的工作端放于完整牙面上，請患者一手扶持工作端的金屬桿部分。當(dāng)患者有感覺時，將工作端撤離牙面并牙髓讀數(shù)。性試驗電測驗結(jié)果描述：結(jié)果采用數(shù)字表示；在相同的電流輸出擋位下，測試牙與對照牙的電測值之差大于 10牙髓與正常有差異。電測值到達最大，測

13、試牙仍無反應(yīng)無。牙髓性試驗電測驗注意事項：先測對照牙，再測患牙。每牙測 23 次，取平均數(shù)做結(jié)果；裝有心臟起搏器的患者慎做電測試?？赡艹霈F(xiàn)假陽性或假假陽性反應(yīng)的原因的情況。a.探頭或電極接觸大面積的金屬修復(fù)體或牙齦，使電流流向牙周組織。 b.未充分隔濕或干燥受試牙，以致電流泄漏到牙周組織。c.液化壞死的牙髓有可能傳導(dǎo)電流至根尖周，當(dāng)電流調(diào)節(jié)到最大刻度時，患者可能有輕微反應(yīng)。d.患者過度緊張和焦慮，以致在探頭剛接觸牙面或被問知感受時即示意有反應(yīng)。假反應(yīng)的原因患者事先用過鎮(zhèn)痛劑、麻醉劑或飲料等，不能正常地感知電刺激。探頭或電極未能有效地接觸牙面。根尖尚未發(fā)育完全的年輕恒牙，其牙髓通常對電刺激無反應(yīng)

14、。感敏感敏感疼痛程度較重，反應(yīng)較快，刺激源去除后疼痛仍持續(xù)一段時間不可復(fù)性牙髓炎劇烈的疼痛，甚至放散性痛牙髓炎急性期熱痛冷緩解急性化膿性牙髓炎遲鈍反應(yīng)輕微且慢，或施加更強烈刺激才有微弱的感覺慢性牙髓炎、牙髓變性、牙髓部分壞死“遲緩性痛”刺激去除后片刻患牙才出現(xiàn)疼痛反應(yīng)，并持續(xù)一段時間慢性牙髓炎、牙髓大部分壞死無反應(yīng)反復(fù)測試，加大刺激強度均無反應(yīng)牙髓壞死、牙髓變性或無髓牙d.根管內(nèi)過度鈣化的，牙髓對電刺激通常無反應(yīng)，常見于老年人患牙。 e.外傷牙可對電刺激無反應(yīng)。9.影像學(xué)檢查X 線片檢查：對牙體、牙髓和根尖有重要的價值和療效判斷作用；根尖片平行投照：包括牙冠和根尖以外至少 2mm 的范圍；根尖

15、片偏移投照：可將在一起的頰、舌根影像分開；（牙合）翼片檢查鄰面齲首選。X 線片的作用方面：齲損牙齒發(fā)育畸形 髓室及根管情況根尖及根尖周圍情況等治療方面：治療前觀察、協(xié)助確定治療計劃；治療中輔助判斷；治療后評判療效。X 線片的局限性形成影像，造成假或假陽性。只能觀察硬組織，不能觀察軟組織。不能敏感地反映出骨密度的變化。投照技術(shù)、影像質(zhì)量以及觀察者對 X 線像的解讀能力均會影響 X 線片的影像學(xué)檢查錐形束 CT 檢查（CBCT）：三維的圖像價值。髓腔位置、根管數(shù)目和通暢程度、牙根彎曲度和彎曲方向、根折、根裂、根尖周骨病損、牙根的完整性等可提供更準(zhǔn)確的信息。10.咬診內(nèi)容：根尖牙的壓痛；牙齒的咬合接

16、觸；咬合干擾及早接觸點的部位。咬診方法：空咬法：囑患者咬緊上下牙或做各種咀嚼運動，同時注意牙齒動度和牙齦顏色的改變。咬實物法：選用近似一個牙寬的棉卷或棉簽，先檢查正常牙，再檢查患牙，根據(jù)患牙是否疼痛而明確患牙部位。咬合紙法或咬蠟片法：檢查咬合情況用薄咬合紙，分別在正中和非正中位進行咬診。確診單個牙齒的干擾部位用 23 層厚半個牙尖寬的咬合紙分別墊在不同牙尖的斜面，按正中和非正中位順序檢查?；佳酪Ш咸弁疵黠@的深點，即為干擾所在處。染色法：用于檢查牙隱裂。2%碘酊或其他選擇性麻醉：協(xié)助確定疼痛的大體解剖部位。類藥物使牙面裂紋清晰可見。注射麻藥后疼痛緩解，則可判斷疼痛牙齒位于麻醉區(qū)域內(nèi)；反之，患牙可能存在于同側(cè)對頜或同側(cè)同頜遠離麻醉區(qū)域的部位。13.透照法：光導(dǎo)光導(dǎo)透照儀的光源透照受檢牙；棒置于牙齒的舌側(cè)（腭側(cè)）；根據(jù)牙透光度的不同有助于早期齲和牙隱裂的。牙髓病的臨床程序正確牙髓炎是重點確定患牙牙位是的關(guān)鍵，也是難點?！啊保撼醪脚袛嗉膊☆愋团挪榛佳兰安∫蜓浪栊栽囼烌炞C第一步驟：問診，了解到患者訴說的疼痛特點，初步判斷是否為牙髓炎引起的疼痛。第二步驟：臨床檢查，