高血壓的危害與防治策略課件

1、高血壓的危害與防治策略金堂縣福興中心衛(wèi)生院肖祥軍 醫(yī)師什么是血壓？血流沖擊血管壁所產(chǎn)生的壓力叫 血壓。血壓包括收縮壓/舒張壓什么是高血壓？非同日、3次靜息血壓均超過140/90mmHg即可診斷高血壓如何測量血壓：“三同一原則” 同一時(shí)間；同一狀態(tài)；同一側(cè)WHO/ISH血壓水平的定義和分類(mmHg) 類 別 收縮壓 舒張壓 理想血壓 120 80 正常血壓 130 85 正常高值 130139 8589 1 級高血壓(輕度 ) 140159 9099 亞組：臨界高血壓 140149 9094 2 級高血壓(中度) 160179 100109 3 級高血壓(重度) 180 110 單純收縮期高血

2、壓 140 90高血壓危險(xiǎn)度分層及意義分 層 高血壓級別 危 險(xiǎn) 因 素 10內(nèi)心腦血管事件率低 危： 0 30%性別年齡環(huán)境高血壓的易患因素遺傳吸煙酗酒肥胖精神緊張過度攝鹽胰島素抵抗血管緊張素II異常增多高血壓原發(fā)性高血壓病因目前尚未確定高血壓的發(fā)病機(jī)制血壓測定-診所血壓標(biāo)準(zhǔn)化水銀柱血壓計(jì)或電子血壓計(jì)（BHS，AAMI）袖帶適合，覆蓋上臂臂圍2/3；患者至少休息5分鐘坐位，裸露右上臂（老人，DM，應(yīng)測立位血壓）聽診器量肘窩肱動脈處柯氏第一音為SBP，消失音為DBP；兒童，妊娠，貧血，甲亢，主動脈瓣關(guān)閉不全及柯氏音不消失者以變音（IV相）為DBP間隔1-2分鐘重復(fù)測，取2次平均值記錄，如二次讀

3、數(shù)相差5mg，則再測，取3次均值。血壓測定-動態(tài)血壓符合國際標(biāo)準(zhǔn)（BHS，AAMI）的監(jiān)測儀正常值參考標(biāo)準(zhǔn)：夜間比白晝低10%15%24h平均130/80mmHg白晝平均135/85mmHg夜間平均125/75mmHg動態(tài)血壓監(jiān)測的價(jià)值診斷白大衣高血壓判斷高血壓的嚴(yán)重程度（變異性和晝夜節(jié)律）指導(dǎo)降壓治療和評價(jià)療效診斷發(fā)作性高血壓血壓測定-家庭自測血壓優(yōu)點(diǎn)： 避免白大衣效應(yīng) 提高患者治療依從性，增強(qiáng)主動性儀器： 推薦國際認(rèn)證的上臂式電子血壓計(jì)血壓標(biāo)準(zhǔn)： 正常高限-平均值135/85mmHg 972,000,000人200,000,000人高血壓流行現(xiàn)狀令人堪憂2006年ISH福岡會議2006年衛(wèi)

4、生部中國心血管病報(bào)告 全球高血壓患者人數(shù)我國高血壓患者人數(shù)全球高血壓流行趨勢 (2000 to 2025)Lancet. 2005;365:217223 增加腦卒中收縮壓每升高10mmHg腦卒中增加50%舒張壓每升高 5mmHg腦卒中增加46%增加冠心病收縮壓在120-139mmHg比 120mmHg者增加40%增加心力衰竭和慢性腎竭心力衰竭危險(xiǎn)性升高6倍舒張壓每降低 5mmHg慢性腎竭危險(xiǎn)減少25%高血壓的危害腦腦腔隙性梗死腦梗塞腦出血高血壓腦病高血壓對亞洲人群腦卒中事件影響更大動脈瘤收縮壓與缺血性卒中人口異質(zhì)性P = 0.001澳洲亞洲+10 mmHg: 1.24 (1.15-1.35)+

5、10 mmHg:+24%缺血卒中+10 mmHg: 1.53 (1.48-1.59)+10 mmHg: +53 %缺血卒中 Hazard ratioMean usual SBP (mmHgl) 110120130140150160170 1101201301401501601700.51.02.04.08.00.51.02.04.08.0人口異質(zhì)性 P = 0.0002澳洲亞洲Hazard ratio+10 mmHg: 1.20 (1.04-1.35)+10 mmHg:+20%出血卒中+10 mmHg: 1.70 (1.64-1.76)+10 mmHg:+70%出血卒中Mean usual S

6、BP (mmHgl)收縮壓與出血性卒中 心 周圍血管阻力 心肌細(xì)胞肥大 高心病兒茶酚胺 心室壁肥厚 心力衰竭AT長期高血壓脂質(zhì)在動脈內(nèi)膜下沉積冠狀動脈粥樣硬化 高血壓腎臟 腎小動脈及腎小球硬化，導(dǎo)致腎功衰。腎表面呈特征性的顆粒狀正常腎臟腎視網(wǎng)膜視網(wǎng)膜小動脈痙攣、硬化視網(wǎng)膜出血、滲出視乳頭水腫高血壓的治療總原則 1.非藥物與藥物治療相結(jié)合 2.長期、有效、平穩(wěn)控制血壓水平 3.預(yù)防/逆轉(zhuǎn)心、腦、腎等靶器官的損害 4.改善生活質(zhì)量，減少致殘和致死 治療高血壓應(yīng)堅(jiān)持“三心”：信心 決心 恒心降壓治療的益處腦卒中發(fā)生率 35%-40%心肌梗死 20%-25%心力衰竭 50% 微小的血壓差異顯著的心血管

7、獲益治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風(fēng)險(xiǎn)的差異直接相關(guān)Lancet 2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡23%15%16%14% 4/3 mmmHgN20 888主要CV事件15%令人不滿的治療現(xiàn)狀6%25%0%10%20%30%40%50%知曉率治療率控制率30.2%中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀. 衛(wèi)生部、科技部、統(tǒng)計(jì)局, 2004年10月12日我國接受治療的患者75未達(dá)標(biāo)2006年中國心血管病報(bào)告據(jù)2006年中國心血管病報(bào)告，推算中國目前有2億高血壓患者血壓不達(dá)標(biāo)的原因發(fā)病機(jī)制的多元性腎素血管緊張素醛固酮系

8、統(tǒng)鹽敏感、體液容量系統(tǒng)交感神經(jīng)興奮性胰島素抵抗機(jī)體的代償機(jī)制（抗降壓能力） - 一種藥物往往只能針對其中一種機(jī)制進(jìn)行干預(yù)， 因而單藥治療效果不佳 - 藥物制約：單藥治療有效率僅為40%-60%Van Wijk et al. J Hypertens 2005;23:21017Copyright 2005, with permission from Lippincott, Williams and Wilkins 012345678910首年處方后年數(shù)第1年后，持續(xù)使用抗高血壓藥物的百分率（ % ）男性女性社區(qū)藥房記錄的回顧性、隊(duì)列研究 （ 19922002，N=2,325 ）第1年后接受治療的患

9、者中約50%在未來兩年內(nèi)終止治療抗高血壓治療的依從性差02040608010039%的患者在10年中連續(xù)治療22%的患者則會間斷的治療39%的患者始終放棄治療2006年世界高血壓聯(lián)盟呼吁: Treat to goal！ 降壓達(dá)標(biāo)是高血壓治療的關(guān)鍵降血壓目標(biāo)所有患者 140/90糖尿病/腎病 130/80(DM)冠心?。?30/80 mm Hg (2007年歐洲高血壓指南)*老年SBP難于140 mm Hg可適當(dāng)靈活些(尤低危者可降至150 mm Hg以下)非藥物治療合理膳食 首要是限鹽（ 6g/d），補(bǔ)充鉀、鈣 戒煙，限酒 .控制體重平衡心態(tài)適量運(yùn)動 藥物治療 藥物治療的適應(yīng)癥1.血壓升高達(dá)

10、2 級以上2.合并糖尿病或有靶器官損害及并發(fā)癥3.血壓升高6月以上,非藥物療法無效者常用五類降壓藥物ACEI(普利) 干咳ARB(沙坦)鈣拮抗劑：CCB(地平類)臉紅、心悸、下肢腫利尿劑：(噻嗪類) 口干,乏力,痛風(fēng)等Beta阻滯劑：BB(洛爾類) 乏力,心率慢、哮喘等其它：受體拮抗劑、中藥、各種復(fù)方制劑等RAS拮抗劑AASKMAP 92目標(biāo)BP(mm Hg)平均抗高血壓藥物數(shù)量1UKPDSDBP 85ABCDDBP 75MDRDMAP 92HOTDBP 80試驗(yàn)234IDNT SBP/DBP 135/85血壓控制達(dá)標(biāo)常需多種藥物聯(lián)合治療UKPDS = United Kingdom Prosp

11、ective Diabetes Study; ABCD = Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes; MDRD = Modification of Diet in Renal Disease; HOT = Hypertension Optimal Treatment; AASK = African American Intervention Study of Kidney Disease; IDNT = Irbesartan Diabetic Nephropathy Trial.Bakris GL et al. Am J Kidney Di

12、s. 2000;36:646-661. Lewis EJ et al. N Engl J Med. 2001;345:851-860.聯(lián)合治療 血壓達(dá)標(biāo)優(yōu)化治療方案降壓治療策略的發(fā)展與變遷降壓獲益證據(jù)聯(lián)合治療的選擇ACE抑制劑CCB阻滯劑阻滯劑利尿劑ARB 降壓藥的聯(lián)合應(yīng)用：簡化 優(yōu)化 DiureticsACEI/ ARBCCB1. 藥物聯(lián)合應(yīng)使其降壓作用協(xié)同或相加，不良反 應(yīng)相抵或至少不重疊2.降壓治療中應(yīng)避免隨意停藥和頻繁換藥兩大錯(cuò)誤“個(gè)體化”治療觀念 隨著對高血壓發(fā)生發(fā)展的病理生理機(jī)制的深入了解, 針對降壓藥的藥效學(xué)和藥理學(xué)特點(diǎn)所確立的“個(gè) 體化”治療觀念占據(jù)了優(yōu)勢1 年輕人、心率快或高

13、腎素型者，可選用受體阻滯劑 或ACEI2 老年人、低腎素型、鹽敏感者、有水鈉潴留傾向， 選用利尿劑或鈣通道阻滯劑3 合并冠心病者，選用受體阻滯劑和鈣通道阻滯劑 4 合并糖尿病、腎功能不全時(shí)，選用ACEI或ARB及CCB正確把握降壓的速度欲速則不達(dá)“大多數(shù)慢性高血壓病人應(yīng)該在 幾周內(nèi)逐漸降低血壓至目標(biāo)水平，這樣對遠(yuǎn)期事件的減低有益。”中國高血壓防治指南2007ACC/AHA 冠心病降壓治療建議“in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP should

14、 be lowered slowly”老年人肝臟、腎臟功能減退，藥物代謝緩慢。起始應(yīng)采用半量，四周后加量，使血壓在2-3個(gè)月或更長時(shí)間內(nèi)達(dá)標(biāo)動脈壓力感受器興奮降壓過快心率增加心血管中樞心迷走神經(jīng)心交感神經(jīng)抑制降壓過快危害一：導(dǎo)致心率增加心率過快是心血管死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素和預(yù)測因素 姚泰主編，生理學(xué)，人民衛(wèi)生出版社，2001降壓過快危害二：引起冠脈血供不足冠心病及高血壓患者降壓過快心率過快舒張壓降低冠脈血供不足回心血量減少靜息心率每增加5bpm顯著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件發(fā)生率Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增幅(%)8%16%7

15、%心血管死亡心衰入院心梗入院冠脈成形術(shù)8%p=0.0005p200/130mmHg）。常迅速并發(fā)心、腦、腎等重要器官功能損傷 臨床表現(xiàn)：頭痛、眩暈、煩躁、惡心、嘔吐、 心悸、氣急及視力模糊，嚴(yán)重者可出現(xiàn)高血壓腦病(腦水腫)、急性冠脈綜合征(心肌缺血)、急性左心衰(左室負(fù)荷過重)等 治療原則：迅速降壓 控制血壓于安全水平(160/100mmHg) 及時(shí)處理靶器官損害 藥物選擇：首選硝普鈉/硝酸甘油 iv drip 過渡到口服藥物頑固性高血壓的治療 血壓測量錯(cuò)誤治療方案欠佳藥物干擾降壓作用高鹽、吸煙、飲酒、緊張等誘因容量超載胰島素抵抗繼發(fā)性高血壓 去除原因后剩下的才是真正的頑固性高血壓 調(diào)整治療方

16、案原因治療是指聯(lián)合使用包括利尿劑在內(nèi)的三種以上降壓藥仍不能達(dá)到降壓目標(biāo)者。發(fā)生率約10%繼發(fā)性高血壓的診治占比約5%-10%常見病因 腎臟疾病(腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓) 內(nèi)分泌疾病(原發(fā)性醛固酮增多癥、嗜鉻細(xì)胞瘤、皮質(zhì)醇增多癥等) 其它：妊娠、顱內(nèi)壓增高、主動脈縮窄診斷線索 起病年齡過低或過高 伴有特征性臨床表現(xiàn) 降壓藥物治療效果差 激進(jìn)性或惡性高血壓腎實(shí)質(zhì)性高血壓 診斷：基礎(chǔ)腎臟病+腎功能損傷生化證據(jù)+腎影像學(xué)及病理組織學(xué)證據(jù)。治療：嚴(yán)格限鹽+多種藥物聯(lián)合降壓(ACEI/ARB) 透析腎血管性高血壓 診斷：血壓升高并一過性肺水腫表現(xiàn)+血管雜音+腎動脈狹窄的影像證據(jù)。治療：介入術(shù)/外科手術(shù)/藥物原發(fā)性醛固酮增多癥 診斷：常伴血K低、口渴、多尿+血漿醛固酮/腎素 + 腎上腺皮質(zhì)增生或腫瘤的影響學(xué)證據(jù)。治療：對于增生