隱源性卒中課件

1、隱源性卒中-反常栓塞神經(jīng)內(nèi)二科 陳曉麗 一般情況：患者，男，54歲，工人 主訴：右側(cè)肢體活動不能伴神志不清1天例 1現(xiàn)病史患者1天前被發(fā)現(xiàn)跌倒在衛(wèi)生間，呼之無應答，右側(cè)肢體未見活動，故急至當?shù)蒯t(yī)院查頭顱CT示未見出血。故轉(zhuǎn)來我院，查頭顱MRI提示：左額頂葉大片新鮮腦梗塞；右額葉斑片新鮮梗塞灶；兩側(cè)小腦腦軟化灶。擬“腦梗塞”收住入院。既往史 HP：（-） DM、心臟?。海ǎ?煙酒史：（） 頭痛： （）入院查體BP134/82mmHg， T36.7， P64次/分， R22次/分，心臟聽診無殊，各動脈聽診區(qū)未及異常。NS：神志嗜睡，NIHSS 16分。 血常規(guī)、肝腎功能、FBS/PBS：（） 血脂

2、：CHE 5.73 mmol/l、LDL 3.8mmol/l hsCRP：1mg/l 高凝系列、免疫系列、腫瘤系列：（）輔助檢查頭顱MRI診 斷初步診斷：腦梗死（ 大腦前動脈支配區(qū)）病因分型：主動脈弓OR心源性發(fā)病機制：動脈-動脈或心源性栓塞風險評估：極高危 頸椎動脈B超：右VA阻力指數(shù)偏高 TCD：左側(cè)MCA流速減低 多次EKG/胸部CT： （） 心超：左室順應性下降輔助檢查MRA病因診斷TOAST：unkown研究認為占3040PFO與隱源性卒中Prevalence of patent foramen ovale in patients with stroke. N Engl J Med

3、198855歲以下的隱源性卒中Recurrent cerebrovascular events associated with patent foramen ovale, atrial septal aneurysm, or both. N Engl J Med 2001PFO與房間隔動脈瘤 Patent Foramen Ovale and Cryptogenic Stroke in Older Patients. N Engl J Med 2007 55歲以上的隱源性卒中TCD發(fā)泡陽性：雙側(cè)大腦中動脈可見微栓子診 斷初步診斷：腦梗死（ 大腦前動脈）病因分型：卵圓孔未閉發(fā)病機制：反常栓塞危險因

4、素：未發(fā)現(xiàn)任何傳統(tǒng)危險因素PFO-stroke治療Key：抗血小板是基礎治療 卵圓孔未閉患者給予抗血小板治療是合理的（IIa，B） 沒有證據(jù)顯示抗凝治療等同或者優(yōu)于阿司匹林（IIb，B） Circulation. 2002;105:2625 Stroke. 2006;37:577617. AHA2010推薦指南 For patients with an ischemic stroke or TIA and a PFO, antiplatelet therapy is reasonable ( Class IIa; Level of Evidence B).There are insuffici

5、ent data to establish whether anticoagulationis equivalent or superior to aspirin forsecondary stroke prevention in patients with PFO( Class IIb; Level of Evidence B). There are insufficient data to make recommendation regarding PFO closure in patients with stroke and PFO ( Class IIb; Level of Evide

6、nce C)治 療 抗血小板聚集：拜阿司匹靈片 卵圓孔未閉封堵術（C級證據(jù)) Percutaneous closure of patent foramen ovale in patients with presumed paradoxical embolism:Am Heart J 2008;156:356-360卵圓孔1.胎兒期存在2.出生后立刻生理性閉合，2年后融合3.PFO出現(xiàn)于26-40%正常人，隨年齡發(fā)生率下降。風吹門簾！PFO的表現(xiàn)PFO與腦的關系活體血栓穿越PFO的證據(jù)PFO的診斷TCD-淋雨狀例 2患者，男性，62歲。主訴：突發(fā)神志不清，四肢強直1天現(xiàn)病史 患者1天前（2012

7、年09月01日）早晨9點咳嗽幾聲后去喝開水出現(xiàn)嘔吐，之后出現(xiàn)神志不清，四肢強直，至我院急診，行頭顱CT提示左側(cè)額顳頂葉及基底節(jié)區(qū)軟化灶，考慮“腦梗死”，患者神志轉(zhuǎn)清后轉(zhuǎn)入病房。既往史腦梗死病史5年高血壓、糖尿?。?）吸煙飲酒史（-）體格檢查入院查體：T36.4，P70次/分，R17次/分，BP100/70mmHg，心律齊，未聞及雜音，雙下肢無浮腫。神志清，不完全混合性失語，NIHSS 4分。頭顱MRI提示右側(cè)顳葉新鮮梗塞，左側(cè)額頂顳軟化灶；輔助檢查血常規(guī)、出凝血、血生化、免疫系列系列正常范圍內(nèi)血氣分析：PO280mmHg，D二聚體（-）輔助檢查經(jīng)食道心臟超聲提示左室壁偏厚，左房輕度增大，主動脈

8、竇部增寬多次12導聯(lián)心電圖提示竇性心動過緩。頸動脈及椎動脈頭顱MRA未見明顯異常；下肢靜脈B超（-）診 斷初步診斷：腦梗死（右側(cè)大腦后動脈）病因分型：？胸部CT胸部CT提示右上肺團塊影，良性腫瘤可能大；胸部CTA提示右上肺前段動靜脈瘺，未發(fā)現(xiàn)明顯肺動脈栓塞。CTA診 斷初步診斷：腦梗死（右側(cè)大腦后動脈）病因分型：肺動靜脈瘺（P-AVF）發(fā)病機制：反常栓塞危險因素：未發(fā)現(xiàn)任何傳統(tǒng)危險因素流行病學少見，1897年Churton報道發(fā)病率：2-3/100000 女性好發(fā) 發(fā)病年齡為273歲 病因?qū)W先天性：70%與HHT 9號染色體后天性：肝硬化、二尖瓣狹窄、血吸蟲病、外傷、感染臨床表現(xiàn)缺氧咯血杵狀指趾，以及病灶相應部位的血管雜音中樞神經(jīng)系統(tǒng)栓塞：3050 TIA（37） 腦梗死（18） 腦膿腫（59）診 斷胸部X片 /CT/MRI超聲檢查 數(shù)字減影肺血管造影 CTA治 療急性腦梗死：尚缺乏依據(jù)肺動靜脈瘺 傳統(tǒng)手術 血管內(nèi)栓塞術 總 結(jié)反常性腦栓塞是其共同發(fā)病機制臨床加強篩查病因篩查Thank you！ Thank you!反對意見Effect of Medical Treatment in Stroke Patients With Patent Foramen Ovale (Circulation. 2002;105:2625) R