NSTE--ACS-指南更新要點(diǎn)課件

1、NSTE-ACS指南更新要點(diǎn)主要內(nèi)容A. ACS 的基本概念；B. 最近ESC 指南的更新要點(diǎn)（部分）；C. 現(xiàn)實(shí)與指南的差距； 主要內(nèi)容A. ACS 的基本概念；B. 最近ESC 指南的更新要點(diǎn)（部分）；C. 現(xiàn)實(shí)與指南的差距； ACS ACS指的是由于冠狀動(dòng)脈血流急劇減少，引起急性心肌缺血或梗死所導(dǎo)致的一系列癥狀 隨訪 Pathophysiology of ACS Diagnosis of ACS 隨訪Etiololgy of ACS Plaque rupture 斑塊破裂 Plaque Erosion 斑塊腐蝕 Calcified Nodule: 鈣化結(jié)節(jié) ACS 危險(xiǎn)分層低危！中危！高

2、危！TIMI 危險(xiǎn)評分根據(jù)TIMI 11B試驗(yàn)（n1957）獨(dú)立的預(yù)后因素進(jìn)行回歸分析年齡65歲3個(gè)冠心病危險(xiǎn)因素既往冠脈造影證實(shí)狹窄50%發(fā)作時(shí)ST段改變24小時(shí)內(nèi)2次心絞痛發(fā)作阿司匹林使用7天心肌標(biāo)記指標(biāo)（如TnT）升高01 : 低危23 : 中危4 : 高危 ACS Early Risk Stratification ACS ACS GRACE 評分GRACE 評分Circulation, 2007;116(7):e148-304GRACE 評分GRACE 評分主要內(nèi)容A. ACS 的基本概念；B. 最近ESC 指南的更新要點(diǎn)（部分）；C. 現(xiàn)實(shí)與指南的差距； ACS : New Gui

3、delineNSTE-ACS：疾病譜廣，早期診斷面臨挑戰(zhàn)臨床表現(xiàn)：可從當(dāng)前無癥狀到正在出現(xiàn)的缺血癥狀、心電異?；蜓鲃?dòng)力學(xué)異?；蛐奶E停心肌水平的病理改變：可有心肌壞死（NSTE-MI）或無心肌細(xì)胞損傷的心肌缺血（UA）小部分患者可表現(xiàn)為正在進(jìn)行的心肌缺血，出現(xiàn)以下一個(gè)或多個(gè)特征：再發(fā)或持續(xù)胸痛，存在12導(dǎo)聯(lián)心電圖ST段壓低、心衰、血流動(dòng)力學(xué)異常或心電異常。Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320可能性低可能性高1. 臨床表現(xiàn)2. 心電圖3. 肌鈣蛋白4. 診斷非心臟疾病其他心臟疾病UANSTEMI

4、STEMIUA：不穩(wěn)定性心絞痛；NSTEMI：非ST段抬高的心肌梗死；STEMI：ST段抬高的心肌梗死新指南強(qiáng)調(diào)了高敏肌鈣蛋白（hs-cTn）在NSTE-ACS診斷中的價(jià)值Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320與標(biāo)準(zhǔn)心肌肌鈣蛋白（cTn）相比，hs-cTn：對急性MI具有較高的陰性預(yù)測值。減少了“肌鈣蛋白盲期”時(shí)間間隔，可以早期發(fā)現(xiàn)急性MI。使1型MI的檢出率絕對增加4%，相對增加20%，相應(yīng)降低了UA的診斷率。與2型MI的檢出率增加2倍有關(guān)。hs-cTn應(yīng)作為心肌損傷的標(biāo)記物來解釋（即水平越高，

5、MI的可能性越大）：升高超過5倍正常上限，對1型MI有高預(yù)測值（90%）。升高達(dá)3倍正常上限，對急性MI僅有50-60%的陽性預(yù)測值，且可能與其他多種情況有關(guān)。健康個(gè)體檢測到循環(huán)水平的肌鈣蛋白也是常見的。cTn水平升高和/或降低可以將急性心肌損傷從慢性心肌損傷中區(qū)分出來（水平變化越顯著，急性MI的可能性越高）指南推薦 0h/3h hs-cTn算法進(jìn)行早期診斷Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320急性胸痛hs-cTn ULN胸痛6h胸痛6h3小時(shí)再次測 hs-cTn無胸痛. hs-cTn無變化GRA

6、CEULN)侵入治療hs-cTn無變化進(jìn)一步鑒別診斷高度異常 hs-cTn+臨床表現(xiàn)GRACE：冠脈事件全球注冊評分； hs-cTn：高敏肌鈣蛋白；ULN：正常值上限a變化值依賴于分析方法； 高度異常 hs-cTn定義為超過正常上限5倍。 結(jié)論 新指南: 診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層（1）建議結(jié)合患者的病史、癥狀、重要體征、其他體格檢查發(fā)現(xiàn)、 ECG 和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，對患者進(jìn)行基本診斷以及行短期的缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)分層。（I，A）（2）建議患者就診后 10 min 內(nèi)迅速行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查，并立即讓有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生查看結(jié)果。為了防止癥狀復(fù)發(fā)或者診斷不明確，有必要再次行 12 導(dǎo)聯(lián) ECG 檢查。（I，

7、B）（3）如果標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián) ECG 結(jié)果陰性，但仍然高度懷疑缺血性病灶的存在，建議增加 ECG 導(dǎo)聯(lián)（V3R、V4R、V7-V9）。（I，C）（4）建議檢測心肌鈣蛋白（敏感或者高敏法），且在 60 min 內(nèi)獲取結(jié)果。（I，A） Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320 新指南: 診斷和風(fēng)險(xiǎn)分層（5）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果，建議行 0 h 和 3 h 的快速排查方案。（I，B）（6）如果有高敏肌鈣蛋白的結(jié)果以及確認(rèn)可用 0 h/1 h 算法，建議行 0 h 和 1 h 的快速排查和確診方案。如果前兩次

8、肌鈣蛋白檢測結(jié)果陰性但臨床表現(xiàn)仍然提示 ACS，建議在 3-6 h 之后再做一次檢查。（I，B）（7）建議使用現(xiàn)有的風(fēng)險(xiǎn)分?jǐn)?shù)來診斷評估患者病情。（I，B）（8）如果患者預(yù)行冠脈造影，可考慮使用 CRUSADE 分?jǐn)?shù)量化出血風(fēng)險(xiǎn)。（IIb，B）Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南強(qiáng)調(diào)：NSTE-MI確診后需要監(jiān)測心律失常臨床表現(xiàn)醫(yī)院單位心律失常監(jiān)測UA普通病房或出院不需要NSTEMI，心律失常低風(fēng)險(xiǎn)1中級監(jiān)護(hù)室（Intermediate care unit）或心臟監(jiān)護(hù)室（CCU）24小時(shí)NS

9、TEMI，心律失常中-高風(fēng)險(xiǎn)2ICU（Intensive care units）或CCU或中級監(jiān)護(hù)室（Intermediate care unit）24小時(shí)1 如果不存在以下情況即為心律失常低風(fēng)險(xiǎn)：血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，主要心律失常，左心室射血分?jǐn)?shù)40，再灌注失敗，額外的冠脈大血管狹窄或與PCI相關(guān)的并發(fā)癥。2 如果存在以上一種或多種情況即為心律失常中-高危。大多數(shù)心律失常發(fā)生在發(fā)病后12小時(shí)內(nèi)。NSTE-MI急性期早期血運(yùn)重建、使用抗栓藥和-受體阻滯劑，可以顯著減少危及生命的心律失常的發(fā)生率至3。（見13頁）。Roffi M, et al. European Heart Journal. doi

10、:10.1093/eurheartj/ehv320 新指南: 監(jiān)測心律失常疑診 NSTEMI-ACS 的患者應(yīng)該立刻送入急診室或胸痛中心監(jiān)測，直到確診或者排除 MI 診斷。一旦 NSTEMI-ACS 被確定，應(yīng)該在早期即施行脂質(zhì)管理策略。除顫器應(yīng)該一直放在患者床旁，直到血運(yùn)重建。Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南進(jìn)一步細(xì)化侵入治療風(fēng)險(xiǎn)分層，強(qiáng)調(diào)高?；颊邞?yīng)在24小時(shí)內(nèi)盡早行侵入治療對侵入性冠脈造影和血運(yùn)重建的推薦推薦等級證據(jù)級別存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的極高?；颊?，推薦立即侵入治療（2h）：血

11、流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克再發(fā)性或藥物治療難于緩解的持續(xù)性胸痛危及生命的心律失?；蛐奶E停心肌梗死的機(jī)械性并發(fā)癥急性心衰ST-T動(dòng)態(tài)改變，特別是間歇性ST段抬高IC存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的高?；颊撸扑]早期侵入治療（140IA存在至少下列一項(xiàng)表現(xiàn)的中?；颊?，推薦侵入治療（72h）：糖尿病腎功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF109且140IA無上述風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)且無再發(fā)癥狀的患者，推薦在決定侵入性檢查前行缺血的非侵入性檢查（首選影像檢查）。IARoffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv32

12、0新指南進(jìn)一步細(xì)化侵入治療風(fēng)險(xiǎn)分層，強(qiáng)調(diào)高?；颊邞?yīng)在24小時(shí)內(nèi)盡早行侵入治療Roffi M,et al.European Heart Journal,2015;doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南首次以流程圖形式將危險(xiǎn)分層/轉(zhuǎn)運(yùn)策略/介入時(shí)機(jī)有機(jī)結(jié)合新指南對抗栓藥物的重要更新替格瑞洛受到優(yōu)先推薦關(guān)于預(yù)處理：PCI患者不推薦普拉格雷預(yù)治療雙抗療程突破1年限制 ？降低了GP IIb/IIIa受體抑制劑的治療推薦抗凝治療推薦級別有升有降Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv32012

13、345新指南對抗栓藥物的重要更新2. 抗血小板治療（1）如無嚴(yán)重出血等禁忌癥，建議聯(lián)用阿司匹林和 P2Y12 抑制劑 12 個(gè)月。I A如無禁忌癥，建議中高危缺血事件患者使用替格瑞洛（180 mg 負(fù)荷量，90 mg Bid），無論患者之前何種治療策略，無論是否使用氯匹格雷。I B如無禁忌癥，建議 PCI 術(shù)前使用普拉格雷（60 mg 負(fù)荷量，每日 10 mg)。I B無法使用替格瑞洛、普拉格雷或者新型口服抗凝藥物的患者，建議使用氯匹格雷（300-600 mg 負(fù)荷量，75 mg 每天）。I B（2）不建議冠脈解剖結(jié)構(gòu)不清楚者使用普拉格雷 III BRoffi M, et al. Europe

14、an Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南對抗栓藥物的重要更新Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南對抗栓藥物的重要更新Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320新指南對抗栓藥物的重要更新Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320小結(jié)：新指南的重要更新

15、NSTE-ACS患者：推薦使用hs-cTn進(jìn)行早期診斷介入策略：提倡優(yōu)化轉(zhuǎn)運(yùn)，高風(fēng)險(xiǎn)患者推薦早期手術(shù)抗栓治療：優(yōu)選新型ADP受體抑制劑，療程突破一年限制?其他更新：房顫患者抗血小板治療：基于風(fēng)險(xiǎn)評估，選擇合適藥物組合CABG患者抗血小板治療：首次明確推薦術(shù)后雙抗治療12個(gè)月二級預(yù)防管理：明確推薦使用高強(qiáng)度他汀，增加非他汀類降LDL-C藥物的推薦Roffi M, et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/ehv320主要內(nèi)容A. ACS 的基本概念；B. 最近ESC 指南的更新要點(diǎn)（部分）；C. 現(xiàn)實(shí)與指南的差距； Real Wor

16、ld: PEACE * 2011 to 2011; 175 hospitals; * 18631 AMI(13815 STEMI,11986 analysis); * Primary PCI 10.2% to 27.6%* No reperfusion: 44.5% vs 45.0%; Hospital admission PEACE: in-hospital outcomes 市一醫(yī)院 住院AMI人數(shù)市一醫(yī)院 住院AMI 病死率共統(tǒng)計(jì)2155例AMI, 病死率 14.8% Why ? Door to balloon time delay;Patient compliance; Undertreatment in Very high risk or high risk patient ;More elderly patient; More comorbidities; ACS ACS