顱內(nèi)感染與腦出血有無關系課件

1、顱內(nèi)感染與顱內(nèi)出血病例分享老年女性，既往有高血壓，擴心病病史，否認糖尿病，風濕性性疾病病史。因“發(fā)熱4天”入院。院外體溫最高達38.8，伴頭痛，畏寒，無惡心，嘔吐，咳嗽咳痰等。入院查體T：38.5，P：114次/分 R：20次/分，BP：164/90mmHg,神志清楚，表情淡漠，反應稍遲鈍，頸軟，肺部查體無特殊，心率增快，心尖區(qū)可聞及雜音，腹部查體發(fā)現(xiàn)右上腹，右中腹壓痛，神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常。血常規(guī)白細胞及中性粒細胞計數(shù)增高，RBC,HGB，PLT未見明顯異常，尿常規(guī)，胸片，上腹部B超，心臟B超未見明顯異常 入院診斷：膿毒血癥：（1）沙門氏菌感染？（2）腹腔深部感染？（3）顱內(nèi)感染？ 入院

2、后予三代頭孢菌素抗感染，清除炎癥介質(zhì)減輕全身炎癥反應治療。經(jīng)治療后患者病情無明顯好轉，入院第二天患者體溫最高達39.9，考慮抗感染藥物療效不佳，因考慮沙門氏菌感染可能，聯(lián)合喹諾酮類抗菌藥物抗感染治療，調(diào)整抗生素后體溫無明顯下降，入院第三天最高體溫達39.7，予糖皮質(zhì)激素治療后患者體溫降至正常，但患者神志反而轉為嗜睡，頭痛程度較入院時加重，且查體發(fā)現(xiàn)輕度頸亢，考慮發(fā)熱原因為顱內(nèi)感染可能性大。行腰椎穿刺術明確診斷，術中引出血性腦積液，顱內(nèi)壓400mmH2o，急行頭顱CT提示左側基底節(jié)區(qū)-鞍區(qū)腦出血破入腦室，蛛網(wǎng)膜下腔出血，考慮蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦脊液生化示CL：126.50mmol/l,蛋白191.

3、31mg/dl,GLU:1.58 mmol/l,腦脊液常規(guī)提示細胞總數(shù)386000.0M/L，有核細胞數(shù)2340.0M/L，單核細胞：8%，多個核細胞：92%?？紤]顱內(nèi)感染可能。轉入神經(jīng)外科后行腦血管造影提示右側頸內(nèi)動脈C1段動脈瘤形成，予動脈瘤栓塞術及抗感染治療后患者病情好轉出院。病情分析患者以發(fā)熱入院，入院后血常規(guī)提示白細胞和中性粒細胞明顯增高，考慮發(fā)熱系細菌感染所致，完善相關檢查后常見感染部位（呼吸道，消化道，泌尿系統(tǒng)）未發(fā)現(xiàn)感染病灶，心臟B超未見心內(nèi)膜贅生物形成，排除感染性心內(nèi)膜炎。考慮為隱匿部位感染，在體溫降至正常后患者神志反而呈嗜睡狀，頭痛加重，查體腦膜刺激征陽性，臨床考慮感染部位

4、指向顱內(nèi)。 行腰椎穿刺做腦脊液檢查以明確診斷，術中見患者腦脊液為血性，測顱內(nèi)壓明顯增高，腦脊液相關檢查提示白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、蛋白含量增高，葡萄糖含量降低。在應激情況下白細胞及中性粒細胞也可升高，該患者腦脊液檢查中除白細胞，中性粒細胞升高外，腦脊液中葡萄糖含量降低，葡萄糖含量降低結果說明葡萄糖利用增加，蛛網(wǎng)膜下腔出血患者腦脊液中葡萄糖也會降低，而氯化物及蛋白質(zhì)在正常范圍內(nèi)，但該患者蛋白含量增高，故不能以應激與出血解釋患者腦脊液檢查的異常結果，結合患者有發(fā)熱，外周血白細胞，中性粒細胞增高，可確定患者發(fā)熱為細菌感染造成，綜合上述實驗室檢查結果，顱內(nèi)感染診斷成立，做腦脊液培養(yǎng)，培養(yǎng)出細菌即為

5、診斷金指標?；颊哳^顱CT提示左側基底節(jié)區(qū)-鞍區(qū)腦出血破入腦室，蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH），腦出血診斷毋庸置疑，全腦血管造影見頸動脈C1段動脈瘤形成，頭顱CT平掃見動脈瘤部位周圍積血，患者蛛網(wǎng)膜下腔出血原因系動脈瘤破裂所致?；颊咄瑫r出現(xiàn)腦出血與顱內(nèi)感染，二者關系如何，兩者誰為因，誰為果，還是因為顱內(nèi)感染后患者出現(xiàn)腦水腫，在本身有高血壓基礎上血壓升高導致血管破裂出血？由我們的臨床診斷思路出發(fā)，應該用同一病因解釋所出現(xiàn)的所有癥狀及病癥，我們首先分析到底是顱內(nèi)出血所致顱內(nèi)感染，還是顱內(nèi)感染后細菌波及血管造成血管破裂所致腦出血。 1.患者常見部位未發(fā)現(xiàn)感染病灶，因此不考慮原發(fā)于顱外感染的細菌造成膿毒血癥，

6、血液中細菌大量繁殖，在血管破裂后血液中繁殖的細菌由破裂血管處進入顱內(nèi)造成的感染；在我們的體內(nèi)，如呼吸道，腸道，肝膽系統(tǒng)內(nèi)均有定植菌存在，這些細菌可進入我們的血液循環(huán)中，在機體免疫力正常時這些細菌不具備致病能力，只有在機體免疫力低下時可轉變?yōu)橹虏【?。腦出血時血液進入顱內(nèi)，血液中的細菌也隨之進入顱內(nèi)，該患者既往否認糖尿病，結締組織疾病等造成免疫力減退的疾病，如果是因為腦出血后機體免疫力下降，也應該是首先造成定植部位感染，因此該種可能性極小 2.顱內(nèi)感染發(fā)生時，細菌可以侵犯顱內(nèi)血管，造成細菌性血管炎，此時可造成血管壁纖維素性壞死，患者自身有高血壓，具有血管硬化基礎，血管彈性降低，血管壁發(fā)生纖維素性壞

7、死時，血管彈性進一步減退，由于血液流過時產(chǎn)生的壓力及患者本身的血壓增高，即可造成血管破裂，由此造成腦出血，該解釋符合患者的發(fā)病過程，發(fā)病原因，病變部位及病理生理改變；3.老年人原發(fā)于顱內(nèi)的感染較為少見，入院時體檢及相關檢查未發(fā)現(xiàn)上述部位感染依據(jù)，患者入院前是否有上呼吸道、牙齦、鼻竇、副鼻竇的感染不得而知，可能是上述部位感染后細菌進入顱內(nèi)首先引發(fā)顱內(nèi)感染，隨著病情發(fā)展，腦水腫引起血壓升高，在患者本身高血壓基礎上發(fā)生高血壓腦出血，這種情況也符合臨床的病因及病程的分析，也有這種可能。通過以上分析得知患者同時出現(xiàn)的這兩種顱內(nèi)病變應該是顱內(nèi)感染后造成的顱內(nèi)出血，其病理過程可能是1.顱內(nèi)感染后細菌波及顱內(nèi)

8、血管引起細菌性血管炎造成血管破裂2.顱內(nèi)感染后腦水腫形成，在有高血壓基礎上誘發(fā)高血壓腦出血。該患者在同時有蛛網(wǎng)膜下腔出血與顱內(nèi)感染情況下，起病時僅表現(xiàn)為發(fā)熱，頭痛，無頸亢，嘔吐，其臨床癥狀不典型的原因考慮1.老年人腦萎縮后大腦體積縮小，細胞數(shù)量減少，重量減輕，腦回縮小，以額葉，顳葉，頂葉最為顯著，發(fā)病后雖然已經(jīng)發(fā)生腦水腫，因上述原因腦實質(zhì)與顱骨間腔隙增大，造成腦水腫癥狀、體征不典型；2.同時老年人皮質(zhì)及神經(jīng)核變薄或變小，腦溝加深，這些因素可造成患者患者反應遲鈍，側腦室擴大引起腦組織內(nèi)容積增加，腦脊液增多，因此在該前提下患者出現(xiàn)顱內(nèi)感染、蛛網(wǎng)膜下腔出血時，由于腦脊液量增多，細菌及血液對腦組織、血

9、管等器官刺激性降低，也使得患者臨床癥狀不典型 診治體會綜上所述，老年人多有高血壓，糖尿病，心臟疾病等老年性疾病，這些疾病導致患者血管出現(xiàn)病變，如血管彈性減退，血管管腔狹窄，容易造成腦卒中發(fā)生，因此患者極有可能在本身有血管病變基礎上，發(fā)生動脈硬化性動脈瘤發(fā)生腦卒中，也可在感染等誘因造成血管內(nèi)皮受損，血管纖維素性壞死，進而發(fā)生腦出血，并由于老年人特殊的生理結構、生理功能減退以及糖尿病患者對疼痛不敏感等因素致患者發(fā)病不典型，對疾病診斷造成一定困難，病情診斷被延誤 。隨著社會人口老齡化，科技不斷發(fā)展，人類壽命逐漸延長，我們面對的將是越來越多的老年高齡患者，正是由于老年人生理結構與生理功能減退的特殊性，造成老年人發(fā)病時臨床癥狀不典型，病情多樣性，發(fā)病隱匿，我們在對老年人的診治過程中不能一味的根據(jù)機體完全正常的生理過程，病理生理改變，單純的進行有的放矢的進行檢查、分析，老年人常常在體檢中可以發(fā)現(xiàn)一些并未出現(xiàn)癥狀的疾病，因此對于老年患者，尤其是臨床癥狀不典型的患者，進行相對較全面的檢查是非常有必要的。由此可見，對于老年患者的診治我們應該考慮其特殊的生理結果與功能，拓寬思路，不能單純依靠癥狀完善檢查，避免延誤病情。老年醫(yī)學將是以后我們醫(yī)生必需重視的一個有別于成人內(nèi)科學的具有獨立性質(zhì)的學科，