高危兒系統(tǒng)管理模式-PPT課件

1、高危兒系統(tǒng)管理模式進展解放軍第252醫(yī)院兒科 王琨 一、高危兒的定義 高危兒(high risk infant)指已經(jīng)發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病而需要特殊監(jiān)護的新生兒。以下情況可列為高危兒： 1、母親有糖尿病史：孕期有陰道流血史、感染史、孕期吸煙、吸毒、酗酒史，母親為Rh陰性血型，過去有死胎、死產(chǎn)史，性傳播疾病史，嚴重的精神刺激、高齡母親。 2、異常妊娠及分娩史：包括母有妊娠期高血壓，如先兆子癇、子癇，羊膜早破、羊水胎糞污染、胎盤早剝、前置胎盤、各種難產(chǎn)、手術(shù)產(chǎn)如高位產(chǎn)鉗、胎頭吸引、臀位牽引、分娩過程中使用鎮(zhèn)靜和止痛藥物病史等。 3、出生時異常：如Apgar評分7分，臍帶繞頸、早產(chǎn)兒、 小于胎齡兒

2、、巨大兒、過期產(chǎn)兒、多胎兒。 4、新生兒期嚴重疾?。篐IE、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、重癥 感染性肺炎（或伴有多臟器損傷）、嚴重高膽紅素血癥 等。二、高危兒的管理模式 1、部分高危兒出生后即進入新生兒科病房進行監(jiān)護和治 療。病情嚴重者還需進入NICU（重癥監(jiān)護室），待病情 穩(wěn)定后于適當(dāng)?shù)臅r間進行新生兒神經(jīng)行為評分（一般這 個時間選擇在足月兒生后7天、14天、28天，早產(chǎn)兒則 在胎齡滿40周后的7天、14天、28天進行）。這個測查 對判斷預(yù)后很有價值，做起來也挺方便的，經(jīng)濟、實 用，不需要昂貴的器材，只需一個搖鈴，一個紅球和一 把手電，適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)。若當(dāng)著家長的面做（家長宣教）， 則對早期養(yǎng)育具有積極的

3、指導(dǎo)作用。 2、高危兒從新生兒科出院時應(yīng)對家長進行宣教，使家長了解高危兒系統(tǒng)管理的重要性，合理評估高危兒的預(yù)后，建立高危兒檔案，進行連續(xù)的生長發(fā)育監(jiān)測，并接受高危兒養(yǎng)育指導(dǎo)。 3、由指定的醫(yī)師負責(zé)高危兒管理。高危兒專科醫(yī)師應(yīng)接受相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，熟悉嬰幼兒的生長發(fā)育規(guī)律，具有兒科臨床經(jīng)驗，同時具備兒童心理發(fā)展及神經(jīng)運動發(fā)育等相關(guān)知識。定期對高危兒的體格發(fā)育、神經(jīng)運動發(fā)育、智能發(fā)育、營養(yǎng)情況以及行為發(fā)育進行監(jiān)測、評估、指導(dǎo)。監(jiān)測的時間定為：初生至6個月每月檢查一次，6個月至1歲每2個月檢查一次，1歲至1歲半每3個月檢查一次，1歲半至3歲每半年檢查一次。對檢查結(jié)果進行專案記錄。 4、在監(jiān)測過程中，對有

4、發(fā)育異常的高危兒要做到早期發(fā)現(xiàn)并及時采取相應(yīng)的措施進行早期干預(yù)，以期達到降低腦性癱瘓及腦損傷后遺癥的發(fā)生。因為對于未成熟的大腦，若早期采取了合適的方法進行干預(yù)可取得事半功倍的效果。所以在我們的工作中早期發(fā)現(xiàn)就顯得非常重要。 5、在嬰兒早期(0-3月)，視、聽、嗅、觸等感知的發(fā)育超前于運動發(fā)育，所以在這個階段應(yīng)特別注意視覺和聽覺的發(fā)育狀況。在新生兒神經(jīng)行為測查時，我們對小兒已經(jīng)進行聽反應(yīng)和追視的檢查，另外對于胎齡比較?。?4周）、出生體重比較輕(2公斤)、吸氧比較多的早產(chǎn)兒應(yīng)在3個月內(nèi)進行眼底檢查，高危兒應(yīng)常規(guī)在3個月內(nèi)進行聽力篩查。 6、如不能對高危兒作出準確的診斷評估或有效的干 預(yù)，應(yīng)及時將

5、高危兒轉(zhuǎn)入上一級醫(yī)療機構(gòu)進行診 斷及干預(yù)，以免延誤了最佳的治療時機。 三、為什么要進行高危兒管理 0-3歲是人大腦發(fā)育最快的時期，出生時人腦的重量為370g，此后第一年內(nèi)大腦的增長速度最快，6個月時已為出生時的2倍，此時大腦的重量已占成人腦重的50%，而此時嬰兒的體重只有成人體重的15左右，兒童體重要到10歲才達到成人的50%。可見，嬰兒大腦的發(fā)育大大超過身體發(fā)育的速度，第二年末時，腦重約為出生時的3倍，約占成人腦重的75%，到3歲時，嬰兒腦重已接近成人的腦重范圍。以后大腦的發(fā)育變慢。所以說0-3歲是大腦發(fā)育的黃金時期。1、生長突增期: 身高及體重均有兩個:嬰兒期和青春期 神經(jīng)系統(tǒng)則只有一個:

6、0-3歲 這個階段如果我們給予豐實的環(huán)境刺激及合適的養(yǎng)育方式，使嬰幼兒有豐富的早期經(jīng)驗，就可以讓正常嬰幼兒的大腦得到充分的發(fā)展。而錯過了這個關(guān)鍵期，大腦的發(fā)育就錯過了最佳時機。 神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育腦細胞分裂、增殖，細胞數(shù)增多，在胎兒期至生后6個月完成。腦細胞體積增大，包括樹突、軸突的生長。在生后6個月至生后2歲完成。在出生時：神經(jīng)細胞樹突、軸突的數(shù)量少而且短，互相之間沒有甚么聯(lián)系。到2歲時：樹突和軸突大量發(fā)展，在神經(jīng)細胞之間形成了復(fù)雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。這些網(wǎng)絡(luò)的形成與嬰兒的早期經(jīng)驗有著密切的關(guān)系。 2、對于有損傷的大腦，如窒息兒、缺氧缺血性腦病患兒、早產(chǎn)兒等，通過早期干預(yù)則可以有效地防治智力低下及降低腦

7、癱及腦損傷后遺癥的發(fā)生。這是因為未成熟的大腦可塑性最強，代償能力最好，神經(jīng)系統(tǒng)早期的可塑性表現(xiàn)為可變更性和代償性。可變更性是指某些細胞的特殊功能可以改變，例如把視覺系統(tǒng)細胞移植到其他器官，如果移植得早，視覺細胞則可以改變它的功能和新的伙伴一起發(fā)揮新的作用。過了一定的敏感期，視覺細胞不但不能起作用，反而會死亡。 代償性是指一些細胞代替另一些細胞的功能，在神經(jīng)細胞損傷或破壞以后可以得到功能的恢復(fù)，這個功能只能發(fā)生在生長發(fā)育早期，過了一定的敏感期，這種缺陷將成為永久性。有不少病例證明，在發(fā)育的早期受到腦損傷，既便是頭顱CT可見到空洞或缺損，經(jīng)過適當(dāng)?shù)母深A(yù)，到成年時腦功能可以不受到影響，而如果成人發(fā)生

8、了同樣的腦損傷，則不可能得到完全代償。3、關(guān)健期理論的支持：關(guān)健期是指某種知識或行為經(jīng)驗，在某一特定時期或階段最易獲得和形成的時期，錯過了這個時期，就不能獲得或達不到最好的水平。（1）著名的“印刻現(xiàn)象”（2）印度狼孩：卡瑪拉（3）二戰(zhàn)時日本士兵：橫井莊一 4、最近中國優(yōu)生優(yōu)育協(xié)會搖籃工程的科研成果早期 干預(yù)降低早產(chǎn)兒腦癱發(fā)生率顯示通過早期干預(yù)可 降低腦癱的發(fā)生，減輕腦損傷的程度。四、如何才能管理好高危兒 既往的兒童保健模式比較單一，不夠全面。注重 的是兒童體格發(fā)育及營養(yǎng)的監(jiān)測，對兒童精神運動發(fā) 育，心理行為的發(fā)展關(guān)注不多。要管理好高危兒就務(wù) 必熟練掌握嬰幼兒生長發(fā)育的規(guī)律，了解各個年齡精 神運

9、動發(fā)育的特點，心理行為發(fā)展的特點，同時對體 格發(fā)育及營養(yǎng)情況進行監(jiān)測，并把正確的養(yǎng)育方法傳 授給家長，使家長能真正起到第一任老師的作用，通 過反復(fù)的評估指導(dǎo)再評估再指導(dǎo)的良性循環(huán)的 干預(yù)方法，促進高危兒的早期綜合發(fā)展，達到降低傷 殘，提高高危兒生存質(zhì)量的目的。五、以早產(chǎn)兒為例進行系統(tǒng)管理的講解早產(chǎn)兒是指胎齡不足37周的活產(chǎn)嬰兒，常與母親孕早期疾病、外傷、生殖器畸形、過度勞累有關(guān)，多胎、胎兒畸形及胎盤異常也是引起早產(chǎn)的原因。早產(chǎn)兒的特點是各系統(tǒng)臟器發(fā)育不成熟。對外界環(huán)境的適應(yīng)能力差，容易產(chǎn)生一些嚴重的并發(fā)癥，如：顱內(nèi)出血、肺透明膜病、壞死性小腸結(jié)腸炎等。經(jīng)過新生兒科的護理及治療，出院時已具備了一

10、定的生活能力。 經(jīng)過新生兒科病房的宣教，一般的早產(chǎn)兒在出院后即會建立高危兒隨訪檔案，并開始第一次檢查。早產(chǎn)兒的年齡有兩種計算方法。一種是按出生年齡計算，第二種是按糾正年齡計算。早產(chǎn)兒的糾正年齡從預(yù)產(chǎn)期開始計算，比如一個孕32周出生的早產(chǎn)兒，現(xiàn)在出生后10周，計算其糾正年齡，則為32周+10周-40周=2周，故其糾正年齡為2周。以此類推，一般至少糾正到1歲。因為有兩種年齡的計算，所以我們對早產(chǎn)兒的要求有兩個標準，一個是高標準，一個是低要求。如果小兒發(fā)育良好，可以達到出生年齡的要求，則用高標準要求，如果趕不上出生年齡則要求至少達到糾正年齡的標準。早產(chǎn)兒在糾正年齡0-28天內(nèi)進行新生兒神經(jīng)行為測評：

11、包括新生兒行為能力、主動肌張力、被動肌張力、原始反射及一般狀態(tài)五個項目，20條模的評分共計40分，若評分低于35分，則提示預(yù)后不良，需重點干預(yù)。早產(chǎn)兒在糾正年齡1、2、3、4、5、6、8、10、12月各行一次神經(jīng)運動檢查，同時進行體格發(fā)育、智能發(fā)育及營養(yǎng)情況的監(jiān)測。對有異常傾向的患兒早期進行相關(guān)的干預(yù)。對發(fā)育正常的患兒進行早期發(fā)展指導(dǎo)。 早產(chǎn)兒在糾正年齡6月及12月時進行智力測驗，在8個月行嬰兒氣質(zhì)評定，在12月時行感覺統(tǒng)合評定。 一般胎齡在32W以上患兒1歲時大多已能趕上同齡孩子，此時可逐漸取消糾正月齡的計算，而對于胎齡在32W以下的早產(chǎn)兒1歲時仍不能趕上同齡孩子,可糾正年齡至2歲。 早產(chǎn)兒

12、因過早地脫離母體，所以其多方面營養(yǎng)的蓄積不夠，容易發(fā)生鈣、鐵、長鏈不飽和脂肪酸等營養(yǎng)素的缺乏。較正常嬰幼兒更容易發(fā)生佝僂病、貧血及智能發(fā)育低下。所以早期補充包括維生素A、D等多種維生素，補充鐵劑及長鏈不飽和脂肪酸很重要。一般地在生后1周開始補維生素A、D，在排除地中海貧血后可預(yù)防補鐵，添加DHA對促進早產(chǎn)兒的腦部發(fā)育也很重要。六、如何做到早期診斷，早期識別 高危兒的異常表現(xiàn)早期診斷的意義：從小兒腦癱的定義中就明確了腦癱的 主要障礙為肢體的運動功能障礙和姿勢異常，即所 謂癱瘓。除癱瘓外，腦癱還經(jīng)常合并有智力、心理 等其它障礙，并隨著月齡的增長，逐漸表現(xiàn)出來。 所以確定診斷往往需要有一定的時間。因

13、此，實際 上作為早期康復(fù)治療對象的小兒，不一定是診斷確 定的腦癱兒，而是大部分將來有可能發(fā)展為腦癱兒 的嬰幼兒（中樞性協(xié)調(diào)障礙）。也可以說早期診斷 的意義并不一定是對腦癱的確定診斷，而是判斷是 否應(yīng)該作為早期治療的對象。為了明確診斷而延誤 治療是得不償失的。所以，可以在治療的同時逐步 明確診斷。我們都是來自基層的醫(yī)務(wù)工作者，大部分單位并沒有專業(yè)康復(fù)訓(xùn)練的能力，所以早期識別高危兒的異常表現(xiàn)，判斷是否應(yīng)該作為早期治療的對象并及時轉(zhuǎn)送上級治療機構(gòu)，使有需要的患兒得到及時和合適的干預(yù)及治療就成為我們最重要的任務(wù)。早期常見異常表現(xiàn)0-3個月 這個階段的正常嬰兒視、聽、觸覺等感知覺發(fā)育良好。聽聲音會轉(zhuǎn)頭，

14、會追視，視聽交流良好；頭部有一定的控制能力，可俯臥抬頭90，頭豎立好，支撐及踏步反射存在，會發(fā)元音、可笑出聲。 異常表現(xiàn)：（1）不能追視 （2）聽聲音不會轉(zhuǎn)頭 （3）頭豎立困難，俯臥抬頭困難 （4）四肢肌張力過高及過低4-6個月 這個階段的正常嬰兒能翻身，頭豎立良好，俯臥抬頭90以上，可抬胸，會主動伸出手夠取眼前的物體，雙手會配合，比如一手抓一個，玩具傳手等，可靠坐，會聽自己的名字，能發(fā)爸媽等音。 異常表現(xiàn)：（1）笑不出音，發(fā)音少 （2）6個月仍不會伸手夠取眼前的物體 （3）6個月仍不能翻身 （4）頭豎立不良，俯臥抬頭困難 （5）三個月后仍拇指交叉到掌心持續(xù)手 握拳7-9個月 這個階段正常嬰兒

15、能獨自坐穩(wěn)，學(xué)會匍匐爬行。雙手會把弄玩具，比如玩具對敲、傳手、會用手指捏取小玩具，部分小兒能聽懂簡單的指令，能無意識發(fā)“爸爸、媽媽、大大”等。懂得“不”的含義，會看大人臉色。 異常征象：（1）扶成立位時足尖著地，雙足 交叉不會跳著玩，兩腿挺直 （2） 8個月不兒仍不會坐10-12個月 這個階段正常嬰兒能拉物站起，扶物蹲下再站起，可扶物邁步，部分小兒能獨自站立，雙手的動作更精細，會拇食指對捏，懂得有目的投放。部分嬰兒會有意識叫“爸爸、媽媽”，會指認常見人與物，能執(zhí)行簡單指令。 異常征象：（1）10個月不能用手指捏東西 （2）10個月后雙手仍不能對在一起 （對敲） （3）夠東西總是用一只手，另一只手 不活動 1歲以上 1歲仍不能理解一般的日常用語 1歲半仍不能站立和行走 2歲后仍說不出單字 總不跟小朋友一起玩耍新生兒神經(jīng)行為測查法 行為能力：1、對光習(xí)慣形成 2、對聲音習(xí)慣形成 3、對格格聲反應(yīng) 4、對說話的臉反應(yīng) 5、對紅球反應(yīng) 6、安慰 被動肌張力：1、圍巾征 2、前臂彈回 3、腘窩角 4、下肢彈回主動肌張力：1、頸屈、伸肌主動收縮（頭豎立） 2、手握持 3、牽拉反