血小板制品及其療效評價-PPT課件

1、血小板制品及其療效評價南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院輸血科陸 志 剛2009年4月29日7/20/20221輸 血 科 陸 志 剛重要性不亞于紅細(xì)胞輸血用量僅次于紅細(xì)胞目前尚無可行的替代方法用量持續(xù)增加，增長趨勢大于紅細(xì)胞嚴(yán)重供給不足，供需矛盾會更加突出血小板輸血標(biāo)準(zhǔn)再評價（制品、指征、劑量等）血小板制品的新國標(biāo)（制劑、保存、運輸?shù)龋┭“遢斞呐R床地位和趨勢7/20/20222輸 血 科 陸 志 剛單采血小板（機(jī)采單人份血小板single-donor platelets , SDPs)全血制備的血小板（whole blood-derived platelets, WBDPs）（ random dono

2、r platelets , RDPs)富含血小板血漿法濃縮血小板( PRP-PC)白膜層法濃縮血小板(BC-PC)血漿匯集BC-PC PAS匯集BC-PC臨床應(yīng)用血小板制品的種類7/20/20223輸 血 科 陸 志 剛臨床應(yīng)用血小板制品的種類特殊血小板制品少白細(xì)胞血小板輻照血小板洗滌血小板冰凍血小板巨細(xì)胞病毒（CMV）血清學(xué)陰性的血小板7/20/20224輸 血 科 陸 志 剛關(guān)于全血制備的血小板歐盟第9 版的“血液成分制備、使用和質(zhì)量保證指南”和“英國第6 版的輸血服務(wù)指南”中對血漿或PAS 匯集BC-PC 的制備方法和質(zhì)量要求作了規(guī)定,即將采集的新鮮全血迅速放置在22 保存24h ,離心

3、分離出BC ,將4 - 6 袋BC 匯集在一起,用血漿或保養(yǎng)液稀釋,再輕離心分離出富含Plt 的上清液,經(jīng)過白細(xì)胞過濾器過濾,轉(zhuǎn)移到保存袋內(nèi),制備成1 個成人“標(biāo)準(zhǔn)劑量”的PAS匯集BC-PC。目前，國內(nèi)就WBDPs的制備方法、質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)、療效評價、去白細(xì)胞、細(xì)菌檢測、保存方法和時間、匯集或混合等缺乏廣泛的認(rèn)同和共識，也沒有得到行業(yè)協(xié)會的推薦和行政部門的批準(zhǔn)。7/20/20225輸 血 科 陸 志 剛歐盟對手工PC 的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及工藝條件 標(biāo)準(zhǔn)及條件HLA 或HPA (必要時) 同型容積(ml) 40Plt 60 109/ URBC 混入量PRP 法 0. 2 109/ UBC 法 0. 05 1

4、09/ U過濾后白細(xì)胞殘留量 0. 2 106/ Up H 6. 8 - 7. 4貯存前匯集(d) 5貯存后匯集(h) 67/20/20226輸 血 科 陸 志 剛英國輸血服務(wù)指南對PAS 匯集BC-PC 的質(zhì)量要求血小板 240 109/ 匯集PCp H 6. 4 - 7. 4 WBC 混入量 5 106/ U貯存條件 (22 2)C 震蕩密閉系統(tǒng)(d) 5開放系統(tǒng)(h) 67/20/20227輸 血 科 陸 志 剛PAS 匯集BCPC 的優(yōu)缺點節(jié)約更多的血漿減少輸血性不良反應(yīng)的發(fā)生率便于細(xì)菌檢測自動化的設(shè)備有利于制備過程的質(zhì)量控制方便血液成分制備部門的工作PAS 匯集BC-PC 產(chǎn)量高,節(jié)

5、省血液PAS 匯集BC-PC 能夠保存21天PAS 匯集BC2PC 具有與單采血小板相同的治療效果1 個治療量的PAS 匯集BC-PC 的成本比單采血小板低的多,可直接減少患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減少輸注過程污染細(xì)菌的機(jī)會缺點是損失一部分RBC 和可能繁殖細(xì)菌以及非單一性 趙鳳綿等，濃縮血小板的應(yīng)用現(xiàn)狀與進(jìn)展中國輸血雜志2019 ，20 （1 ）：75787/20/20228輸 血 科 陸 志 剛冰凍血小板特點 ：每袋含有200ml全血中的血小板、凝血因子、纖維蛋白原，80保存1年以上。在大劑量輸血中止血效果比22保存血小板還要好。磷脂酰絲氨酸、CD62p、GPIb、GPb/a等功能分子的表達(dá)、丟失和再

6、分布，使其即刻止血功能明顯增強(qiáng); 產(chǎn)生了新的亞群，使其促凝血活性明顯提高。作用及適應(yīng)證 作用：補(bǔ)充血小板和凝血因子，增強(qiáng)止血效果。適應(yīng)證：非血液學(xué)疾病引起的血小板減少；急性血小板減少：如大劑量輸血等。劑量 每平方米體表面積輸冰凍保存血小板1.01011個。 劉景漢等7/20/20229輸 血 科 陸 志 剛冰凍血小板效果評價 止血功能優(yōu)于液體血小板，在減少患者失血量和輸血需求量方面明顯優(yōu)于液體血小板； 代謝基本停止，有害細(xì)胞因子產(chǎn)生明顯減少，因而輸血反應(yīng)率降低； 實現(xiàn)血小板臨床應(yīng)用“零預(yù)約”，解決了緊急狀態(tài)下的血小板供應(yīng)難題。7/20/202210輸 血 科 陸 志 剛冰凍血小板效果評價 自身

7、冰凍血小板回輸12h后，有33恢復(fù)功能，壽命為8天，并且患者出血情況得到明顯緩解； 血小板凍、融、洗后有75得到恢復(fù)； 恢復(fù)率為738，但粘附功能顯著性降低，僅相當(dāng)于新鮮血小板的53； 聚集功能僅為新鮮血小板的5060； 輸后1、24h CCI低于新鮮血小板。 療效評價不一，缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。7/20/202211輸 血 科 陸 志 剛洗滌血小板將濃縮血小板采用手工或機(jī)器洗滌的方法，用生理鹽 水對其進(jìn)行反復(fù)洗滌，去除濃縮血小板中的血漿，然 后將血小板重新懸浮于保存液的一種血小板制劑。 臨床主要用于有輸血過敏史的患者。7/20/202212輸 血 科 陸 志 剛洗滌血小板效果評價國內(nèi)外文獻(xiàn)報道血

8、小板洗滌后形態(tài)和功能變化不大。臨床輸注效果較理想 輸注機(jī)采洗滌血小板后，無過敏反應(yīng)發(fā)生， 輸后1h患者血小板有不同程度升高， 個別病例由于有進(jìn)行性出血，血小板有所下降， 18人次輸后1h平均CCI值達(dá)11.7。 # 血小板洗滌后應(yīng)立即輸注。 陳會友等7/20/202213輸 血 科 陸 志 剛血小板輸注療效評價校正血小板計數(shù)增加指數(shù)（CCI）實際血小板回收率（PPR）絕對血小板增加指數(shù)（API）臨床出血狀況血小板輸注間隔時間出血與CCI的關(guān)聯(lián)性？輸注血小板的生存期推論到患者、治療、應(yīng)用？7/20/202214輸 血 科 陸 志 剛血小板制品及其輸注不良反應(yīng)血小板輸注無效細(xì)菌污染反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)與過

9、敏反應(yīng)輸血傳播疾病輸血相關(guān)性急性肺損傷輸血后紫癜輸血相關(guān)性移植物抗宿主病7/20/202215輸 血 科 陸 志 剛血小板制品與血小板輸注無效血小板輸注無效（refractoriness to platelet transfusion，RPT）:連續(xù)2次輸注ABO同型的血小板后CCI未達(dá)到預(yù)期值。(輸注后1h CCI7.5和20h CCI4.5或1h回收率20%)非免疫因素為72%88%79.9%為HLA抗體，HLA抗體與血小板抗體共存占17.6%，血小板特異性抗體占2.7% 免疫性RPT的預(yù)防和治療對策最好的血小板制品、SDPs與WBDPs優(yōu)劣之爭7/20/202216輸 血 科 陸 志 剛

10、關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究 血液病患者輸注機(jī)采或手工血小板的療效比較 CCI PPR n 1h 24h 1h 24h機(jī)采組 39 38.8011.90 15.865.67* 70.8833.56 68.4534.79* 手工組 16 27.9110.03 11.864.87* 60.2327.86 35.6227.66* T0.0540=1.74,p0.05; t-0.0140,p0.01結(jié)果：1、兩組均是輸注次數(shù)少者療效好于輸注次數(shù)多者 2、輸注機(jī)采血小板的療效又好于手工制備的濃縮血小板楊社霞，等.2種血小板在血液病治療中的療效觀察J 中國輸血雜志， 2019，21（6）：444-44

11、57/20/202217輸 血 科 陸 志 剛關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究115袋單采血小板，294袋（2U/袋）手工血小板50人輸單采血小板，63人輸手工血小板，共113人結(jié)果：單采組1hCCI=14.6516.61,24hCCI=9.5916.67;有效率52%手工組1hCCI=16.9614.65,24hCCI=10.3115.64;有效率63%臨床癥狀改善：單采組70%，手工組57%，兩者無統(tǒng)計學(xué)差異臨床改善與CCI有效符合率:單采組80.76%，手工組77.50%副反應(yīng)發(fā)生率：單采組4%(2例），手工組7.49%（5例）結(jié)論：手工血小板Plt和CCI值均高于單采血小板 臨床療效兩

12、者相近 呂毅，等.手工分離血小板與單采血小板質(zhì)量及輸注療效的對比 研究 J 中國輸血雜志， 2019，21（9）：690-6917/20/202218輸 血 科 陸 志 剛關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究 2組患者輸注血小板后CCI和血小板回收率比較 n 24hCCI 回收率（%） 分組說明: 組 20 13.4114.16 165.12156.03 組未去白 組 20 15.2011.69 167.81126.34 組 去白2組比較： x2=1.83， p0.05 2組患者輸血效果比較 2組患者產(chǎn)生抗HLA-抗體情況 有效 無效 有效率（%） 陽性 陰性 陽性率（%）組 12 8 60 組

13、7 13 35組 17 3 80 組 1 19 102組比較： x2=1.83， p0.05 2組比較： x2=9.89， p0.05 王秋實 反復(fù)輸血的血液病患者免疫性血小板輸注無效調(diào)查 J 中國輸血雜志， 2019，21（9）：703-7047/20/202219輸 血 科 陸 志 剛A clinical and laboratory study of platelet concentrates produced by pooled buffy coat and single donor apheresis technologies.CCI 1 h %o.k. 24h %o.k. SDP

14、9.08 76 7.26 54BCP 7.27 67 6.11 54RDP 7.16 56 4.81 50o.k. CCI is7.5 at 1h and 4.0 at 24h Bishop D, et al. Transfusion science.2019,16(2):187-8. 7/20/202220輸 血 科 陸 志 剛corrected platelet count increments at 1-6h and 18-24hPlatelet type SD-PC BC-PC PRP-PC P ValusCCI at 1-6h 0.763Mean 12.00 11.08 9.18St

15、andard error 1.15 1.30 1.50CCI at 18-24h 0.761Mean 8.63 6.54 6.18Standard error 1.69 1.81 2.20Anderson NA, et al. A prospective randomized study of three types of platelet concentrates in patients with haematological malignancy corrected platelet count increments and frequency of nonhaemolytic febri

16、le transfusion reactionsJ. Transfusion Medicine.2019,6:33-9 7/20/202221輸 血 科 陸 志 剛關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究Heddle等系統(tǒng)分析6項研究手工血小板與機(jī)采血小板輸注1小時和18小時CCI的差別。MEDLINE (1966to January 2019), EMBASE (1980 to January 2019),（ SDPs2019例、WBDPs5529例）和結(jié)果：1小時CCI:機(jī)采血小板明顯高于PRP法血小板；與BC法血小板沒有明顯差異。輸注后18-24小時CCI：機(jī)采血小板明顯高于PRP法，但是與BC

17、法沒有明顯差異。 Comparing the efficacy and safety of apheresis and whole blood-derived platelet transfusions: a systematic review J. Transfusion.2019,48:1447-58. 7/20/202222輸 血 科 陸 志 剛關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究N. M. Heddle等基于循證醫(yī)學(xué)原則，系統(tǒng)評價10個隨機(jī)對照試驗患者1137人，接受11575次血小板輸注， 其中SD-PC 3370份（29.11%）、 PRP-PC 7629份（65.91%）、 BC-P

18、C 576份（4.98%）觀察指標(biāo)：急性反應(yīng)、同種異體免疫反應(yīng)、 CCI 、出血、輸注間隔、 RPT、血小板回收率和存活期結(jié)果：1、幾乎都是預(yù)防性血小板輸注 2、沒有一項研究關(guān)注出血和輸注間隔 3、18和24h CCI SD-PC優(yōu)于PRP-PC 4、回收率和存活期CCI SD-PC優(yōu)于PRP-PC7/20/202223輸 血 科 陸 志 剛關(guān)于血小板制品與血小板療效的研究結(jié)論：1、質(zhì)疑CCI代替出血作為評價臨床血小板輸注效果 2、質(zhì)疑放射標(biāo)記血小板回收率和存活期推論到患者及其與臨床治療的相關(guān)性 3、闡明3種血小板制品輸注的療效差異證據(jù)不足 4、以當(dāng)前血小板輸注效果的評價指標(biāo)難有結(jié)論 5、評價

19、確定最優(yōu)血小板制品應(yīng)考慮以下因素 包括受者和供者雙方：風(fēng)險/危害、足夠供應(yīng)量、操作效率、資源需求量、成本效益、倫理道德以及個人意向等N. M. Heddle, The value of evidence-based medicine J .Chin Blood Transfusion,2019,21（Suppl）:1-57/20/202224輸 血 科 陸 志 剛血小板制品臨床應(yīng)用情況國 家SDPsWBDPs美 國75%25%法國、德國50%50%瑞 典20%80%荷 蘭5%95% 2019年歐洲10國17個血液中心73%血小板制品為WBDPs，制備血小板的血液占采集全血的41%。7/20/2

20、02225輸 血 科 陸 志 剛Proportion of RPC and APC used in countries of the Council of Europe in 2019.7/20/202226輸 血 科 陸 志 剛Evolution of use of RPC and APC in France from 1994 to 2019 (for 2019, values are a projection from the first six months data)7/20/202227輸 血 科 陸 志 剛歐盟14 個國家血小板的應(yīng)用情況國 家 APD 單采PC PAS 匯集 匯

21、集PRP-PC ( 103) ( %) BC-PC( %) ( %)奧地利 33 67 33 0 比利時 53 60 40 0丹麥 24 4 96 0英國 220 40 60 0芬蘭 31 2 98 0法國 197 88 12 0德國 303 64 37 0意大利 135 50 40 10荷蘭 49 12 88 0挪威 20 33 67 0葡萄牙 34 4 40 56蘇格蘭 28 40 60 0西班牙 185 20 45 35瑞典 33 41 59 07/20/202228輸 血 科 陸 志 剛廣州主要醫(yī)院血小板制品應(yīng)用情況（2019年17月）醫(yī) 院SDPsWBDPsWBDPs / SDPs

22、中山一院2218788（79）35.53%中山二院946512（51）5.40%中山三院455628（63）13.85%中山腫瘤3956188（619）156.71%南方醫(yī)院20192825（283）14.41%珠江醫(yī)院4663924（392）84.12%市一醫(yī)院9682522（252）26.03%7/20/202229輸 血 科 陸 志 剛珠江醫(yī)院近三年血小板制品應(yīng)用情況年 份 SDPsWBDPsWBDPs / SDPs201997819（1.9）0.19%20199431436（144）15.27%2019（1月9月）6604778（478）72.42%7/20/202230輸 血 科 陸

23、 志 剛優(yōu)先考慮應(yīng)用WBDPs的緣由1、 WBDPs資源浪費2、保護(hù)獻(xiàn)血者安全3、 WBDPs比SDPs更容易標(biāo)準(zhǔn)化4、SDPs減少輸血傳播疾病的作用有限5、 WBDPs比SDPs輸血反應(yīng)多證據(jù)不足 邱艷 血小板成分制品制備及臨床應(yīng)用現(xiàn)狀 J 中國輸血雜志， 2019，21（9）：725-7277/20/202231輸 血 科 陸 志 剛應(yīng)用WBDPs的差異性和疑慮對WBDPs資源缺乏足夠認(rèn)識保存技術(shù)的局限，擔(dān)心積壓、過期報廢利益驅(qū)動馬曙軒，等.手工采集血小板的制備與臨床應(yīng)用 J 中國輸血雜志，2019，17（5）：372-374傳統(tǒng)觀念的影響，研究與應(yīng)用成果的認(rèn)知現(xiàn)有制品臨床輸注較煩瑣，工作

24、量與效果對輸血傳播疾病的過度反應(yīng)，預(yù)防認(rèn)知誤區(qū)7/20/202232輸 血 科 陸 志 剛更新固有觀念，客觀評價WBDPs固有觀念機(jī)采單個供者血小板應(yīng)用為主突出優(yōu)點:產(chǎn)量高、純度高、白細(xì)胞和紅細(xì)胞污染率低,可準(zhǔn)確測得血小板數(shù)量,輸注劑量易于科學(xué)合理掌握,且貯存期長,不需大量獻(xiàn)血者。臨床應(yīng)用有顯著優(yōu)勢:可快速提高病人血小板計數(shù);接觸抗原和受免疫的機(jī)會大大降低,因此顯著降低輸注無效發(fā)生的機(jī)率;易通過配型挑選相合性供者,增加輸注療效。7/20/202233輸 血 科 陸 志 剛 手工法與機(jī)采法制備血小板的比較 機(jī)采法 手工法 血 小 板 含 量 高，2.56.01011 /袋 低，2.01010/袋

25、成人治療劑量 1袋/次 1015袋/次產(chǎn) 品 外 觀 橙黃色 ，濃霧狀 不透明，淡黃色紅細(xì)胞 污染量 少，肉眼不可見 較多，肉眼可見白細(xì)胞 污染量 少，一般5106 較多，5108所 需 供 者數(shù) 單 個 多 個交 叉 配 血 同型輸注，不需配血 最好交叉配血血 小板 配 型 可 能 幾乎不可能輸 注 無 效 出 現(xiàn) 遲 易發(fā)生，且出 現(xiàn)早保 存 期 57 天 13 天止 血 效 果 好 差7/20/202234輸 血 科 陸 志 剛與時俱進(jìn)，客觀評價WBDPs制品質(zhì)量與臨床療效同種免疫血小板輸注無效細(xì)菌污染反應(yīng)輸血傳播疾病同種異體蛋白反應(yīng)供需矛盾和血液資源新技術(shù)與成本效益/效率7/20/20

26、2235輸 血 科 陸 志 剛Delaflor-Weiss E, Mintz PD. The evaluation and managementof platelet refractoriness and alloimmunization. Transfus MedRev. 2000;14:180-196.HLA alloantibodies developed in 45% of the patients in the control arm and in 17% to 21% of the patients in the treated arms, and this compares wi

27、th rates of alloimmune plt refractoriness of only 13% and 3% to 5%,respectively. In addition, it has been documented that HLA antibodies may not persist in up to 42% of patients, even with continued transfusions.7/20/202236輸 血 科 陸 志 剛Slichter SJ. Understanding the effects of different types ofwhite

28、cells on patients responses to transfusion: immunization versus tolerization. Vox Sang. 2019;83:421-424. there is some evidence from animal studies that prevention of plt alloimmunization may not just be related to a quantitative reduction in the number of transfused white cells. Rather, it may be i

29、mportant to document both what types of white cells are removed and which types remain.7/20/202237輸 血 科 陸 志 剛 Slichter SJ. Evidence-based platelet transfusion guideline. Hematology Am Soc Hematol Educ Program. 2019,2019:172-8The actual effectiveness of the current methods of leukoreduction in preventing plt alloimmunization may very well be dependent on the immunocompetence of the patients who receive transfusions.