血漿置換標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(國家衛(wèi)健委2021版)課件

1、血漿置換標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程(國家衛(wèi)健委2021版)血液凈化中心 安之一主要內(nèi)容一、定義及概述二、適應(yīng)證及禁忌證三、操作程序四、并發(fā)癥及處理 定義及概述01 1. 定義血漿置換(Plasma Exchange，PE) 是一種清除血液中大分子物質(zhì)的血液凈化療法。 是將血液引出至體外循環(huán)，通過膜式或離心式血漿分離方法，從全血中分離并棄除血漿， 再補(bǔ)充等量新鮮冰凍血漿或白蛋白溶液，以非選擇性或選擇性地清除血液中的致病因子 (如自身抗體、免疫復(fù)合物、冷球蛋白、輕鏈蛋白、毒素等)，并調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)、恢復(fù)細(xì) 胞免疫及網(wǎng)狀內(nèi)皮細(xì)胞吞噬功能，從而達(dá)到治療疾病的目的。血漿置換模式圖2.分類 膜式血漿分離置換技術(shù)根據(jù)治療模

2、式的不同，分為 （1）單重血漿置換： 是將分離出來的血漿全部棄除，同時(shí)補(bǔ)充等量的新鮮冰凍血漿或一定比例的新鮮冰凍血漿和白蛋白溶液; （2）雙重血漿置換 (double filtration plasmapheresis，DFPP) ： 是將分離出來的血漿再通過更小孔徑的膜型血漿成分分離器，棄除含有較大分子致病因子的血漿，同時(shí)補(bǔ)充等量的新鮮冰凍血漿、白蛋白溶液或一定比例的兩者混合溶液。適應(yīng)證及禁忌證02 （一）適應(yīng)證：1.腎臟疾病ANCA 相關(guān)的急進(jìn)性腎小球腎炎(包括顯微鏡下多血管炎、肉芽腫 性血管炎)、抗腎小球基底膜病、腎移植術(shù)后復(fù)發(fā)局灶節(jié)段性腎 小球硬化癥、骨髓瘤性腎病、新月體性 IgA 腎

3、病、新月體性紫癜性腎炎、重癥狼瘡性腎炎等。2.免疫性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、慢性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病、重癥肌無力、蘭伯特-伊頓肌無力綜合征、抗 N-甲基-D-天冬氨酸受體腦炎、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病、神經(jīng)系統(tǒng) 副腫瘤綜合征、激素抵抗的急性播散性腦 脊髓炎、橋本腦病、兒童鏈球菌感染相 關(guān) 性 自 身 免 疫 性 神 經(jīng) 精 神 障 礙 、植烷酸貯積癥、 電壓門控鉀通道復(fù)合物相關(guān)抗體自身免疫性腦炎、復(fù)雜性區(qū)域疼痛綜合征、僵人綜合征等。3.風(fēng)濕免疫性疾病重癥系統(tǒng)性紅斑狼瘡、乙型肝炎病毒相關(guān)性結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎 (hepatitis B virus-associate

4、d polyarteritis nodosa，HBV-PAN)、嗜酸性粒細(xì)胞肉芽腫 性血管炎(eosinophilic gran-ulomatosis with polyangitis，EGPA)、重癥過敏性紫癜、抗 磷脂抗體綜合征、白塞病(Behcets disease，BD)等。4.消化系統(tǒng)疾病 急性肝衰竭、重癥肝炎、肝性腦病、膽汁淤積性肝病、高膽紅素血癥等。5.血液系統(tǒng)疾病血栓性微血管病冷球蛋白血癥高黏度單克隆丙球蛋白病多發(fā)性骨髓瘤(伴高黏滯綜合征)自身免疫性溶血性貧血溶血尿毒癥綜合征新生兒溶血性疾病輸血后紫癜肝素誘發(fā)的血小板減少癥難治性免疫性血小板減少癥血友病純紅細(xì)胞再生障礙性貧血噬血

5、細(xì)胞綜合征巨噬細(xì)胞活化綜合征6.器官移植 器官移植前去除抗體(ABO 血型不相容移植、免疫高致敏受者移植等)、器官移植后排斥反應(yīng)等。7.自身免疫性皮膚疾病大皰性皮膚病、天皰瘡、中毒性表皮壞死松解癥、硬皮病、特異性皮炎、特異性濕疹等。8.代謝性疾病家族性高膽固醇血癥和高脂蛋白血癥等。高脂血癥性胰腺炎9.藥物/毒物中毒 藥物中毒(與蛋白結(jié)合率高的抗抑郁藥物、洋地黃藥物中毒等)、 毒蕈中毒、動(dòng)物毒液(蛇毒、蜘蛛毒、蝎子毒等)中毒等。10.其他肝豆?fàn)詈俗冃?威爾遜病)干性年齡相關(guān)性黃斑變性特發(fā)性擴(kuò)張型心肌病突發(fā)性感音神經(jīng)性聾新生兒狼瘡性心臟病甲狀腺危象膿毒血癥致多器官功能衰竭（二）禁忌證：無絕對(duì)禁忌證

6、 相對(duì)禁忌證包括1.對(duì)血漿、人血白蛋白、肝素、血漿分離器、透析管路等有嚴(yán)重過敏史。2.藥物難以糾正的全身循環(huán)衰竭。3.非穩(wěn)定期的心肌梗死或缺血性腦卒中。4.顱內(nèi)出血或重度腦水腫伴有腦疝。5.存在精神障礙而不能很好配合治療者。操作程序03 由于血漿置換存在不同的治療模式，并且不同的設(shè)備其操作程序也有所不同，應(yīng)根據(jù)不同的治療方法，按照機(jī)器及其所用的耗材管路、血漿分離器或血漿成分分離器等耗材的相關(guān)說明書進(jìn)行，主要程序如下：總體流程：1.治療前評(píng)估2.建立血管通路3.制定治療處方4.物品準(zhǔn)備及核對(duì)5.血漿置換前準(zhǔn)備6.單/雙重血漿置換操作流程1.治療前評(píng)估(1)醫(yī)院資質(zhì)： 建議血漿置換應(yīng)在二級(jí)以上綜合

7、性醫(yī)院或腎臟病?？漆t(yī)院進(jìn)行。 (2)檢驗(yàn)要求: 常規(guī)檢查血常規(guī)、出凝血指標(biāo);血清白蛋白、血清球蛋白、血電解質(zhì)(鈉、鉀、氯、鈣、磷)、肝功能、腎功能;免疫指標(biāo)、免疫功能(淋巴細(xì)胞亞群)及與原發(fā)病相關(guān)的指標(biāo)等。(3)評(píng)估患者適應(yīng)證和禁忌證，根據(jù)病情需要確定單重或雙重血漿置換。 (4)向家屬及或患者交代病情，簽署知情同意書。2.建立血管通路臨床多使用無隧道無滌綸套中心靜脈導(dǎo)管。3.制定治療處方(1)血漿置換頻度： 取決于原發(fā)病、病情的嚴(yán)重程度、治療效果及所清除致病因子的分子量、半衰期、體內(nèi)分布及血漿中的濃度，應(yīng)個(gè)體化制訂治療方案。一般血漿置換頻度是每天或間隔 12d，一般 57 次為 1 個(gè)療程，或

8、直到致病抗體轉(zhuǎn)陰。3.制定治療處方(2)血漿置換劑量： 單次單重置換劑量以患者血漿容量的 11.5 倍為宜，不建議超過 2 倍?；颊叩难獫{容量可以按照下述公式進(jìn)行計(jì)算和估計(jì): a.根據(jù)患者的性別、血細(xì)胞比容和體重可用以下公式計(jì)算 血漿容量=(1-血細(xì)胞比容)b+(c體重) 注:血漿容量的單位為 ml，體重的單位為 kg。b 值:男性為 1530，女性為 864。 c值:男性為 41，女性為 47.2。 b.血漿容量的估計(jì)可根據(jù)下述公式來計(jì)算 血漿容量=0.065體重(1-血細(xì)胞比容) 3制定治療處方(3)抗凝方法： 治療前患者凝血狀態(tài)評(píng)估和抗凝藥物的選擇(4)抗凝方案： a.普通肝素。 適用于

9、無活動(dòng)性出血或出血風(fēng)險(xiǎn)、血液高凝狀態(tài)的患者，一般首劑量62.5125U/kg(0.51.0mg/kg)，追加劑量 12502500U/h(1020mg/h)，間歇性靜脈注射或持續(xù)性靜脈輸注(常用);預(yù)期結(jié)束前 30min 停止追加。實(shí)施前給予 40mg/L 的肝 素生理鹽水預(yù)沖、保留灌注 20min 后，再給予生理鹽水 500ml 沖洗，有助于增強(qiáng)抗凝效果。肝素劑量應(yīng)依據(jù)患者的凝血狀態(tài)個(gè)體化調(diào)整。3制定治療處方(4)抗凝方案：b.低分子量肝素。 適用于無活動(dòng)性出血或具有潛在出血風(fēng)險(xiǎn)的患者，一般選擇 6080IU/kg，推薦在治療前 2030min 靜脈注射，無需追加劑量。c.阿加曲班。 適用于

10、活動(dòng)性出血或高危出血風(fēng)險(xiǎn)、肝素類藥物過敏或既往發(fā)生 HIT的患者，一般首劑量 250g/kg、追加劑量 12g/(kgmin)持續(xù)濾器前給藥，應(yīng)依據(jù)患者血漿 APTT 的監(jiān)測，調(diào)整劑量。(5)置換液的種類：a.晶體液: 生理鹽水、葡萄糖生理鹽水、林格液，用于補(bǔ)充血漿中各種電解質(zhì)的丟失。 晶體液的補(bǔ)充一般為丟失血漿的 1/31/2，為 5001000ml。b.新鮮血漿: 優(yōu)先選擇新鮮冰凍血漿、新鮮血漿中含有大部分的凝血因子、補(bǔ)體、 白蛋白、免疫球蛋白及其他生物活性成分，是最符合生理的置換液，適用于凝血因子缺 乏或其他血漿蛋白(免疫球蛋白、補(bǔ)體)缺乏的患者。其缺點(diǎn)是可導(dǎo)致病毒感染和變態(tài)反應(yīng)，并需要

11、血型匹配才能使用。(5)置換液的種類：c.人白蛋白注射液: 常用濃度為 4%5%。白蛋白中鉀、鈣、鎂濃度均較低，應(yīng)注意調(diào)整，以免引起低鉀和/或低鈣血癥。優(yōu)點(diǎn)：不易導(dǎo)致病毒感染和變態(tài) 反應(yīng);缺點(diǎn)：不含凝血因子和免疫球蛋白，劑量過大易發(fā)生出血或感染。(5)置換液的種類：d.其他: 低分子右旋糖酐等合成的膠體溶液替代物，可減少治療的費(fèi)用;但在體內(nèi)的半衰期只有數(shù)小時(shí)，只能暫時(shí)維持膠體滲透壓，故總量不能超過總置換量的 20%，并應(yīng)在治療起始階段使用，尤其適用于高黏滯綜合征。4.物品準(zhǔn)備及核對(duì)(1)按照醫(yī)囑準(zhǔn)備血漿分離機(jī)、血漿分離器、血漿成分分離器、專用管路并核對(duì)其 型號(hào)、有效日期。(2)準(zhǔn)備生理鹽水、葡

12、萄糖注射液、抗凝劑、配制含有抗凝劑的生理鹽水，按照醫(yī) 囑準(zhǔn)備血制品或置換液，雙人核查并簽字。(3)準(zhǔn)備體外循環(huán)用的必需物品，穿刺針(必要時(shí))、注射器、無菌治療巾、生 理鹽水、碘伏和棉簽等消毒物品、止血帶、無菌紗布、無菌手套等，備醫(yī)用污物桶(袋)、銳器盒。(4)常規(guī)準(zhǔn)備心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測、地塞米松、腎上腺素等急救藥品和器材。5血漿置換前準(zhǔn)備(1)查對(duì)患者床號(hào)、姓名，告知患者治療目的，評(píng)估患者神志、配合程度、血管通 路狀況等，測量生命體征并記錄。(2)選擇治療模式: 單重或雙重血漿置換。(3)準(zhǔn)備并檢查設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)情況: 按照設(shè)備出廠說明書進(jìn)行。6單重血漿置換操作流程（1）(1)檢查機(jī)器： 電源線連接

13、是否正常，打開機(jī)器電源總開關(guān)，完成機(jī)器自檢。(2)檢查血漿分離器及管路有無破損，外包裝是否完好;查看有效日期、型號(hào); 按照機(jī)器要求進(jìn)行管路連接，自動(dòng)預(yù)沖管路及血漿分離器。(3)根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù): 如血漿置換目標(biāo)量、各個(gè)泵的流速等。(4)置換液的加溫: 血漿置換治療中患者因輸入大量液體，如液體未經(jīng)加溫輸入 后易致畏寒、寒戰(zhàn)，故所備的血漿等置換液需經(jīng)加溫后輸入，應(yīng)干式加溫。6單重血漿置換操作流程（2）(5)連接體外循環(huán)，以中心靜脈導(dǎo)管為例。使用其他血管通路，同血液透析。a.準(zhǔn)備治療包、消毒物品和醫(yī)用垃圾袋等。b.頸靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管的患者頭偏向?qū)?cè)，戴口罩。打開傷口敷料，觀察導(dǎo)管皮膚入口

14、處有無紅腫和滲 出、導(dǎo)管固定情況等，消毒導(dǎo)管皮膚入口周圍皮膚后覆蓋敷料。c.輔助人員協(xié)助操作者打開導(dǎo)管敷料，分別消毒導(dǎo)管和導(dǎo)管夾子，并協(xié)助固定導(dǎo) 管。d.操作者打開治療包，戴無菌手套，鋪無菌治療巾。e.輔助人員將導(dǎo)管放于無菌治療巾上。f.操作者先檢查導(dǎo)管夾子處于夾閉狀態(tài)，再取下導(dǎo)管保護(hù)帽。g.輔助人員協(xié)助消毒導(dǎo)管接頭，并避免導(dǎo)管接觸非無菌表面，盡可能減少在空氣中暴露的時(shí)間。h.用注射器回抽導(dǎo)管內(nèi)封管液，推注在紗布上檢查是否有凝血塊(推注時(shí)距紗布距離10cm)，回抽量為動(dòng)、靜 脈管各2ml左右。如果導(dǎo)管回血不暢時(shí)，認(rèn)真查找原因， 嚴(yán)禁使用注射器用力推注導(dǎo)管腔i.根據(jù)醫(yī)囑從導(dǎo)管靜脈端推注首劑量抗凝

15、劑(肝素或低分子量肝素)，連接體外循 環(huán)，打開管路動(dòng)脈夾及靜脈夾， 按治療鍵。j.固定管路，治療巾遮蓋留置導(dǎo)管連接處。醫(yī)療廢物放于醫(yī)療廢物桶中。6單重血漿置換操作流程（3）(6)查對(duì)a.二次自我查對(duì)： 按照體外循環(huán)血流方向的順序，依次檢查體外循環(huán)管路系統(tǒng)各連接處和管路開口處，未使用的管路開口應(yīng)使用保護(hù)帽并夾閉管夾。根據(jù)醫(yī)囑查對(duì)機(jī)器治療參數(shù)。治療開始后，應(yīng)對(duì)機(jī)器控制面板和按鍵部位等高頻接觸部位進(jìn) 行消毒擦拭。b.雙人查對(duì): 由其他護(hù)士查對(duì)上述內(nèi)容，并在治療記錄單上簽字。(7)血漿置換治療開始時(shí)，先全血自循環(huán)510min，觀察正常后再進(jìn)入血漿分離程序。全血液速度宜慢，觀察25min，無反應(yīng)后再以正

16、常速度運(yùn)行。通常血漿分離器 的血流速度為80150ml/min。(8)密切觀察患者生命體征，包括每30min測血壓、心率、呼吸、脈搏，詢問患者有無不適。(9)密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、動(dòng)脈壓、靜脈壓、跨膜壓 變化等。6單重血漿置換操作流程（4）(10)置換達(dá)到目標(biāo)量后回血下機(jī)，以中心靜脈導(dǎo)管為例。使用其他血管通路，同血液透析。a.準(zhǔn)備生理鹽水、無菌紗布、碘伏和棉簽等消毒物品、無菌手套、無菌導(dǎo)管保護(hù)帽、 注射器、 封管液、膠布、消毒巾(擦拭機(jī)器用)等。b.停血泵，采用密閉式回血法回血。c.采用頸靜脈放置中心靜脈導(dǎo)管的患者頭偏向?qū)?cè)，戴口罩。e.操作者戴無菌手套，將已開包裝導(dǎo)管

17、保護(hù)帽，放置無菌敷料上;斷開中心靜脈導(dǎo) 管動(dòng)脈端 與管路連接，固定導(dǎo)管動(dòng)脈端。f.輔助人員協(xié)助連接已抽吸生理鹽水注射器;操作者打開導(dǎo)管夾，輔助人員脈沖式 推注生理鹽 水或預(yù)充式導(dǎo)管沖洗液，彈丸式推注封管液;操作者關(guān)閉導(dǎo)管動(dòng)脈端導(dǎo)管夾、 連接其導(dǎo)管保 護(hù)帽。推薦使用預(yù)充式導(dǎo)管沖洗裝置，減少污染及感染風(fēng)險(xiǎn)。如導(dǎo)管使用 分隔膜接頭，則 螺旋斷開與透析機(jī)管路連接，按規(guī)范進(jìn)行分隔膜接頭表面消毒后連接注 射器或預(yù)充式導(dǎo)管 沖洗裝置，進(jìn)行沖封管操作。6單重血漿置換操作流程（5）g.操作者將管路動(dòng)脈端與生理鹽水連接。輔助人員將血流速減至100ml/min以下， 開啟血泵回血。h.回血完畢后輔助人員停止血泵;操

18、作者關(guān)閉管路及留置導(dǎo)管靜脈端導(dǎo)管夾。i.操作者斷開中心靜脈導(dǎo)管靜脈端與管路連接，固定導(dǎo)管靜脈端，打開導(dǎo)管夾;輔 助人員協(xié)助注射封管液;操作者關(guān)閉導(dǎo)管夾、連接導(dǎo)管保護(hù)帽。j.操作者用無菌敷料包扎中心靜脈導(dǎo)管，輔助人員協(xié)助膠布固定;輔助人員再次消 毒導(dǎo)管皮膚入口周圍皮膚，操作者更換無菌敷料覆蓋，輔助人員協(xié)助膠布固定，并注明 更換時(shí)間。k.根據(jù)機(jī)器提示步驟，卸下血漿分離器、管路及各液體袋。關(guān)閉電源，消毒擦拭 機(jī)器，推至保管室內(nèi)待用。(11)觀察患者的生命體征，記錄病情變化及血漿置換治療參數(shù)和結(jié)果。7.雙重血漿置換操作流程（1）(1)檢查機(jī)器電源線連接是否正常，打開機(jī)器電源總開關(guān)，完成機(jī)器自檢。(2)

19、檢查血漿分離器、血漿成分分離器及管路有無破損，外包裝是否完好;查看有效日期、型號(hào); 按照機(jī)器要求進(jìn)行管路連接，自動(dòng)預(yù)沖管路、血漿分離器及血漿成分分 離器。(3)根據(jù)病情設(shè)置血漿置換參數(shù):如血漿置換目標(biāo)量、各個(gè)泵的流速或血漿分離流量與血流量比 率、棄漿量和分離血漿比率等。(4)連接體外循環(huán)(同單重血漿置換)。(5)查對(duì)(同單重血漿置換)。7.雙重血漿置換操作流程（2）(6)血漿置換開始時(shí)，先全血自循環(huán) 510min，觀察正常后再進(jìn)入血漿分離程序。全血液速度宜慢，觀察 25min，無反應(yīng)后再以正常速度運(yùn)行。通常血漿分離器的血流速度為 80100ml/min，血漿成分分離器的速度為 2530ml/min。(7)密切觀察患者生命體征，包括每 30min 測血壓、心率、呼吸、脈搏，詢問患者 有無不適。(8)密切觀察機(jī)器運(yùn)行情況，包括全血流速、血漿流速、分離血漿流速、動(dòng)脈壓、 靜脈壓、跨膜壓和膜內(nèi)壓變化等。(9)血漿置換達(dá)到目標(biāo)量之后，進(jìn)入回收程序，按照機(jī)器指令進(jìn)行回收，回血下機(jī) (同單重血漿置換)。(10)觀察并記錄患者生命體征、病情變化、治療參數(shù)、治療過程及結(jié)果。置換并發(fā)