低血糖與心血管事件課件

1、低血糖與心血管事件目錄血糖穩(wěn)態(tài)與低血糖概念低血糖與心血管危害臨床低血糖防治血糖穩(wěn)態(tài)降低血糖的因素升高血糖的因素例如：內(nèi)源性葡萄糖產(chǎn)生、胰高糖素、交感神經(jīng)系統(tǒng)、腎上腺素、去甲腎上腺素、生長激素、皮質(zhì)醇 如：胰島素、IGFs、運動、酒精低血糖的定義 非糖尿病患者低血糖:血糖低于2.5-3.0mmol/LADA低血糖工作組2005年報告：糖尿病患者低血糖:血糖值3.9mmol/L 低血糖的分類 嚴(yán)重低血糖：需要旁人積極協(xié)助恢復(fù)神智，伴有顯著的低血糖神經(jīng)癥狀，血糖正常后神經(jīng)癥狀明顯改善或消失癥狀性低血糖：明顯的低血糖癥狀，且血糖3.9mmol/L無癥狀性低血糖：無明顯的低血糖癥狀，但血糖3.9mmol

2、/L可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖相對低血糖：出現(xiàn)典型的低血糖癥狀，但血糖高于3.9mmol/L低血糖的癥狀自主性震顫出汗焦慮惡心潮熱心悸戰(zhàn)栗饑餓虛弱視力模糊昏昏欲睡Hepburn et al.1991其它神經(jīng)系統(tǒng)癥狀頭暈混亂疲勞講話困難無法集中注意力反饋機制正常的低血糖反應(yīng)抑制內(nèi)源性胰島素的分泌升糖激素釋放低血糖癥狀4.63.2-2.83.8神經(jīng)生理障礙3.0-2.4廣泛的腦電圖異常3.0廣泛的腦電圖異常認(rèn)知障礙難以完成復(fù)雜任務(wù)嚴(yán)重的神經(jīng)組織糖缺乏1.52.8543210低血糖癥狀: 1自主神經(jīng)癥狀: 肌肉顫動，心悸，焦慮，出汗，饑餓感， 皮膚感覺異常 2神經(jīng)組織糖缺乏:

3、神志改變，認(rèn)知障礙，抽搐，昏迷動脈血糖mmol/LDIABETES CARE, VOLUME 28, NUMBER 12, DECEMBER 2005機體對低血糖防御機制5.03.01.0胰島素胰高血糖素交感神經(jīng)激活腎上腺素癥狀認(rèn)知功能障礙昏迷血糖mmol/L生長激素皮質(zhì)醇目錄血糖穩(wěn)態(tài)與低血糖概念低血糖與心血管危害臨床低血糖防治低血糖危害涉及的系統(tǒng)1型糖尿病患者死亡原因中的2-4%是低血糖心血管系統(tǒng)功能神經(jīng)系統(tǒng)其它：眼睛、腎臟社會活動（學(xué)習(xí)、就業(yè)等）嚴(yán)重低血糖流行病學(xué)嚴(yán)重低血糖發(fā)生率每人*年Utrecht系列研究2000Edinburgh系列研究1993丹麥-英國多中心調(diào)查2005Taysid

4、e系列研究1994SIDS1994DCCT19931型糖尿病數(shù)據(jù)來源：ADA2008年會嚴(yán)重低血糖流行病學(xué)嚴(yán)重低血糖發(fā)生率每人*年2型糖尿病Edinburgh系列研究1993Tayside系列研究2005VA Pump研究1996VA Coop研究1993數(shù)據(jù)來源：ADA2008年會低血糖導(dǎo)致1型糖尿病患者QTc延長Diabetologia. 2004 Feb;47(2):312-5. 左圖顯示低血糖組與正常血糖組血糖存在顯著差異（P=0.022）；右圖顯示與正常血糖組相比，低血糖組QTc顯著延長。低血糖是糖尿病心血管預(yù)后的主要危險因素之一心血管病史年齡病程HbA1c低血糖ORp值0 1 2

5、3 4p0.001p0.001p0.0014p0.0024p0.0180心血管不利因素心血管保護因素VADT研究心血管復(fù)合終點預(yù)測因素分析結(jié)果：n=1791隨訪57.5年數(shù)據(jù)來源：ADA2008年會復(fù)合終點包括：心肌梗死、卒中、新發(fā)充血性心力衰竭或原有心力衰竭的加重、因缺血性壞疽截肢的、創(chuàng)傷性冠狀動脈介入或外周血管疾病、心血管原因死亡 在合并糖尿病的急性冠脈綜合征患者中， 避免低血糖與高血糖同等重要European Heart Journal 2005 26(13):1255-1261; 低血糖患者心臟缺血事件明顯增加美國19例72小時血糖檢測研究Desouza C, et al. Diabe

6、tes Care 26:14851489, 2003.*P0.01 與高血糖和血糖正常期間事件數(shù)相比全部事件胸痛/心梗心電圖異常發(fā)生事件數(shù)N/A低血糖無快速波動的正常血糖高血糖*低血糖使全因死亡率增加以色列14670例冠心病患者的8年死亡率隨訪研究Fisman EZ, et al. European Journal of Cardiovascular Prevention and Rehabilitation 2004, 1:135143.*P0.02 *P0.0001低血糖使心肌梗死患者死亡率增加 心肌梗死血糖的“J”形相關(guān)性0.80.70.60.50.40.30.20.10糖尿病死亡率（%

7、）7070-8080-9090-100100-110300290 -300280 -290270 - 280260 - 270250 -260240 -250230 -240220 -230210 -220200 -210190 -200180 -190170 -180160 -170150 -160140 -150130 -140120-130110-120Kosiborod et al. Circulation 2008;117:1018-1027 Circulation 2008;117:1018-1027 n=16,871平均血糖（mg/dl）急性心肌梗死后平均住院血糖和院內(nèi)死亡率的關(guān)

8、系無糖尿病全部患者6.7mmol/L3.9mmol/L糖尿病心肌微循環(huán)改變心肌細(xì)胞 心肌細(xì)胞體積 心肌纖維密度 線粒體體積毛細(xì)血管床 毛細(xì)血管密度 容量 表面體積血流彌散障礙 血管外周及間質(zhì)膠原蛋白堆積，并纖維化基底膜增厚Bailey 2008心臟自主神經(jīng)病變導(dǎo)致大血管供血減少，進而影響微循環(huán)血供低血糖時進一步使心肌血供減少誘發(fā)心肌缺血數(shù)據(jù)來源：2008年EASD年會2型糖尿病合并冠心病患者心肌糖攝取和利用率降低非糖尿病 (n=35) 2型糖尿病 (n=18)3020100ALIPALIP10.50ALIPALIP心肌葡萄糖攝取率心肌GLUT4蛋白含量umol/min/gA=左室前臂L=左室后

9、壁IP= 左室前間壁數(shù)據(jù)來源：2008年EASD年會Dutka et al, JACC 2006, 48,2225-31%葡萄糖攝取率進一步降低誘發(fā)心肌缺血事件低血糖時心肌血供降低“ 一次嚴(yán)重的醫(yī)源性低血糖或由此誘發(fā)的心血管事件可能會抵消一生維持血糖在正常范圍所帶來的益處 ”Philp E CryerPhilp E Cryer醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌教授 Cryer PE et al. Diabetes Care.2003 June;26（6）:1902-1910.目錄血糖穩(wěn)態(tài)與低血糖概念低血糖與心血管危害臨床低血糖防治DCCT和UKPDS:強化血糖治療有效，但是以低血糖為代價UKPDS(2型糖尿病)發(fā)生1

10、次或1次以上嚴(yán)重低血糖的患者比例（%） 54321003691215隨機化后時間（年）強化組常規(guī)組DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286；UKPDS Group (33). Lancet 1998; 352:837-853 DCCT (1型糖尿病)研究期間HbA1C 水平(%)100806040200567891011121314低血糖發(fā)作次數(shù)/100 病人年強化組常規(guī)組強化與常規(guī)組低血糖發(fā)生率比較低血糖事件數(shù)量(100人*年)40%ADVANCE研究數(shù)據(jù)來源：44屆EASD低血糖事件數(shù)量(100人*年)87%降糖藥分類降血糖藥：磺脲類可引

11、起低血糖苯甲酸衍生物：瑞格列奈D-苯丙氨酸衍生物：那格列奈胰島素抗高血糖藥物：雙胍類：二甲雙胍單獨應(yīng)用不引起低血糖噻唑烷二酮：羅格列酮、吡格列酮糖苷酶抑制劑：阿卡波糖（拜唐蘋）各類藥物強化治療達標(biāo)導(dǎo)致低血糖發(fā)生UKPDS研究對2型糖尿病患者6年隨訪結(jié)果Diabetes 1995;44:1249-1258 2.4 3.3 11.201020二甲雙胍磺脲類胰島素低血糖發(fā)生比例（）N=4209胰島素強化治療達標(biāo)導(dǎo)致低血糖發(fā)生1型或2型糖尿病患者為期一個月胰島素治療的結(jié)果0204060801001型糖尿病患者2型糖尿病患者低血糖發(fā)生比例（） 82 45Diabetic Medicine 2005;22

12、(6):749-755嚴(yán)重低血糖發(fā)生率%胰島素使用時間年N=147N=39N=29Diabet. Med. 20, 10161021 (2003)隨治療時間延長，胰島素治療的2型糖尿病的低血糖發(fā)生率顯著增加糖尿病治療的平衡之道糖尿病治療有效安全阿卡波糖降低顯著反應(yīng)性低血糖發(fā)生率 Eur J Clin Invest. 1994 Aug;24 Suppl 3:40-4阿卡波糖與安慰劑的對照試驗 伴低血糖現(xiàn)象的1型糖尿病患者， 使用阿卡波糖治療后，血糖曲線變化Diabetes Care. 1983 Sep-Oct;6(5):483-7阿卡波糖與磺脲類藥物合用減少低血糖發(fā)生率Diabetes Nutr Metab. 2002 Jun;15(3):143-51. 阿卡波糖、格列本脲單用及合用低血糖發(fā)生率比較