冠心病合并瓣膜病

1、冠心病合并瓣膜?。▋?nèi)科治療）臨床路徑（2017年版）一、冠心病合并瓣膜?。▋?nèi)科治療）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病（ICD-10： I20/21/22/23/24/25），合并診斷包括有瓣膜病 （ICD-10:I05/I06/I07/I08 ）；行冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù) （ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南心血管內(nèi)科分冊(cè)臨床診療 指南心血管外科分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出 版社，2009年），慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南（中 華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2007年），非ST段抬高急性冠 狀動(dòng)脈綜合征診斷和治療

2、指南（中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分 會(huì)，2012年），急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南 （中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)，2015年）及ACC/AHA與ESC 相關(guān)指南。臨床發(fā)作特點(diǎn)：表現(xiàn)為缺血性胸痛或胸悶、咽喉部不 適、憋氣等心絞痛等同癥狀，合并或不合并有胸悶氣促、呼 吸困難等瓣膜病癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)心衰表現(xiàn)。查體：聽診 可有主動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄或反流或狹窄雜音。心、電圖表現(xiàn)：胸痛發(fā)作時(shí)相鄰兩個(gè)或兩個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)心 電圖ST段或T波的動(dòng)態(tài)改變?；蜇?fù)荷心電圖陽(yáng)性。超聲心動(dòng)圖：超聲心動(dòng)圖證實(shí)的主動(dòng)脈瓣狹窄或反流，二尖瓣狹窄或反流。輔助檢查：心肌損傷標(biāo)記物、胸部X線檢查、冠狀動(dòng) 脈造影。（三）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

3、第一診斷必須符合冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病 （ICD-10: I20/21/22/23/24/25）。合并診斷包括有瓣膜病（ICD-10:I05/I06/I07/I08）。心、肌梗死如患有其他非心血管疾病，但在住院期間不 需特殊處理（檢查和治療），也不影響第一診斷時(shí)，可以進(jìn) 入路徑。適用于擇期PCI者，不適用于急性心肌梗死發(fā)病12 小時(shí)患者。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為7-10天。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。必需的檢查項(xiàng)目（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+隱血；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、血清心 肌損傷標(biāo)記物、凝血功能、血?dú)夥治?、腦鈉肽、感染性疾病 篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）超聲心

4、、動(dòng)圖評(píng)價(jià)瓣膜病變情況；（4）胸部影像學(xué)檢查、24h動(dòng)態(tài)心電圖、心電圖。（5）心臟外科會(huì)診。根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C-反應(yīng)蛋白或高敏C- 反應(yīng)蛋白；心臟負(fù)荷試驗(yàn)、心臟核磁；心肌缺血評(píng)估(低危、非急診血運(yùn)重建患者)；必要時(shí)轉(zhuǎn)至心臟外科繼續(xù)檢查、治療。治療方案的選擇。選擇用藥：雙聯(lián)抗血小板藥物：常規(guī)聯(lián)用阿司匹林+氯吡格雷 (或替格瑞洛)?？鼓幬铮旱头肿痈嗡亍⑵胀ǜ嗡亍⑷A法林或新 型口服抗凝藥等?？剐募∪毖幬铮築受體阻滯劑、硝酸酯類、鈣 離子拮抗劑等。鎮(zhèn)靜止痛藥：硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現(xiàn) 急性肺充血時(shí)，可靜脈注射嗎啡?？剐穆墒СＫ幬铮河行穆墒Сr(shí)應(yīng)用。調(diào)脂藥物

5、：早期應(yīng)用他汀類藥物。血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI):用于左心室收 縮功能障礙或心力衰竭、高血壓，以及合并糖尿病者。如無(wú) 低血壓等禁忌證，應(yīng)在24h內(nèi)口服。不能耐受者可選用ARB 治療。利尿藥物：根據(jù)瓣膜病程度及心功能分級(jí)，必要 時(shí)應(yīng)用利尿藥物。洋地黃制劑：根據(jù)瓣膜病程度、心功能分級(jí)及合 并心律失常，必要時(shí)可應(yīng)用洋地黃制劑。（10 ）其他藥物：伴隨疾病的治療藥物等。冠脈血運(yùn)重建治療：在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，根據(jù) 危險(xiǎn)分層中高?；颊呖蓛?yōu)先選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）。瓣膜病的治療：心臟外科會(huì)診，根據(jù)臨床診療指南 一心臟外科學(xué)分冊(cè)（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生

6、出版社） 評(píng)價(jià)手術(shù)指征，有手術(shù)指征者轉(zhuǎn)至外科手術(shù)，無(wú)手術(shù)指征者 繼續(xù)內(nèi)科治療。保守治療：根據(jù)危險(xiǎn)分層對(duì)于低?；颊?，可優(yōu)先選擇 保守治療，在強(qiáng)化藥物治療的基礎(chǔ)上，病情穩(wěn)定后可進(jìn)行負(fù) 荷試驗(yàn)檢查，擇期冠脈造影和血運(yùn)重建治療。改善不良生活方式，控制危險(xiǎn)因素。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí) 間，介入治療患者無(wú)需常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物。（八）手術(shù)日。麻醉方式：局部麻醉。手術(shù)方式：冠狀動(dòng)脈造影+支架置入術(shù)。手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架。術(shù)中用藥：抗血栓藥（肝素或比伐蘆定，必要時(shí)可使 用GPIIb/I

7、IIa受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥等。介入術(shù)后即刻需檢查項(xiàng)目：生命體征檢查、心、電監(jiān)測(cè)、心電圖、穿刺部位的檢查。必要時(shí)，介入術(shù)后住重癥監(jiān)護(hù)病房。介入術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖。必要時(shí)根據(jù)病 情檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、心肌損傷標(biāo)志物、糞便常規(guī)+隱 血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、超聲心動(dòng) 圖、胸部X線片、血?dú)夥治龅取＃ň牛┬g(shù)后恢復(fù)。必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目觀察患者心肌缺血等不適癥狀，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā) 癥。繼續(xù)嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲血情況。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。生命體征平穩(wěn)。血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，無(wú)心衰發(fā)作。心肌缺血癥狀得到有效控制。無(wú)其他需要繼續(xù)住院的并發(fā)癥。（十一）變異及原因分析。冠脈

8、造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)，或等 待二次PCI或擇期冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)。外科會(huì)診后轉(zhuǎn)外科行瓣膜手術(shù)。病情危重或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。藥物治療，觀察治療效果。其他原因。二、冠心病合并瓣膜?。▋?nèi)科治療臨床路徑表單話用對(duì)象：第一診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。↖CD-10： 120/21/22/23/24/25）,合并 診斷包括有瓣膜?。↖CD-10:I05/I06/I07/I08）； 行 冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)（ICD-9-CM-3: 36.06/36.07）患者姓名性別年齡門診號(hào) 住院號(hào)住院日期： 年月日 出院日期： 年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日:7-10天時(shí)間住院第1天住院第1 -3天診 療工作病史采集與體

9、格檢查描記“ 18導(dǎo)聯(lián)”心電圖上級(jí)醫(yī)師查房：危險(xiǎn)分層，明確診斷， 制定診療方案心臟外科會(huì)診，評(píng)價(jià)瓣膜病情況及治 療萬(wàn)案進(jìn)行“常規(guī)治療”（參見心血管病診療 指南解讀）完成病歷書寫及上級(jí)醫(yī)師查房記錄日常查房，完成病程記錄上級(jí)醫(yī)師查房：瓣膜病需外科治療 者轉(zhuǎn)外科繼續(xù)治療，無(wú)需外科治療 者確定冠脈造影和支架置入方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完善術(shù)前常規(guī)檢查，復(fù)查異常的檢 查結(jié)果向家屬及病人交待冠脈造影和介入 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，簽署知情同意書檢查抗血小板藥物劑量 PCI術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)前醫(yī)囑術(shù)者術(shù)前看病人，確認(rèn)手術(shù)指征、 禁忌癥，決定是否手術(shù)重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī)一或二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)B受體

10、阻滯劑（無(wú)禁忌癥者常規(guī)使用）硝酸酯類藥物（必要時(shí)）阿司匹林、氯毗格雷（或替格瑞洛） 聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與B受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng) 用ACEI （不能耐受者選用ARB）利尿劑或洋地黃制劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)+血型、尿常規(guī)，大便常規(guī)+潛 血血清心肌損傷標(biāo)記物、腦鈉肽、凝血 功能、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血 脂、感染性疾病篩查心電圖、胸片、24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖、 超聲心動(dòng)圖必要時(shí)檢查：D-二聚體、血?dú)夥治觥?血沉、C-反應(yīng)蛋白、心臟負(fù)荷試驗(yàn)心臟外科會(huì)診長(zhǎng)期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī)一或二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)B受體阻滯劑（無(wú)禁忌癥者常規(guī)使 用）硝酸酯類藥物（必要時(shí)）阿司匹林、氯

11、毗格雷（或替格瑞洛） 聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與B受體阻滯劑聯(lián)合 應(yīng)用ACEI （不能耐受者選用ARB）利尿劑或洋地黃制劑（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：擬明日行冠脈造影+支架置入術(shù)術(shù)前鎮(zhèn)靜（必要時(shí)）足量使用抗血小板藥物（阿司匹林+ 氯毗格雷或替格瑞洛）水化護(hù)理工作入院宣教完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理安排各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作變異口無(wú)口有 原因：口無(wú)口有 原因：護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第2-4天（手術(shù)日） 術(shù)前術(shù)后住院第3-5天 （手術(shù)后第1天）診 療 工 作住院醫(yī)師查房，檢測(cè)呼吸、 心律、心率、血壓、心電圖， 完成術(shù)前病程記錄常規(guī)藥

12、物治療檢查抗血小板藥物劑量住院醫(yī)師接診術(shù)后病人，檢 查呼吸、心律、心率、血壓、 心電圖，并書寫術(shù)后病程記 錄嚴(yán)密觀察穿刺部位出血、滲 血征象觀察病人不適癥狀，及時(shí)發(fā) 現(xiàn)和處理PCI術(shù)后并發(fā)癥常規(guī)藥物治療 PCI術(shù)后常規(guī)治療（參見心 血管病診療指南解讀）上級(jí)醫(yī)師查房完成上級(jí)醫(yī)師查房 記錄穿刺部位換藥嚴(yán)密觀察病情，及 時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI 術(shù)后并發(fā)癥重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：冠心病護(hù)理常規(guī)一或二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)B受體阻滯劑（無(wú)禁忌癥者 常規(guī)使用）硝酸酯類藥物（必要時(shí)）阿司匹林、氯毗格雷（或替 格瑞洛）聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物鈣拮抗劑：可與B受體阻滯 劑聯(lián)合應(yīng)用ACEK不能耐受者選用A

13、RB）利尿劑或洋地黃制劑（必要 時(shí)）其他常規(guī)藥物治療臨時(shí)醫(yī)囑：今日行冠脈造影+支架置入 術(shù)長(zhǎng)期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療臨時(shí)醫(yī)囑：血、尿常規(guī)、大便常規(guī)、腎 功能及異常指標(biāo)復(fù)查（為排 除有無(wú)消化道出血、造影劑 腎病故需復(fù)查大便常規(guī)、腎 功能）心肌損傷標(biāo)志物（TNT、TNI、 CK-MB）心電圖長(zhǎng)期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療護(hù)理工作完成病人心理與生活護(hù)理完成日常護(hù)理工作完成術(shù)前護(hù)理工作執(zhí)行術(shù)前醫(yī)囑，建立靜脈通道，術(shù)前藥物完成病人心理與生活護(hù)理完成各項(xiàng)檢查時(shí)間完成日常護(hù)理工作觀察病

14、人穿刺部位出血、滲 血情況記錄尿量，術(shù)后4-6小 時(shí)800ml完成病人心理與生 活護(hù)理完成日常護(hù)理工作觀察穿刺部位情況變異口無(wú)口有 原因：口無(wú)口有 原因：口無(wú)口有 原因：護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天 （術(shù)后第2天）住院第5-7天 （術(shù)后第3天）住院第6-10天 （出院日）診療工作住院醫(yī)師查房完成查房記錄 PCI術(shù)后常規(guī)治療嚴(yán)密觀察病情，及 時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理PCI 術(shù)后并發(fā)癥觀察穿刺部位情況上級(jí)醫(yī)師查房，確定 病人出院指征及出院 后治療方案，必要時(shí) 再次心臟外科會(huì)診， 評(píng)價(jià)手術(shù)時(shí)機(jī)及指征治療效果、預(yù)后評(píng)估完成上級(jí)醫(yī)師查房記 錄嚴(yán)密觀察病情，及時(shí) 發(fā)現(xiàn)和處理PCI術(shù)后 并發(fā)癥觀察穿刺部位情況康復(fù)及宣教住院醫(yī)師查房，監(jiān)測(cè)心 律、呼吸、心率、血壓、 心電圖，并完成出院前病 程記錄書寫出院記錄、診斷證 明，填寫住院病歷首頁(yè)向患者及家屬交待出院 后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診時(shí) 間如果患者不能出院，在病 程記錄中說(shuō)明原因和后 續(xù)治療方案二級(jí)預(yù)防的方案重 點(diǎn) 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)一級(jí)或二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（必 要時(shí)）藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：PCI術(shù)后護(hù)理常規(guī)二級(jí)護(hù)理低鹽低脂飲食持續(xù)心電監(jiān)測(cè)（必要 時(shí)）藥物治療同前PCI術(shù)后常規(guī)治療長(zhǎng)期醫(yī)囑：低鹽低脂飲食、適當(dāng)運(yùn) 動(dòng)、改善生活方式（戒煙）控制高血壓、高血脂、糖