醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進考核方案

1、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理持續(xù)改進考核方案（試行）I=Jl=l為加強醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平，建立長效管理機制，提升醫(yī)院標準化、規(guī)范化和 科學化管理水平，根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量管理辦法和二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012 年版），結(jié)合我院實際情況，特制定本方案。一、目的（一）實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的持續(xù)改進，形成全院共同參與質(zhì)量與安全管理的醫(yī) 院文化。（二）根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全監(jiān)控指標，加強對重點部門、關(guān)鍵環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)的質(zhì)量 與安全監(jiān)督與評價，提升醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平。（三）質(zhì)量與安全管理實行多部門協(xié)作機制，部門間加強溝通協(xié)作，實現(xiàn)質(zhì)量與安全 管理信息的有效傳遞。（四）督促各科室認真履行崗位職責，全面落實醫(yī)

2、院質(zhì)量與安全管理目標。（五）督促機關(guān)職能科室認真履職，始終樹立為臨床一線服務(wù)的意識，不斷提高管理 技能和服務(wù)水平。二、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標體系（附件1）醫(yī)院質(zhì)量與安全管理指標體系是系統(tǒng)地評價醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平的重要依據(jù)。 通過對醫(yī)院質(zhì)量與安全相關(guān)指標的收集、統(tǒng)計和分析，充分運用統(tǒng)計數(shù)據(jù)、統(tǒng)計指標等 規(guī)范的質(zhì)量管理手段，全面掌控我院各臨床、醫(yī)技科室及行政后勤的質(zhì)量與安全管理和 實施情況，實現(xiàn)醫(yī)院質(zhì)量與安全的標準化、規(guī)范化、科學化管理和持續(xù)改進，同時為各 臨床、醫(yī)技科室及行政后勤質(zhì)量與安全管理提供指導(dǎo)。三、醫(yī)院質(zhì)量與安全管理考核體系實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，是狠抓醫(yī)院自身建設(shè)，規(guī)范醫(yī)院管理，實

3、現(xiàn)質(zhì)量與安全 指標體系與科室規(guī)范管理有效結(jié)合，切實提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量水平的重要手段，醫(yī)療質(zhì)量 與安全管理考核體系本著實事求是、合理規(guī)范、操作性強、便于考核評價和橫向比較的 原則設(shè)計。（一）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核體系的組成醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核體系由臨床科室綜合質(zhì)量考核表一醫(yī)療組（附件 2）、臨床科室綜合質(zhì)量考核表一護理組（附件3）、醫(yī)技科室綜合質(zhì)量考核表（附 件4）、行政后勤綜合質(zhì)量考核表（附件5）、職能科室綜合質(zhì)量考核表（附件6）所 組成。臨床科室質(zhì)量與安全考核中以各獨立核算單位進行考核，總分400分，其中醫(yī)療 組300分，占獨立核算單位總分75%，護理組100分，占獨立核算單位總分25%

4、。（1）臨床科室質(zhì)量與安全考核表一醫(yī)療組分為指標評價、醫(yī)療制度與流程執(zhí)行 評價兩方面內(nèi)容，總分300分。其中麻醉科、ICU、血透室、急診科、內(nèi)窺鏡室、門診 部、口腔科、體檢科單列考核表，總分100分。（2）臨床科室質(zhì)量與安全考核表一護理組分為護理目標指標、優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)、 綜合護理管理、患者安全管理、搶救車與病區(qū)藥品管理等方面內(nèi)容，總分100分。醫(yī)技科室質(zhì)量與安全考核表由科室管理、持續(xù)改進、院感管理等組成，總分 100 分。行政后勤質(zhì)量考核表由醫(yī)學裝備及醫(yī)療器械管理、安全保衛(wèi)、保潔服務(wù)、水 電管理、洗衣房管理、價格管理等組成，總分100分。職能科室質(zhì)量考核表由服務(wù)質(zhì)量、科室管理、質(zhì)量指標等組成，

5、總分100 分。（二）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核及獎懲辦法：臨床科室質(zhì)量考核醫(yī)療組考核方法：由醫(yī)務(wù)科、藥劑科、院感科、公共衛(wèi)生科等 相關(guān)部門組織實施，次月7日前將上月考核匯總結(jié)果及分析改進意見報質(zhì)控科。臨床科室質(zhì)量考核護理組考核方法：由護理部組織實施，次月7日前將上月考 核匯總結(jié)果及分析改進意見報質(zhì)控科。醫(yī)技科室質(zhì)量考核辦法：由醫(yī)務(wù)科、設(shè)備物資科、科教科、人事科等相關(guān)部門組 織實施，次月7日前將上月考核匯總結(jié)果及分析改進意見報質(zhì)控科。行政后勤質(zhì)量考核辦法：由設(shè)備物資科、總務(wù)科、價格辦等相應(yīng)職能部門組織實 施，次月7日前將上月考核匯總結(jié)果及分析改進意見報質(zhì)控科。職能科室質(zhì)量考核由質(zhì)控科及各臨床醫(yī)技科

6、室組織進行，次月7日前將上月考核 匯總結(jié)果及分析改進意見報質(zhì)控科?？己顺煽兠吭乱愿髋R床科室獨立核算單位、醫(yī)技科室、職能科室為單位進行統(tǒng)計， 分別計算當月考核總分，總分分段與當月獎金等掛鉤：（1）臨床科室獨立核算單位考核總分*00-（醫(yī)療組扣分+護理組扣分）：4。（2 ）醫(yī)技科室、職能科室考核總分為實得分。（3）各臨床科室獨立核算單位、醫(yī)技科室、職能科室考核總分N95分視為合格；每 月考核總分分段與當月獎金掛鉤，具體如下：90分W考核總分95分，每下降1分扣除臨床科室獨立核算單位、醫(yī)技科室、 職能科室獎金100元，所扣除的獎金由科室、部門負責人落實到個人；考核總分90分以下部分，每下降1分扣除臨

7、床科室獨立核算單位、醫(yī)技科室、 職能科室獎金200元，所扣除的獎金由科室、部門負責人落實到個人，科室扣分同時與 科室、部門負責人當月職務(wù)津貼相應(yīng)比例掛鉤（最高不超過當月津貼的30%）；質(zhì)控科每月匯總各臨床科室獨立核算單位、醫(yī)技科室、職能科室當月考核總分， 每月20日前將上月扣罰獎金報送財務(wù)科執(zhí)行，但扣發(fā)獎金最高不超過該核算單位該月 獎金的50%。年終質(zhì)控科根據(jù)各科室、各部門質(zhì)控管理情況，評選優(yōu)秀管理部門及個人，全年質(zhì) 控扣款用于獎勵質(zhì)控優(yōu)秀部門及個人。（三）醫(yī)療質(zhì)量與安全管理考核結(jié)果反饋總結(jié)每月由質(zhì)控科分析全院質(zhì)量管理情況：分析本月質(zhì)量與安全管理指標完成、 統(tǒng)計指標變化情況，查找問題，并將本月各職能科室（醫(yī)務(wù)科、護理部、醫(yī)院感染管 理科等）的考核情況向院領(lǐng)導(dǎo)匯報，對存在的質(zhì)量與安全問題，由相對應(yīng)的職能科室 負責整改，質(zhì)控科對整改情況進行追蹤（附件7）每年兩次或根據(jù)