危重病人鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛管理課件課件

1、關(guān)于危重病人鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛管理課件第一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月目錄鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛概念鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛目的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛指征鎮(zhèn)靜在ICU中的應(yīng)用及效果的評價標(biāo)準(zhǔn)常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用并發(fā)癥第二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛概念鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛是指應(yīng)用合適的藥物減輕或消除患者焦慮、疼痛、應(yīng)急反應(yīng)一擊人機(jī)對抗等不良反應(yīng)情況，減少并發(fā)癥的發(fā)生，加速患者的康復(fù)，同事也有利于各種治療和監(jiān)測的實(shí)施。第三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛基本目的重癥病人獲得重復(fù)的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU監(jiān)護(hù)的重要組成部分在無痛的基礎(chǔ)上驅(qū)除焦慮產(chǎn)生催眠和遺忘消除或減輕疼痛消除心理應(yīng)激反應(yīng)減輕植物神經(jīng)功能絮

2、亂保障機(jī)械通氣的順利實(shí)施與撤離保證和改善睡眠完成床邊護(hù)理、診斷與治療第四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的指征（一）疼痛：疼痛是因損傷或炎癥刺激，或因感情痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺。 鎮(zhèn)痛是為了減輕或消除機(jī)體對痛覺刺激的應(yīng)激及病理生理損傷及采取的藥物治療措施。 鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應(yīng)激反應(yīng) 由六種面部表情及0-10分（或0-5分）構(gòu)成，從不痛到疼痛難忍 第五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的指征（二）焦慮： 一種強(qiáng)烈的憂慮，不確定或恐懼狀態(tài)。 50%以上ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀。 減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)痛藥物等

3、。因此焦慮病人應(yīng)在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎(chǔ)上開始鎮(zhèn)靜 第六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的指征（三）躁動是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一直伴隨著爭扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70%以上的病人發(fā)生過躁動。引發(fā)焦慮的原因均可以導(dǎo)致躁動。 在充分驅(qū)除可逆誘因的前提下，躁動的病人應(yīng)盡快 接收鎮(zhèn)靜治療為改善機(jī)械通氣病人的舒適度和人機(jī)同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療為提高診療操作的安全性和依從性，可以預(yù)防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。第七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛的指征（四）譫妄：是多種原因引起的一過性的意識混亂狀態(tài)。不適當(dāng)?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可加重譫妄

4、癥狀睡眠障礙：睡眠是人體不可或缺的勝利過程。睡眠障礙可能會延緩組織修復(fù)、減低細(xì)胞免疫功能。在ICU內(nèi)許多病人仍然有睡眠困難，多數(shù)病人需要結(jié)合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物改善睡眠。第八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜ICU中的應(yīng)用及效果的評價標(biāo)準(zhǔn) 1.鎮(zhèn)靜治療的適應(yīng)證：全身麻醉未醒機(jī)械通氣不耐受躁動綜合征刺激性操作誘導(dǎo)睡眠 2.鎮(zhèn)靜藥物的選擇：ICU理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備一下條件： 第九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛理想藥物ICU理想鎮(zhèn)靜劑特征作用迅速、且持續(xù)時間可預(yù)測鎮(zhèn)靜程度易控制對呼吸、循環(huán)、消化系統(tǒng)影響小，具有多種代謝途徑藥物在體內(nèi)無積蓄，具有拮抗劑有遺忘作用兼有鎮(zhèn)靜、抗

5、焦慮作用治療簡單、藥供方便、價格低廉第十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月Ramsay鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng) 是臨床上使用最為廣泛的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，分為六級，反映三個層次的清醒狀態(tài)和三個層次的睡眠狀態(tài)。被認(rèn)為是最可靠的鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，但缺乏特征性的指標(biāo)來區(qū)分不同鎮(zhèn)靜水平第十一張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜在ICU中的應(yīng)用及效果的評價標(biāo)準(zhǔn)其中24分鎮(zhèn)靜滿意。56分鎮(zhèn)靜過度。臨床上鎮(zhèn)靜狀態(tài)保持在24分較好，我科較常使用的鎮(zhèn)靜藥有力月西及丙泊酚，且力月西較常有持續(xù)汞入。第十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療措施（一） 非藥物治療與患者交談保持晝夜節(jié)律安靜與放松的環(huán)境放松方法音

6、樂方法第十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月治療措施（二） 藥物治療：常用的鎮(zhèn)靜劑安定咪唑安定嗎啡芬太尼右美托咪啶丙泊酚第十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理（一）1 生命體征監(jiān)測 鎮(zhèn)靜類藥物對心血管及呼吸有抑制作 用 ，應(yīng)嚴(yán)格觀察生命體征，尤其是呼吸、血壓、瞳孔、神 志的變化。如果有異常，及時處理。2 藥物速度的調(diào)整 嚴(yán)格控制輸液速度，盡可能使用最小劑量持續(xù)泵入，在患者躁動加強(qiáng)時可仙快速推進(jìn)24ml，然后確定一個維持量。每天定時中斷鎮(zhèn)靜治療，評估患者鎮(zhèn)靜和焦慮程度，調(diào)整藥物的用量第十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理（二）3 靜脈通路的選擇 安定靜注或肌

7、注時易形成靜脈血栓。安定用水或者生理鹽水稀釋可產(chǎn)生白色霧狀，但不影響其藥效。咪唑安定靜脈注射，采用微量泵注射，盡可能單獨(dú)一路，不可與甘露醇一起輸入。使用丙泊酚持續(xù)靜脈注射時需專用的靜脈內(nèi)導(dǎo)管或經(jīng)中心靜脈給藥，防止靜脈炎的產(chǎn)生。4 嚴(yán)格無菌操作 由于丙泊酚是一種脂肪乳劑，有利于微生物的快速生成，因此要嚴(yán)格無菌操作。第十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月護(hù)理（三）5 皮膚護(hù)理 鎮(zhèn)靜的患者盡可能避免不必要的刺激，減少大翻身次數(shù)，保持床單位的清潔、干燥、平整，預(yù)防感染6 舒適的環(huán)境 盡量各種操作集中完成，保持環(huán)境的安靜，避免強(qiáng)光、噪音的刺激7 患者的安全 特別是在鎮(zhèn)靜藥物未起效及在鎮(zhèn)靜藥物暫

8、停時，患者較躁動，有插管的及身上引流管較多的病人需予約束四肢，防止病人墜床。8 心理護(hù)理 在患者清醒時期，加強(qiáng)患者溝通。減少躁動的發(fā)生，提高患者的安全感，使患者能夠積極主動的配合。 第十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（一）安定具有抗焦慮和抗驚厥作用，作用與劑量相關(guān)，依給藥途徑而異優(yōu)點(diǎn)：1.單次給藥有效快，蘇醒快 2.用于急性躁動病人的治療。長效，能迅速進(jìn)入中樞神經(jīng) 系統(tǒng)，2-3分鐘內(nèi)能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，ICU中主要用于控制 驚厥。缺點(diǎn)：1.可引起一定的戶型抑制和血壓下降。 2.靜脈注射可引起注射部位疼痛。且半衰期長。因此反復(fù) 用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長 第十

9、八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（二）力月西：適于手術(shù)和ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗焦慮作用強(qiáng)藥效為安定的三倍，30-90s起效使用劑量 負(fù)荷量 0.03-0.3mg/kg.h 觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度維持量 0.04-0.2mg/kg.h ICU常用量 先靜注2-5mg，繼之以0.05mg/（kg.h）靜脈注射維持。使用禁忌：對笨二氮卓過敏的病人，重癥肌無力患者，精神分裂癥患者，嚴(yán)重抑郁狀態(tài)患者禁用 第十九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（三）力月西優(yōu)點(diǎn)：水溶性鎮(zhèn)靜藥，起效快（10-15min起效，30-45min達(dá)

10、高峰） 臨床用藥劑量小，有催眠、抗焦慮、順行性記憶喪失、抗痙攣等作用，半衰期短 1.5-2.5h,易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用。缺點(diǎn)：注射過快或劑量過大時會出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降，使用持續(xù)緩慢靜脈注射的方式可以有效的減輕其副作用。第二十張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（四）丙泊酚（異丙酚）作用：具有減少腦血流、降低顱內(nèi)壓（LCP），降低腦氧代謝率（CMRO2）的作用。可抑制二氧化碳的通過反應(yīng)，表現(xiàn)為潮氣量減少，清醒狀態(tài)時可使呼吸頻率增加，呼吸抑制。對循環(huán)系統(tǒng)有抑制作用，可引起血壓下降，致心肌血液灌注及氧耗量下降。能抑制咽喉反射，有利于插管，很少發(fā)生喉痙攣。第二十一張

11、，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（五）丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很微弱，因此使用時通常需要配合使用止痛藥。丙泊酚具有高度脂溶性。其溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應(yīng)用可導(dǎo)致高甘油三酯血癥。半衰期短，停藥后清醒快，鯉魚進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)評估。第二十二張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月丙泊酚（異丙酚）給藥速度：靜注0.20.7mg/kg負(fù)荷量后，以0.30.5mg/kg.h維持，保持病人鎮(zhèn)靜一般認(rèn)為負(fù)荷量在1mg/kg.h，維持量在4mg/kg.h以下特點(diǎn)迅速消除（半衰期30-60分鐘）迅速分布（半衰期2-4分鐘）起效迅速（1-2分鐘）作用短暫（10-15房

12、子）鎮(zhèn)靜水平易于調(diào)節(jié)，代謝產(chǎn)物無藥理活性，停藥后清醒快，質(zhì)量高，不良反應(yīng)發(fā)生率低第二十三張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（六）嗎啡：阿片類藥物的原型，推薦用于血流動力學(xué)穩(wěn)定的患者。作用：對一切疼痛均有效，對持續(xù)性鈍痛效果強(qiáng)。在鎮(zhèn)痛的同事有明顯的鎮(zhèn)靜作用。抑制呼吸中樞，降低呼吸中樞對二氧化碳的敏感性，過大劑量可導(dǎo)致呼吸衰竭而死亡。第二十四張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（七）嗎啡的副作用：呼吸抑制：在低劑量下的下亦會產(chǎn)生呼吸次數(shù)及呼吸深度的改變，主要是嗎啡會影響到腦干的呼吸中樞所造成。耐藥、成癮低血糖：麻煩會造成周邊血管擴(kuò)張。便

13、秘：大多數(shù)的患者皆會發(fā)生，因嗎啡會降低腸胃道的蠕動并影響中樞神經(jīng)的排便反射，因而造成便秘。排尿困難：主要為麻煩會抑制排尿反射，尿液潴留。第二十五張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（八）惡心、嘔吐皮膚發(fā)癢：嗎啡會使表皮血管擴(kuò)張，皮膚發(fā)紅、發(fā)癢?？捎每菇M織胺的藥物來緩解癥狀。用法用量： 持續(xù)給藥 負(fù)荷量 0.03-0.2mg/kg 維持量 1-3mg/h 間斷用藥 1-2h重復(fù) 過量可致急性中毒： 成人中毒量為60mg 致死量為250mg第二十六張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（九）第二十七張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月

14、常用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物及副作用（十）右美托咪啶用于行全身麻醉手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時的鎮(zhèn)靜與其他麻醉劑，鎮(zhèn)靜劑、安眠藥或阿片類藥物同時給藥時可能需要減少給藥劑量。本品不應(yīng)與血液或血漿通過同一靜脈導(dǎo)管同時給予不良反應(yīng)：不良反應(yīng)為低血糖、心動過緩及口干第二十八張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月并發(fā)癥1.最常見的是低血糖2.呼吸系統(tǒng)的并發(fā)癥3.延遲性鎮(zhèn)靜4.反常性精神反應(yīng)躁動，MDZ與嗎啡合用時常出現(xiàn)定向力及判斷力障礙，也有病人使用MDZ后出現(xiàn)幻覺，其原因尚不清楚5.耐藥及快速減敏6.戒斷綜合征第二十九張，PPT共三十二頁，創(chuàng)作于2022年6月介紹頁面輸入文字輸入文字輸入文字輸入文字輸入文字輸入文字輸入