婦科病史畢業(yè)培訓ppt課件

1、婦產(chǎn)科病史采集廣醫(yī)二院 婦產(chǎn)科病史病史采集方法病史內(nèi)容采集方法態(tài)度和藹，融洽交流，表達專業(yè)素質(zhì)。病史內(nèi)容普通工程 主訴 現(xiàn)病史 既往史 月經(jīng)史 婚育史 個人史 家族史姓名：無名氏 婚姻：不詳 性別： 不詳 住址：不詳 年齡： 不詳 入院日期：*籍貫：不詳 病史記錄日期：*職業(yè)：不詳 病史陳說者：無民族：不詳 可靠程度：病例一主訴：是指促使病人就診的主要病癥或體征及繼續(xù)時間通常有: 陰道流血，下腹痛，白帶異常，外陰搔癢，盆腔包塊等本卷須知1、最好不要寫醫(yī)學專業(yè)名詞和診斷，除非找不到任何相關病癥和體征。病例一：病人因一周前體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤，現(xiàn)入院等待手術。近3年有月經(jīng)增多的病癥。主訴應為？病例二病

2、人自訴發(fā)現(xiàn)盆腔包塊10天入院，診斷為子宮內(nèi)膜異位癥。并有痛經(jīng)史10年，而且進展性加重。主訴應為？本卷須知2、主訴應直指第一診斷。病例一病人因外陰搔癢3天來就診，婦檢時卻發(fā)現(xiàn)宏大盆腔包塊，B超提示為左卵巢腫瘤，遂入院預備手術。主訴應為？外陰搔癢3天，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊1天。對嗎？病例二患者自述有兩個月沒來月經(jīng)，本次月經(jīng)來了半月未干凈，量少。假設診斷為“宮外孕，主訴應為？假設診斷是“功血 ，主訴應為？本卷須知3、主訴時間運用阿拉伯數(shù)字描畫，字數(shù)不要超越20個字。例如：停經(jīng)1月 停經(jīng)一月現(xiàn)病史是指本次疾病發(fā)生、演化、診療的全過程。應以主訴為中心，按時間順序?qū)憽２±换颊邞言?月，昨日因家庭瑣事與丈夫猛烈吵

3、架后出現(xiàn)頭痛，看不清東西，遂來我院就診，量血壓165/95mmHg,擬“重度子癇前期，先兆子癇入院。患者懷孕期間不斷在本院產(chǎn)檢，均正常。末次月經(jīng)不詳，停經(jīng)2月有早孕反響，孕4月有胎動。懷孕期間二便正常，胃口佳。既往史指患者過去的安康和疾病情況。建議按全身各系統(tǒng)依次訊問以免脫漏。防止籠統(tǒng)訊問“他以前安康嗎？“他有沒有病？月經(jīng)史：11 2021-1-12，月經(jīng)量，痛經(jīng) 情況，血塊，絕經(jīng)時間等328婚育史描畫為：已婚？年，丈夫安康情況。孕？產(chǎn)？，簡寫 如2-0-1 或G2P1A1需逐次記錄分娩，流產(chǎn)緣由，方式。難產(chǎn)情況，新生兒情況現(xiàn)有子女個數(shù)，安康情況。采取何種避孕措施。個人史家族史體格檢查盆腔檢查

4、 -根本要求 婦科檢查盆腔檢查【本卷須知】1關懷、體恤，態(tài)度嚴肅、言語親切、檢查仔細，動作輕柔。2檢查前先囑病人排空膀胱。3取膀胱截石位。4一人一張墊單或紙，防交叉感染。5應防止經(jīng)期盆腔檢查。有異常陰道流血那么消毒外陰，用無菌手套及器械。6無性生活者行肛診直腸腹部診。男醫(yī)生對未婚者進展檢查時，應有第三者陪同。盆腔檢查記錄外陰:發(fā)育、婚產(chǎn)式、異常描畫。 陰道:通暢度、粘膜、分泌物情況。宮頸:大小、硬度、有無柱狀上皮異位(舊稱宮頸糜爛)、息肉、腺囊腫(納氏囊腫)，接觸性出血、舉痛、搖擺痛。宮體:位置、大小、硬度、活動度、有無壓痛。附件:有無塊物、增厚或壓痛。塊物的情況。分 左右兩側記錄。小歇一下吧

5、婦產(chǎn)科病例分析1、 思緒2、答題技巧陰道流血下腹痛下腹部包塊婦產(chǎn)科考題里的常見病癥陰道流血原 因臨床表現(xiàn) 原 因1、卵巢內(nèi)分泌功能失調(diào) : 功血，通常以月經(jīng)異常為主訴2、妊娠相關疾病直接提供懷孕的病史或HCG陽性 3、炎癥 通常合并疼痛，白帶異常，發(fā)熱。子宮附件壓痛等病癥4、腫瘤婦檢或超聲檢查發(fā)現(xiàn)包塊，或有病理學報告提示腫瘤。5、外源性要素 ：外傷病史6、全身疾?。河腥砼R床表現(xiàn)臨 床 表 現(xiàn)經(jīng)量增多不規(guī)那么陰道流血繼續(xù)陰道流血停經(jīng)后陰道流血陰道流血伴白帶增多接觸性出血經(jīng)間出血經(jīng)前或經(jīng)后點滴出血絕經(jīng)后陰道流血間歇性陰道血水外傷后出血年齡對陰道流血鑒別診斷的價值(新生女嬰、幼女、青春期少女、育齡

6、婦女、絕經(jīng)過渡期)起病緩急部位性質(zhì)時間放射部位伴隨病癥下 腹 痛下腹部腫塊子 宮 肌 瘤子宮腺肌癥妊 娠 子 宮子 宮 肌 瘤子宮惡性腫瘤積 血 積 膿子 宮 畸 形子 宮 增 大附件腫塊輸卵管妊娠附件炎性腫塊卵巢非贅生性囊腫卵巢贅生性腫瘤 病例分析舉例一患者，女，25歲，因“突發(fā)右下腹劇痛1小時急診入院。患者2年前外院B超檢查發(fā)現(xiàn)“卵巢囊腫，未行進一步治療。1小時前大便時忽然出現(xiàn)右下腹劇痛，繼續(xù)性，伴惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，無發(fā)熱。否認性生活史。既往史等病史無特殊。查：T37，P97次/分，R18次/分，BP96/60mmHg，急性苦楚面容，腹平，下腹肌稍緊張，右下腹壓痛。婦科檢查：外陰：發(fā)育正

7、常 肛腹診：子宮：前位，正常大小，質(zhì)中，活動，無壓痛。附件：右附件區(qū)可觸及一8cm 7cm 7cm大小包塊，囊性，外表光滑，張力較大，觸痛明顯，活動欠佳。左附件。他思索該病例最能夠的診斷？診斷根據(jù)？鑒別診斷？處置原那么？診斷：右側卵巢囊腫蒂改動診斷根據(jù)：1、患者未婚，否認性生活史。既往有“卵巢囊腫可以病史2、體位改動后突發(fā)右下腹劇痛1小時。3、體征為急性苦楚面容，腹平，下腹肌稍緊張，右下腹壓痛。肛腹診：附件：右附件可觸及一8CM 8CM 7CM大小包塊，囊性，外表光滑，張力較大，觸痛明顯，活動欠佳。鑒別診斷：急性闌尾炎、異位妊娠、黃體破裂、盆腔炎性疾病,漿膜下子宮肌瘤蒂改動處置原那么：剖腹探查

8、術。 病例分析舉例二患者39歲，女，孕1產(chǎn)0，因停經(jīng)36周，下肢浮腫1周，頭痛眼花2小時，入院。 患者LMP:2007年2月6日，停經(jīng)45天出現(xiàn)早孕反響，4月有胎動感，分別在停經(jīng)32周和34周各產(chǎn)檢1次，未發(fā)現(xiàn)異常。近1周來下肢浮腫并逐漸加重伴尿少。今天中午覺頭、眼花來就診?，F(xiàn)患者無腹痛、陰道流血、流水。既往史：無高血壓、腎炎、糖尿病史，無藥物過敏史和外傷史。體格檢查：T36.9,P88次/分,BP165/113mmHg神清,浮腫(+)，心(-)，肺(-)，肝脾觸物不稱心。腎區(qū)無叩痛，膝反射稍亢進。產(chǎn)科情況：宮高29CM，腹圍92CM，胎方位ROT，胎心130次/分，無宮縮。11/30尿常規(guī)：比重1.020。蛋白+。11/30 眼底檢查：眼底小動脈痙攣。 試述：1、診斷、診斷根據(jù)、鑒別診斷。 2、處置原那么。 診斷：1、孕1產(chǎn)0孕36周ROT 2、重度子癇前期 3、高齡初產(chǎn)診斷根據(jù)：1、年齡39歲，孕1產(chǎn)0。2、停經(jīng)36周，下肢浮腫1周，頭痛眼花2小時伴尿少。3、體征為BP165