危重病人的早期識別--共41頁課件

1、危重病人的早期識別與評估 武義第一人民醫(yī)院ICU 李忠勇 目的1、闡述早期識別在重癥病人的危險程度和早期干預(yù)的重要性。2、認(rèn)識重癥病的癥狀和體征。3、討論危重病或創(chuàng)傷病人的初始評估和早期治療。危重病患者評估的構(gòu)架 階段1 初時的接觸最初的數(shù)分鐘內(nèi)（初級調(diào)查） 主要的生理問題是什么？階段2接下來的審查（次級調(diào)查）根本原因是什么？ 一糖尿病患者，近兩日來出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽，目前意識清楚，訴有惡心，測血壓150/80mmHg，血糖9.8mmol/L,化驗PH7.1 PO2135mmHg，PCO29mmHg，F(xiàn)iO250%,病人是否危重？例1例21、一支氣管哮喘病人，進行性呼吸困難，呼吸38次/分，意識清

2、楚，無三凹征，吸氣性喘鳴。是否需要氣管插管？什么時機？5普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來進行概述診斷治療詳細查體輔助檢查采集完整病史診斷治療普通疾病的醫(yī)學(xué)診治模式：按一定的順序來進行概述診斷治療詳細查體輔助檢查采集完整病史診斷治療不適合危重病患者 概述重癥患者一般狀況和生命體征，采集病史和查體需要同時進行。需要初步診斷，判斷出危及生命的異常情況，簡單的處理，如輸液、輸氧等，為下一步檢查治療爭取時間 什么樣的病人算是危重病人？危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人經(jīng)過恰當(dāng)?shù)闹委熡锌赡芑謴?fù)臨終病人消耗性疾病晚期病人概述危重病 通常指病人的臟器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的臟器數(shù)目越多，說明

3、病情越危重，而最危重的情況莫過于心跳驟停。11腦功能衰竭 如昏迷、意識障礙，病因：腦血管病、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重腦挫裂傷、腦死亡等。12各種休克由于各種原因所引起的循環(huán)功能衰竭，最終共同表現(xiàn)為有效血容量減少、組織灌注不足、細胞代謝紊亂和功能受損的一組綜合征。休克的常見病因，可分為創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等多種類型。13呼吸衰竭包括急性與慢性呼吸衰竭根據(jù)血氣分析結(jié)果又可分為型呼衰（單純低氧血癥）型呼衰（同時伴有二氧化碳潴留）。 心力衰竭如急性左心衰竭（肺水腫表現(xiàn)）慢性右心衰竭全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）等。1415肝功能衰竭表現(xiàn)為肝昏迷，包括急性肝壞

4、死和慢性肝硬化。 腎功能衰竭急性腎功能衰竭慢性腎功能衰竭（ “尿毒癥”）。16 其他 免疫抑制患者：炎癥反應(yīng)差，臨床表現(xiàn)不明顯。年輕患者：身體耐受性強，癥狀體征出現(xiàn)晚 創(chuàng)傷患者：出現(xiàn)復(fù)合、多發(fā)創(chuàng)傷可能性大，不易發(fā)現(xiàn)危重問題 特殊疾?。簢?yán)重心律失常等，突然加重，之前很難預(yù)測17初始評價病史、查體、表格記錄、化驗檢查和治療反應(yīng)病史：主要癥狀，如疼痛，氣短，乏力，神志改變等；有無創(chuàng)傷；有無手術(shù)；服用藥物情況，或中毒等。重點：判斷緊急問題、了解生理儲備（特別心、肺功能儲備），完善病史。18ABC三個步驟循環(huán)衰竭原因 呼吸是否急促 氣道是否通暢 1.喉頭水腫2.氣道異物3.舌根后墜1.原發(fā)性心臟源性:

5、心肌缺血，心律失常，瓣膜疾病2.繼發(fā)性非心臟源性:藥物，缺氧，電解質(zhì)紊亂，脫水，貧血1.呼吸做功降低:呼吸肌無力，胸廓異常，疼痛2.心肺部疾病:急性心衰，慢性阻塞性肺疾病，肺水腫，20 血 壓 BPblood pressure生命八征（1）123423 體 溫 Ttemperature 呼 吸 Rrespiration 脈 搏 P pulse21 皮膚粘膜skin & membrane生命八征（2）523867 神 志 Cconsciousness 尿 量 U urine 瞳 孔 Aapple of ones eye 血壓（BP）正常收縮壓 100 mmHg或平均動脈壓 70 mmHg（平均動

6、脈壓舒張壓 1/3脈壓差） 一旦血壓低于此數(shù)值，即應(yīng)考慮休克的可能性； 而舒張壓如果超過 90mmHg，則稱之為高血壓。2223神志（C）采用格拉斯哥評分 9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無肢體反應(yīng)）三種程度。瞳孔（A） 正常直徑 35毫米，雙側(cè)等大等圓，對光反應(yīng)靈敏； 瞳孔散大并固定提示腦疝、心跳停止，瞳孔縮小提示有機磷或毒品中毒，而一大一小多為腦疝形成表現(xiàn)。2425尿量（U） 正常 30ml/h；如果小于25ml/h稱為尿少、小于5ml/h稱為無

7、尿，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。26皮膚黏膜 (S)皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。致命性指征化驗檢查檢查主要生理問題：血常規(guī)、生化、血氣分析、乳酸、靜脈血氧飽和度完善檢查：胸片、CT、心電圖、超聲心動圖、微生物培養(yǎng)。28危重癥的指標(biāo)1呼吸急促通常是最重要的預(yù)示指標(biāo)2代謝性酸中毒是最重要的實驗室指標(biāo)治療確保氣道通暢和氧供充足；建立靜脈通道；評價治療反應(yīng)；必要時呼叫上級醫(yī)師或會診。30311、最重要的專業(yè)思路與對策對有生命危險的急

8、癥者，必須先 “開槍”、再“瞄準(zhǔn)”，即：判斷、但暫不診斷對癥、但暫不對因救命、但暫不治病 所謂先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病救人”的常規(guī)！32（1）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！A、呼吸困難（Asphyxia） 端坐體位 立即開放氣道 給予有效吸氧33（2）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！B、大出血（Bleeding） 立即徹底止血 建立靜脈通路 快速補液擴容34（3）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C1、心悸（Cardiopalmus） 端坐體位 有效吸氧 建立靜脈通路35（4）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！C2、昏迷（Coma） 開放氣道 有效吸氧 建立靜脈通路36（5）先“開槍”、再“瞄準(zhǔn)”！D、瀕死狀態(tài)（Dying） 立即呼救、仰臥位 盡快徒手心肺復(fù)蘇 電擊除顫+復(fù)蘇藥物 3、廣義的ABCD“萬用”急救流程 適用于任何急危重癥 A.判斷+氣道：快速判斷，確定病人昏迷 后開放氣道 B.呼吸：給氧 + 人工呼吸 C.循環(huán)：心臟 + 血管 + 血液 D.評估：搶救過程中不斷檢查和床旁持 續(xù)監(jiān)測生命八征37各種支持療法與高級手段呼吸支持呼吸機、人工肺循環(huán)支持強心、抗休克、血管 活性藥物、抗心律失常腦功能支持降顱壓、亞低溫腎功能支持人工腎、血液凈化肝功能支持人工肝、保肝藥物38 總結(jié)按照ABC理