去勢抵抗性前列腺癌生物標(biāo)記物研究進(jìn)展課件

1、去勢抵抗前列腺癌(CRPC)診療研究進(jìn)展內(nèi)部資料，僅供醫(yī)學(xué)藥物專業(yè)人士參考，嚴(yán)禁翻印及傳播去勢抵抗前列腺癌(CRPC)診療研究進(jìn)展一、藥物治療現(xiàn)狀及進(jìn)展概覽二、藥物治療的生物標(biāo)記物研究進(jìn)展多西他賽(TAX-327)卡巴他賽(TROPIC) Sipuleucel-T(IMPACT)阿比特龍 化療后(COU-AA-301)Enzalutamide(AFFIRM)阿比特龍化療前(COU-AA-302)2010201120122013鐳-223(ALSYMPCA)201020112012 六種FDA批準(zhǔn)藥物的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)方案推薦方案可選方案臨床實(shí)踐不推薦專家意見未轉(zhuǎn)移已轉(zhuǎn)移未經(jīng)化療接受過化療無/輕微癥狀

2、體力狀態(tài)好有癥狀體力狀態(tài)好有癥狀體力狀態(tài)差體力狀態(tài)好體力狀態(tài)差觀察一線抗雄藥物 或 酮康唑+類固醇化療免疫治療阿比特龍+潑尼松恩雜魯胺多西他賽Sipuleucel-T一線抗雄藥物酮康唑+類固醇阿比特龍+潑尼松恩雜魯胺多西他賽米托蒽醌酮康唑+類固醇放射性核素雌莫司汀Sipuleucel-T阿比特龍+潑尼松恩雜魯胺酮康唑+類固醇放射性核素Sipuleucel-T阿比特龍+潑尼松恩雜魯胺卡巴他賽酮康唑+類固醇再次多西他賽Lowrance WT et al. J Urol. 2015 Oct 20. pii: S0022-5347(15)05026-0. doi: 10.1016/j.juro.201

3、5.10.086I類患者II類患者III類患者IV類患者V類患者VI類患者2015 AUA指南對(duì)不同狀態(tài)CRPC的治療建議 多西他賽化療前阿比特龍 多西他賽Sipuleucel-T氯化鐳223EnzalutamideTrial多西他賽化療后卡巴他賽Trial阿比特龍 EnzalutamideTrial氯化鐳223Trial骨靶向治療唑來膦酸地諾單抗mCRPC藥物治療分類*一、AR信號(hào)通路抑制劑（CYP17抑制劑，雄激素受體拮抗劑）*二、化療*三、放射性同位素（Radium-223）*四、免疫治療（瘤苗；Ipilimumab）*五、骨轉(zhuǎn)移靶向（地諾單抗）*六、靶向治療*七、其他治療（如DNA修復(fù)

4、抑制劑 Olaparib奧拉帕利）免疫CYP17靶向骨轉(zhuǎn)移同位素AR拮抗化療一、孰優(yōu)孰劣已批準(zhǔn)多種新藥，但沒有各種新藥的頭對(duì)頭研究 二、療效有限目前所有獲批的治療藥物的治療獲益有限（3-5個(gè)月）不同順序？不同組合？新藥三、哪種藥物適合哪種患者個(gè)體化用藥是個(gè)難題，臨床上仍然沒有標(biāo)準(zhǔn)寄希望于預(yù)測治療效果的生物標(biāo)記物當(dāng)前mCRPC 患者治療的局限性治療前預(yù)后： 與臨床結(jié)局相關(guān) 預(yù)測： 預(yù)測相關(guān)治療的敏感度和抵抗性生物標(biāo)志物：預(yù)后標(biāo)志物、預(yù)測標(biāo)志物、應(yīng)答標(biāo)志物、療效標(biāo)志物治療后應(yīng)答標(biāo)志物 治療后會(huì)改變，但對(duì)于治療獲益不是必須的療效標(biāo)志物治療后會(huì)改變，和治療獲益相關(guān)腫瘤相關(guān)標(biāo)志物各種蛋白和亞型：PSA、

5、AR和LDHDNA突變、缺失、CNV、易位、甲基化等RNA表達(dá)和/或改變（較大、較小、編碼和非編碼）CTC、致癌組、外來體和所有內(nèi)容物大量成像患者自身需要關(guān)注點(diǎn)疼痛/體能狀態(tài)堿性磷酸酶白蛋白Tc-99 MDP骨掃描免疫細(xì)胞分析 造血細(xì)胞功能：血紅蛋白、有核 RBC等甾體水平兩種類型的生物標(biāo)志物：腫瘤相關(guān)標(biāo)志物和患者自身PSA倍增時(shí)間短提示疾病進(jìn)展快高PSA對(duì)患者不利，但是其他指標(biāo)更有利于預(yù)后判斷 LDH、堿性磷酸酶、血紅蛋白等指標(biāo)在CRPC中更加重要 PSA最低值很重要PSA降低的幅度可以預(yù)測PSA降低的持續(xù)時(shí)間前列腺癌的進(jìn)展速度和疾病負(fù)擔(dān)可通過PSA倍增時(shí)間和PSA反映但是，還需要有更多的指

6、標(biāo)來補(bǔ)充 疾病狀態(tài)和治療方式同樣需要考慮雖然有大量復(fù)雜的生物標(biāo)志物，但PSA仍是關(guān)鍵標(biāo)志物預(yù)后和預(yù)測療效的生物標(biāo)志物預(yù)測治療的應(yīng)答或抵抗CTC RNA測定中的AR-V7已經(jīng)支持阿比特龍和恩雜魯胺的療效DNA修復(fù)缺陷和PARP抑制應(yīng)答與包括存活期的各種終點(diǎn)相關(guān)許多生物標(biāo)記物包括PSA、堿性磷酸酶、Hgb、LDH、疾病程度、轉(zhuǎn)移部位（肝）等 預(yù)后的生物標(biāo)志物預(yù)測療效的生物標(biāo)志物預(yù)測療效的生物標(biāo)志物AR-V7雄激素信號(hào)傳導(dǎo)通路雙氫睪酮睪酮Mellado B, et al. Arch. Esp. Urol. 2013; 66(5) 453-462T (DHT) AR雄激素受體復(fù)合物結(jié)合胞核DNA激活轉(zhuǎn)

7、錄過程 基因表達(dá) 雄激素受體(AR)基因: 結(jié)構(gòu)和蛋白X染色體氨基末端結(jié)構(gòu)域DNA結(jié)合結(jié)構(gòu)域配體結(jié)合結(jié)構(gòu)域Mellado B, et al. Arch. Esp. Urol. 2013; 66(5) 453-462雄激素受體(AR)基因: 結(jié)構(gòu)和蛋白Mellado B, et al. Arch. Esp. Urol. 2013; 66(5) 453-462AR剪切變異的最初發(fā)現(xiàn)Dehm及同事最初于2008年發(fā)表文章首次報(bào)道了一種雄激素受體(AR)外顯子剪切變異，可以介導(dǎo)AR活化，在前列腺癌治療抵抗的機(jī)制中有作用。22Rv1前列腺癌細(xì)胞表達(dá)了三種異構(gòu)體：一種全長復(fù)制的外顯子3和兩個(gè)缺少COOH末

8、端區(qū)(CTD)的截短基因表達(dá)的產(chǎn)物。這些AR異構(gòu)體可以激活并促進(jìn)內(nèi)源性AR依賴基因的表達(dá)，以及促進(jìn)22Rv1細(xì)胞的配體非依賴性增殖。Dehm SM, et al. Splicing of a novel androgen receptor exon generates a constitutively active androgen receptor that mediates prostate cancer therapy resistance. Cancer Res. 2008;68(13):546977.AR短異構(gòu)體顯著介導(dǎo)雄激素難治性22Rv1細(xì)胞的雄激素非依賴增殖22Rv1 cell

9、s were transfected with nontargeted control (CTRL) siRNA or siRNAs targeted to AR exon 1 (siAR-2) or 7 (siAR-1). A, transfected cells were cultured 72 h posttransfection, lysed, and subjected to Western blot using a polyclonal antibody targeted to the AR NTD. B, transfected cells were seeded and cul

10、tured for 24 h in medium supplemented with 5% CSS. Cells were treated with 1 nmol/LDHT or ethanol (EtOH, vehicle control). The relative number of viable cells 0 and 96 h after exposure to these compounds was determined by MTS assay. Values shown are relative to siCTRL-treated cells without androgens

11、, which was arbitrarily set to 100%. Columns, mean from two experiments performed in quadruplicate; bars, SE. C, transfected cells were seeded and treated as described in B. The relative number of proliferating cells 24 h after treatment was determined by BrdUrd incorporation. Values are relative to

12、 siCTRL-treated cells grown without androgens, which was arbitrarily set to 100%. Columns, mean from two experiments performed in quadruplicate; bars, SE.Dehm SM, et al. Splicing of a novel androgen receptor exon generates a constitutively active androgen receptor that mediates prostate cancer thera

13、py resistance. Cancer Res. 2008;68(13):546977.AR的基因結(jié)構(gòu)和AR剪切變異的類型Lu C,Luo J. Decodingtheandrogen receptorsplicevariants. Transl Androl Urol.2013;2(3):178-186.有標(biāo)準(zhǔn)和隱秘外顯子拼接段的AR基因結(jié)構(gòu)名稱、功能標(biāo)注、外顯子組成和特定變異mRNA(顏色與A圖匹配)和肽序列(灰色)聚焦AR-V7變異AR-V7 (也稱為AR3)和 ARv567es最受關(guān)注，因?yàn)檫@些AR剪切變異體在前列腺癌細(xì)胞株及人體組織病理中常常被檢測到。上述AR變異在有或無AR-F

14、L活化的細(xì)胞株中過度表達(dá)時(shí)，可活化轉(zhuǎn)錄AR-FL靶基因。其他AR變異可能是條件性活化，例如針對(duì)特定細(xì)胞類型的轉(zhuǎn)錄活性。在某些條件（例如雄激素剝奪、AR-FL敲除等）下，AR-V7的表達(dá)水平顯著增加，提示AR剪切變異除了有特定細(xì)胞功能以外，還可能參與特定的疾病進(jìn)展過程。如在CRPC中ARV7的表達(dá)上調(diào)20倍之多，可以參與從激素敏感到去勢抵抗的過程。Lu C,Luo J. Decodingtheandrogen receptorsplicevariants. Transl Androl Urol.2013;2(3):178-186.AR-V7的作用機(jī)制AR-V7與AR-FL受體形成同型或異型二聚體

15、化， 細(xì)胞核轉(zhuǎn)位后和識(shí)別雄激素反應(yīng)元件影響下游基因表達(dá)。Maughan BL,Antonarakis ES. Clinical Relevance of Androgen Receptor Splice Variants in Castration-Resistant Prostate Cancer. Curr Treat Options Oncol.2015;16(12):57. T 睪酮，ARFL 全長雄激素受體，AR-V7雄激素剪切變異7不同階段前列腺癌組織的AR-V7表達(dá)水平CRPC患者中相比局限性前列腺癌和新診斷轉(zhuǎn)移性CRPC患者的AR-V7表達(dá)顯著增高(p 0.001)。局限性前列

16、腺癌和新診斷轉(zhuǎn)移性前列腺癌的兩組患者之間AR-V7表達(dá)無顯著性差異(p= 0.079)。Qu Y, et al. ConstitutivelyactiveAR-V7playsanessentialrolein thedevelopmentandprogressionofcastration-resistant prostatecancer. Sci Rep.2015;5:7654. AR-V7與前列腺癌進(jìn)展相關(guān) HRPC患者(n=25)相比未曾內(nèi)分泌治療前列腺癌患者(n=82)，AR-V7 mRNA水平增高20倍(P 0.0001)。在未曾激素治療的前列腺癌患者中，AR-V7表達(dá)較高可顯著預(yù)測

17、手術(shù)治療后生化學(xué)復(fù)發(fā)(p=0.02)。Hu R, et al. Ligand-independent androgen receptor variants derived from splicing of cryptic exons signify hormone-refractory prostate cancer. Cancer Res.2009;69(1):16-22. B, 124名臨床前列腺樣本的實(shí)時(shí)PCR定量結(jié)果四個(gè)臨床樣本組比較閾值分析的AR-V7正常化表達(dá)值（指數(shù)計(jì)量）。正常組(n = 17)，RRP樣本的正常前列腺組織；未激素治療的前列腺癌組(n = 82)，RRP樣本的前列

18、腺癌樣本；激素難治的前列腺癌組HRPC (TURP) (n = 4)，TURP的HRPC樣本；HRPC(活檢)組 (n = 21)，活檢的轉(zhuǎn)移性HRPC樣本C, Kaplan-Meier 點(diǎn)圖比較AR-V7低于中位值組(n = 38)和AR-V7高于中位值組(n = 28)的無進(jìn)展生存。TURP，經(jīng)尿道前列腺切除。HRPC，激素難治性前列腺癌。新型AR靶向治療藥物的治療抵抗可能與AR剪切變異有關(guān)有一定量的少數(shù)患者對(duì)阿比特龍或恩雜魯胺根本無反應(yīng)，這種現(xiàn)象稱為原發(fā)性抵抗。 大多數(shù)對(duì)阿比特龍和恩雜魯胺有初始反應(yīng)的患者以后隨時(shí)間變化會(huì)不同程度出現(xiàn)繼發(fā)性抵抗。對(duì)AR導(dǎo)向治療抵抗有一些推測機(jī)制，其中AR剪

19、切變異則是主要的抵抗機(jī)制。Antonarakis ES. Predictingtreatmentresponsein castration-resistantprostatecancer: couldandrogenreceptorvariant-7holdthe key? Expert Rev Anticancer Ther.2015;15(2):143-5. AR-V7與不同新型藥物治療反應(yīng)的關(guān)系研究方法：前瞻性入選初始紫杉醇化療的mCRPC患者(n=37)，并與以往恩雜魯胺或阿比特龍治療患者(n=62)的資料進(jìn)行比較。采用逆轉(zhuǎn)錄PCR分析CTCs中AR-V7 mRNA?；€CTCs的AR

20、-V7檢出率：紫杉醇組46%，恩雜魯胺或阿比特龍組29%中位隨訪時(shí)間：紫杉醇組7.7(0.7-19.0)月，恩雜魯胺或阿比特龍組13.0(1.4-19.8)月。研究結(jié)果：AR-V7(+)和AR-V7(-)患者的PSA反應(yīng)、PSA-PFS和PFS均相當(dāng)。AR-V7(+)：紫杉醇的療效優(yōu)于恩雜魯胺或阿比特龍AR-V7(-)：紫杉醇的療效與恩雜魯胺或阿比特龍相當(dāng)。Antonarakis ES, et al. AndrogenReceptorSpliceVariant7andEfficacyofTaxaneChemotherapyinPatientsWithMetastaticCastration-ResistantProstateCancer. JAMA Oncol.2015;1(5):582-91.第一 第二 第三第一 第二 第三第一 第二 第三第一 第二 第一 第二 第一 第二 第三阿比特龍/恩雜魯胺治療后CTC中AR-V7 mRNA的表達(dá)Ant