右心房肥大課件

1、第二節(jié)心臟房室增大：心房肥大：當(dāng)心房?jī)?nèi)壓力及/或容量增加時(shí)，就會(huì)導(dǎo)致心房增大。心房增大通常包括：心房的肥厚及擴(kuò)張，以擴(kuò)張為主要改變。心房增大心電圖改變：表現(xiàn)為P波的改變。 竇房結(jié)在 右心房上腔靜脈入口處，所以心房的除極是右心房首先開(kāi)始。而P波是由左右二個(gè)心房除極而生成. P波:前2/3代表右心房除極，后2/3代表左心房除極。心臟房室增大：一、右心房肥大（right atrl enlargment）： 右心房肥大時(shí)，主要表現(xiàn)為P波的波幅增高，一般并不增寬。符合下列條件之一可診斷為右心房增大:1. P波高0.25mv 2. V1P波直立時(shí)，振幅0.15mv; V1P波如雙向時(shí)，振幅（算術(shù)和） 0.

2、2mv。 心臟房室增大：二、左心房肥大（ left atrl enlargment ）： 左心房肥大時(shí)，主要表現(xiàn)為P波的波幅增寬。1 2符合下列各點(diǎn)之一時(shí)可診斷左心房增大: 1. P波增寬有切跡0.12秒。 2. V1導(dǎo)聯(lián)PTF波 : 0.04毫米秒。 三、心室肥大由心室舒張期或/和收縮期負(fù)荷過(guò)重引起。當(dāng)達(dá)到一定程度時(shí)心電圖就會(huì)發(fā)生改變。常見(jiàn)于器質(zhì)性心臟病。(1).心肌纖維增粗、截面積增大，使心室肌除極電壓增大。心電圖表現(xiàn): QRS波群電壓增高； 主要原因心室擴(kuò)大、肥厚的原因：(3).心室壁增厚、勞損、相對(duì)供血不足導(dǎo)致心室肌復(fù)極順序改變。心電圖表現(xiàn): 繼發(fā)性ST-T改變(2).心室擴(kuò)大、室壁增

3、厚、心肌細(xì)胞變性可導(dǎo)致傳導(dǎo)功能減退，使心室肌激動(dòng)時(shí)間延長(zhǎng)。 心電圖表現(xiàn): QRS波群時(shí)間延長(zhǎng)；(一)左心室肥厚(left ventricular hypertrophy)的診斷條件是： (1)QRS波群電壓增大： SV1+RV5（V6）3.5mV(女性) SV1+RV5（V6）4.0mV(男性) RV5（V6）2.5mV。 左心室肥厚的診斷條件是：（2）電軸左偏：（3）QRS波群時(shí)間可以延長(zhǎng)到0.11秒；（4）以R波為主的導(dǎo)聯(lián) ST段壓低 0.05mV， T波低平、雙向、倒置。 (二)、右室肥厚(right ventricular hypertrophy) 正常人右心室壁厚度只有左心室壁的1/

4、3，QRS向量主要是由于左室除極所形成。 右室肥厚達(dá)到相當(dāng)程度時(shí)才會(huì)形成以右室占優(yōu)勢(shì)的圖形即最大向量移向右前方。 心電圖與正常心電圖相比較,主要不是電壓增加而是QRS波群形態(tài)發(fā)生改變。診斷右室肥厚的條件如下：QRS波群的改變：1.肢體導(dǎo)聯(lián)：.電軸右偏+90。電（重癥+110。）。.在avR導(dǎo)聯(lián)呈較高的R波，R/Q1，RavR0.5mV2.胸導(dǎo)聯(lián)： .V1R/S1呈R型、Rs型，重度右室肥厚時(shí)V1呈qR型 .V5導(dǎo)聯(lián)S波加深,而R波降低，R/S1 . RV1 1.0mV， RV1+SV51.2mV .V1、V2呈繼發(fā)性ST壓低，T波倒置五、雙室肥厚 1、大致正常心電圖：此乃由于左右二室同時(shí)增厚.

5、增大的向量相互抵消所致.2、單側(cè)心室肥厚圖形：主要心室肥厚一側(cè)可以掩蓋另一側(cè)心室的肥厚，通常是增大左室掩蓋右室增大，但相反情況也可以看到。3、雙側(cè)心室肥厚都可以表現(xiàn)出來(lái)。 V1 V2 V3V4 V5V6第四節(jié)心肌缺血（myocardial ischemia）與ST-T改變：（一）心肌缺血的心電圖類(lèi)型1.心內(nèi)膜下心肌缺血：心內(nèi)膜下缺血心肌此時(shí)復(fù)極延長(zhǎng)，方向未發(fā)生改變是由正常從心外膜向心內(nèi)膜復(fù)極，復(fù)極時(shí)電穴()在前，電源(+）在后，因此在心外膜的探查電極會(huì)記錄到一個(gè)高大的T波。 2.心外膜下心肌缺血：心外膜缺血心肌此時(shí)復(fù)極延長(zhǎng)，方向發(fā)生改變，是由正常從心外膜向心內(nèi)膜復(fù)極改變?yōu)閺膬?nèi)膜向外膜復(fù)極，復(fù)極

6、時(shí)電穴()在前，電源(+)在后，因此在心外膜的探查電極會(huì)記錄到一個(gè)倒置的T波。 心內(nèi)膜缺血 T波高尖對(duì)稱(chēng)直立 1、缺血型的T波改變 心外膜缺血 T波對(duì)稱(chēng)倒置（冠狀T）3.損傷型ST段壓低：心內(nèi)膜下缺血心肌進(jìn)一步加重可發(fā)生為損傷型ST段壓低，此時(shí)大量的鉀離子進(jìn)入損傷心肌細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度差異增高細(xì)胞膜出現(xiàn)“過(guò)度極化”，與周?chē)鷺O化程度較低的未損傷心肌形成損傷電流。此時(shí)損傷心內(nèi)膜下缺血心肌細(xì)胞膜為電源(+ ) 心外膜為電穴()，形成一組電偶。既電穴()在前電源(+ ) 在后，因此在心外膜的探查電極會(huì)記錄到一個(gè)損傷型ST段壓低。3.損傷型ST段抬高：心外膜下缺血心肌進(jìn)一步加重可發(fā)生為損傷型ST段

7、抬高，此時(shí)大量的鉀離子進(jìn)入損傷心肌細(xì)胞，細(xì)胞內(nèi)外鉀離子濃度差異增高細(xì)胞膜出現(xiàn)“過(guò)度極化”，與周?chē)鷺O化程度較低的未損傷心肌形成損傷電流。此時(shí)損傷心外膜下缺血心肌細(xì)胞膜為電源(+ ) 心內(nèi)膜為電穴()，形成一組電偶。既電源(+ )在前電穴()在后，因此在心外膜的探查電極會(huì)記錄到一個(gè)損傷型ST段抬高。心肌梗塞： 心肌梗塞是冠心病重要臨床表現(xiàn)之一，當(dāng)病人發(fā)生心肌梗塞以后，大部分人可以在心電圖上呈現(xiàn)特征改變。心電圖對(duì)確定診斷指導(dǎo)治療及估計(jì)預(yù)后都有很大幫助。右冠狀動(dòng)脈后降支閉塞引起左心室后壁下壁心肌梗塞.并可累及房室結(jié)引起房室傳導(dǎo)阻滯.左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞引起左心室的前壁心肌梗塞. 主要內(nèi)容急性心肌梗死左

8、冠狀動(dòng)脈回旋支閉塞引起左心室側(cè)壁后壁及下壁心肌梗塞一.急性心肌梗塞的基本圖形：1缺血型T波倒置稱(chēng)為“缺血型”改變，這種改變是可逆性的。 一、經(jīng)典的動(dòng)物模型2損傷型改變：出現(xiàn)ST段抬高，T波也直立尖聳并與抬高的ST段一起形成一個(gè)向上凸起的單向曲線(xiàn)。ST段抬高呈弓背樣或單向曲線(xiàn)形改變損傷型ST段改變雖然重于T波缺血型改變，但如果及時(shí)恢復(fù)供血它們是可以恢復(fù)的。3.壞死型改變：心肌處于壞死狀態(tài)，逐漸出現(xiàn)壞死型Q波。 一、經(jīng)典的動(dòng)物模型 A B C D E F ECG特點(diǎn) 類(lèi)型 表現(xiàn)臨床 可逆 缺血型 心絞痛 可逆 損傷型 心絞痛 可逆/不可逆 壞死型 心肌梗死 二、急性心肌梗塞的基本圖形及產(chǎn)生原理(一

9、)缺血型改變: 主要是T波改變 心肌的除極過(guò)程是一個(gè)電激動(dòng)過(guò)程，不需要能量的參與。 心肌的復(fù)極過(guò)程是心肌激動(dòng)后恢復(fù)至極化狀態(tài)水平，需要能量的參與。 任何影響能量代謝的因素，無(wú)論是病理性還是生理性的改變，均可引起T波的改變。 心肌梗死影響能量代謝引起心肌缺血心電圖表現(xiàn)缺血型的T波改變。 心內(nèi)膜缺血 T波高尖對(duì)稱(chēng)直立 1、缺血型的T波改變 心外膜缺血 T波對(duì)稱(chēng)倒置（冠狀T）1缺血型改變： 缺血型心肌復(fù)極方向發(fā)生改變是由正常從心外膜向心內(nèi)膜復(fù)極改變?yōu)閺膬?nèi)膜向外膜復(fù)極，復(fù)極時(shí)電穴()在前，電源(+）在后，因此在心外膜的探查電極會(huì)記錄到一個(gè)倒置的T波。2損傷型改變：損傷型ST段改變的機(jī)理有兩個(gè)方面： (

10、1)除極波受阻：當(dāng)心肌正常除極時(shí)，心肌細(xì)胞表面由正極變成負(fù)極，而梗塞心肌由于缺血而不能完全除極即不能全部像正常心肌那樣轉(zhuǎn)成負(fù)電位，這樣在壞死心肌與正常心肌之間交界處就會(huì)出現(xiàn)交界電流即電偶。電流方向是指向心外膜，即電源(+)在前，電穴()在后，因此在心外膜的探查電極記錄一個(gè)正向向量即ST段抬高。(2)損傷電流學(xué)說(shuō):健康心肌復(fù)極后由負(fù)電位轉(zhuǎn)成正電位，而梗塞心肌復(fù)極不全，不能全部轉(zhuǎn)成正電位，這樣梗塞心肌及正常健康心肌之間又形成交界電流即電偶。此時(shí)與除極時(shí)不同是電流方向離開(kāi)心外膜，即電穴()在前，電源(+)在后,在心外膜記錄到一個(gè)負(fù)向的TP段。 在描記心電圖時(shí)習(xí)慣上以最低的TP段為基線(xiàn)，因此實(shí)際上上述

11、二個(gè)向量都參與了抬高ST段的形成： 抬高ST段：ST段抬高+T-P段降低 異常Q波或QS形的形成原理是:壞死型心肌不能產(chǎn)生除極。位于壞死心肌表面的探查電極，只能記錄到對(duì)側(cè)心肌除極向量的負(fù)電位，因此形成Q波或QS形波形。 3壞死型改變： 臨床上當(dāng)發(fā)生心肌梗塞時(shí)，實(shí)際是壞死、損傷及缺血圖形同時(shí)存在，一般表現(xiàn)為心肌梗塞部位的中心為壞死圖形，周?chē)糠秩毖戎行牟糠州p些，出現(xiàn)損傷型圖形，再移向邊緣部位缺血更輕則出現(xiàn)心肌缺血圖形。 三.心肌梗塞心電圖的演變及分期心肌梗塞分期 1超急性(急性前期)心肌梗塞： 冠狀動(dòng)脈阻塞最早期。 心電圖表現(xiàn): T波高尖以后ST段呈斜上形抬高并與T波融合。 此時(shí)期無(wú)病理性Q波

12、，也無(wú)弓背形的ST段抬高，持續(xù)時(shí)間非常短暫即演變成急性心肌梗塞階段。2急性心肌梗塞： 此階段ST段呈單向曲線(xiàn)抬高或弓背樣抬高，一般持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)天后ST段逐漸恢復(fù)至等電線(xiàn)，Q波呈壞死型，與此同時(shí)T波逐漸倒置加深至第36周最深。心電圖表現(xiàn)：1.損傷型ST段抬高。2.壞死型Q波。3.缺血型T波倒置。 3亞急性心肌梗塞： ST段下降至等電線(xiàn)，T波倒置逐漸最深開(kāi)始至T波逐漸恢復(fù)直立或恒定性倒置稱(chēng)近期(亞急性期)，此期較長(zhǎng)通常需要數(shù)周或數(shù)個(gè)月。（1）壞死型Q波。（2）缺血型T波倒置。 4.陳舊性心肌梗塞： 此階段倒置T波長(zhǎng)期無(wú)變化或T波轉(zhuǎn)為直立，但病理性Q波仍然存在，稱(chēng)陳舊性期，通常在心肌梗塞開(kāi)始以后半年左右。 心電圖表現(xiàn)：壞死型Q波五、心肌梗塞的定位診斷心肌梗塞定位根據(jù)異常Q波、ST段抬高及倒置T波改變出現(xiàn)在哪些導(dǎo)聯(lián)來(lái)決定，其中主要根據(jù)異常Q波的存在部位。前間壁心肌梗塞：梗塞圖形出現(xiàn)在 V1V3導(dǎo)聯(lián)。前壁心肌梗塞：