糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)護理-PPT課件

1、糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持護理鎮(zhèn)江市第一人民院 戴莉敏由NordriDesign提供背景 飲食治療是糖尿病綜合治療的主要關(guān)鍵，其地位不亞于藥物治療 民以食為天2背景我國約有9200萬名糖尿病患者以及糖尿病前期患者近1.5億今年由中華醫(yī)學會糖尿病學分會與中國醫(yī)師協(xié)會營養(yǎng)醫(yī)師專業(yè)委員會共同編寫中國糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南（2010） 國內(nèi)首個糖尿病醫(yī)學營養(yǎng)治療指南3糖尿病的治療飲食治療運動治療藥物治療血糖監(jiān)測糖尿病自我管理教育4油脂類 25克(0.5兩) 奶類及奶制品 100克(2兩) 豆類及豆制品 50克(1兩)許曼音主編;享受健康人生：糖尿病細說與圖解，上海科學技術(shù)文獻出版社p42.禽肉類50-10

2、0克(1-2兩) 魚蝦類50克(0.5-1兩) 蛋類25-50克(0.5-1兩蔬菜類400-500克(8兩-1斤 水果類100-200克(2-4兩)每日飲水1200ml中國居民膳食寶塔谷類300-500克(6兩-1斤)5控制總熱量因人而異，控制每日攝入食物提供的總熱量成人：達到并維持理想體重兒童：營養(yǎng)平衡，保證生長發(fā)育的需要6糖尿病飲食治療三步曲計算每天的總熱量確定三大營養(yǎng)素比例合理熱量分配7許曼音主編;享受健康人生：糖尿病細說與圖解，上?？茖W技術(shù)文獻出版社p64-p65.計算糖尿病病人總熱量= 理想體重 X 每天每公斤理想體重所需要的熱能 理想體重(kg)=身高(cm)-105成人每天總熱量

3、糖尿病患者每天每公斤理想體重所需要的熱量肥胖正常消瘦臥 床1515-2020-25輕體力20-253035中體力303540重體力354040-508體型圖表消瘦偏瘦標準體重超重輕度肥胖中度肥胖重度肥胖9維生素、無機鹽要充足碳水化合物：50-60%脂肪：25-30%蛋白質(zhì)：15-20%向紅丁,自己戰(zhàn)勝糖尿病,北京:人民衛(wèi)生出版社,2006,123-125. 確定三大營養(yǎng)素比例10合理熱量分配1/31/31/32/52/51/5早餐中餐晚餐11舉例糖尿病人，男、50歲，身高170cm, 80kg，從事輕體力勞動，單純飲食控制，計算全日熱能1、理想體重 = 170(cm) 105 = 65 kg2

4、、現(xiàn)在體重超出理想體重的（80-65）65 100% =23% 屬肥胖，3、所以全天總熱能 = 65(kg) 20(千卡/公斤)= 1300千卡12 不同熱量飲食內(nèi)容的交換份(單位)舉例熱量主食類蔬菜類魚肉類乳類油脂類千卡交換份份約重份約重份約重份約重份約重1000126150g1500g2100g2220ml11湯匙120014.58200g1500g2100g2220ml1.51.5湯匙140016.59225g1500g3150g2220ml1.51.5湯匙160018.510250g1500g4200g2220ml1.51.5湯1500g4200g2220ml

5、22湯匙200023.514350g1500g4.5225g2220ml22湯匙許曼音主編:享受健康人生：糖尿病細說與圖解p48食品交換份表13圍手術(shù)期、營養(yǎng)支持定義糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持目的及適應(yīng)癥糖尿病腸內(nèi)腸外營養(yǎng)糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持主講內(nèi)容14何謂圍手術(shù)期？圍手術(shù)期也稱手術(shù)全期（術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后）指從迎接病人進入外科病房到病人術(shù)后痊愈回家這段時期根據(jù)時間不同分為手術(shù)前期、手術(shù)中期、手術(shù)后期15何謂營養(yǎng)支持？ 經(jīng)口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素。 包括腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）和腸外營養(yǎng)（PN）兩種營養(yǎng)支持方式16主講內(nèi)容圍手術(shù)期定義糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持目的及適應(yīng)癥糖尿病腸內(nèi)腸外營養(yǎng)

6、糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持17外科手術(shù)創(chuàng)傷、感染后代謝改變能量代謝增高 創(chuàng)傷或嚴重感染后能量需求能增高10100（分解代謝增強而合成代謝降低）糖代謝紊亂 在應(yīng)激清況下，交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，胰島素反應(yīng)不足，處理葡萄糖的能力下降18外科手術(shù)創(chuàng)傷、感染后代謝改變蛋白分解代謝加速 在應(yīng)激狀態(tài)下，特別在早期，能量需求增高，糖和其他氨基酸利用障礙，則肌蛋白大量分解。機體出現(xiàn)負氮平衡體內(nèi)脂肪分解加速 在應(yīng)激狀態(tài)下脂肪氧化供能的能力不受影響，在應(yīng)激中后期大量分解，成為能量的主要來源19糖尿病病人手術(shù)危險性 影響營養(yǎng)代謝影響傷口愈合、合并感染出現(xiàn)高血糖、胰島素抵抗手術(shù)前,進行營養(yǎng)狀況的評估支持20目的控

7、制血糖減輕代謝紊亂改善營養(yǎng)狀況促進病人術(shù)后恢復防止并發(fā)癥21圍手術(shù)期營養(yǎng)支持適應(yīng)證 消化道梗阻長期不能進食下消化道不全梗阻須進行腸道準備合并營養(yǎng)不良的炎性腸道疾病病人大手術(shù)和器官移植術(shù)前已有營養(yǎng)不良的病人(近3個月內(nèi)體重下降 10% ）出現(xiàn)下列情況之一時，術(shù)前應(yīng)提供營養(yǎng)支持治療22圍手術(shù)期營養(yǎng)支持適應(yīng)證 術(shù)前接受營養(yǎng)治療的營養(yǎng)不良病人術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥,或預計7d 以內(nèi)不能恢復正常飲食者術(shù)前嚴重營養(yǎng)不良,但沒有進行營養(yǎng)支持者出現(xiàn)下列情況之一時，術(shù)后應(yīng)提供營養(yǎng)支持治療23主講內(nèi)容圍手術(shù)期、營養(yǎng)支持定義糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持目的及適應(yīng)癥糖尿病腸內(nèi)腸外營養(yǎng)糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持24糖尿病腸內(nèi)腸外營養(yǎng)糖尿

8、病腸內(nèi)腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥非糖尿病腸內(nèi)腸外營養(yǎng)適應(yīng)癥兩者一致25腸內(nèi)營養(yǎng)定義：經(jīng)消化道進行營養(yǎng)支持的方法稱為腸內(nèi)營養(yǎng) 只要胃腸功能正常，或存在部分功能，均應(yīng)盡量選用腸內(nèi)營養(yǎng)支持26腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)點1、充分發(fā)揮消化系統(tǒng)功能2、改善和維持腸道粘膜細胞結(jié)構(gòu)與功能的完整性，防止腸道細菌移位和營養(yǎng)酶活性退化3、營養(yǎng)物吸收入肝，利于蛋白合成代謝調(diào)節(jié)4、可制備不需消化而直接吸收的的要素飲食5、費用低廉、使用簡單安全、易于管理監(jiān)護27腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）適應(yīng)癥有營養(yǎng)支持指征、胃腸有功能并可利用病人禁忌證完全性機械性腸梗阻消化道活動性出血腹腔或腸道感染嚴重嘔吐、吸收不良短腸綜合征 28腸內(nèi)營養(yǎng)支持途徑腸內(nèi)營養(yǎng)口服經(jīng)空腸經(jīng)胃

9、鼻胃管咽造口術(shù)食管造口術(shù)胃造口術(shù)PEGRIG外科胃造口經(jīng)十二指腸鼻十二指腸管經(jīng)胃造口置管鼻空腸管經(jīng)胃造口置管外科空腸造口管飼補充食品口服液29腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類根據(jù)營養(yǎng)素預消化程度分： 要素膳:無需消化，易吸收，無渣 百普素、百普力 愛倫多，維沃 非要素膳： 自制勻漿膳用于胃腸功能較好，優(yōu)選膳食纖維制劑能全力，能全素 30腸內(nèi)營養(yǎng)制劑分類 根據(jù)營養(yǎng)素配方成分分類： 特殊配方制劑： 免疫增強配方 必需氨基酸配方 高支鏈氨基酸配方 調(diào)節(jié)性制劑（組件配方）蛋白質(zhì)組件、糖類組件、維生素組件、礦物質(zhì)組件31糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)點糖尿病用膳食：瑞代、益力佳低碳水化合物、高脂肪配方特點改善血脂水平和血糖應(yīng)答反應(yīng)，

10、對血糖影響較小32糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng)臨床常用碳水化合物果糖 吸收速度明顯慢于葡萄糖、果糖在肝臟的攝取和代謝不依賴胰島素支鏈淀粉 在腸道內(nèi)分解速度較慢,在小腸分解,對血糖的影響也較小33糖尿病腸內(nèi)營養(yǎng)脂肪、膳食纖維大受青睞脂肪 橄欖油原因 減少患心血管病危險性,改善免疫功能膳食纖維所占比例不宜過大原因 導致輸注困難34腸外營養(yǎng)（PN）定義指從靜脈供給患者所需的全部營養(yǎng)要素包括熱量、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。使患者在不進食的情況下仍然能維持良好的營養(yǎng)狀況、正氮平衡，體重增加，傷口愈合35腸外營養(yǎng)的途徑選擇經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導管輸液

11、A C B 36經(jīng)中心靜脈腸外營養(yǎng)支持37經(jīng)周圍靜脈腸外營養(yǎng)支持（PPN）38糖尿病腸外營養(yǎng)模式臨床最多使用葡萄糖、其次采用脂肪乳劑TPN 用“全合一”模式進行：采用碳水化合物和脂肪“雙能源”供能將所有物質(zhì)混合在同一輸液袋內(nèi),均勻滴注39糖尿病腸外營養(yǎng)脂肪所供給的能量占總能量的30% 50% 為合適, 常用量為12g/ (kgd) 在配制營養(yǎng)液時,可按每46g 葡萄糖給予1U 普通胰島素特殊病例根據(jù)血糖監(jiān)測調(diào)節(jié)胰島素40主講內(nèi)容圍手術(shù)期、營養(yǎng)支持定義糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持目的及適應(yīng)癥糖尿病腸內(nèi)腸外營養(yǎng)糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持41利于營養(yǎng)支持方法將急診手術(shù)轉(zhuǎn)化為擇期手術(shù)術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在mm

12、ol以下急診手術(shù)前將病人一般狀況調(diào)整至平穩(wěn),控制體溫、血壓術(shù)中 大中型手術(shù)需靜脈應(yīng)用胰島素，并加強血糖監(jiān)測，血糖控制的目標為5.011mmol/術(shù)后由內(nèi)分泌專科醫(yī)生調(diào)節(jié)血糖關(guān)注：口服降糖藥、胰島素患者手術(shù)前晚、手術(shù)當天停用降糖藥、胰島素42糖尿病術(shù)前營養(yǎng)支持護理按糖尿病營養(yǎng)治療原則予飲食、腸內(nèi)營養(yǎng)根據(jù)體型胖瘦、理想體重、活動情況 等因素供給能量特殊病人腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合進行43糖尿病術(shù)前營養(yǎng)支持護理能量 105-147kJ/kg/日碳水化物占總熱量的50-60%蛋白質(zhì) 1.2g/kg/日、占總熱量的16-20%脂肪占總熱量的30-35%補充維生素B、C、鋅、鉻術(shù)前營養(yǎng)支持時間3-9天對飲食攝人

13、不足的病人口服補充不含單、雙糖的全營養(yǎng)素能全素,使達到能量、蛋白供給標準44糖尿病術(shù)后營養(yǎng)支持護理短期禁食,予靜脈滴注葡萄糖液加胰島素開禁后根據(jù)胃腸耐受性逐步選用流質(zhì)、半流或普食能量供給比術(shù)前略低45糖尿病術(shù)后營養(yǎng)支持護理每天能量 85-105kJ/kg/日蛋白質(zhì) 1-1.2g/kg/日消化吸收功能部分受損如小腸部份切除患者經(jīng)管飼予預消化型腸內(nèi)營養(yǎng)劑（百普素）而消化吸收功能基本正常而飲食攝人不足患者口服補充不含簡單糖類的全營養(yǎng)素（能全素）術(shù)后營養(yǎng)支持時間8天以上46營養(yǎng)支持的監(jiān)護臨床觀察實驗室監(jiān)測血糖或尿糖血常規(guī)生命體征、黃疸、水腫或脫水、胃潴留、排便情況、腹部體征臨床表現(xiàn)體重攝入量及出入水量

14、輸液管道肝功能腎功能血電解質(zhì)血脂凝血功能47糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持護理要點1無論是腸內(nèi)營養(yǎng)還是腸外營養(yǎng),在輸注過程中應(yīng)盡可能采取24h連續(xù)輸注策略原因分析 間斷輸注時,血糖濃度的變化與降糖藥物及內(nèi)源性和外源性胰島素的變化很難同步,容易導致血糖的劇烈波動48糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持護理要點21 型糖尿病病人胰島素用量可能比平時更大護理要點32 型糖尿病病人需要放棄其他降糖藥物,改用胰島素49糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持護理要點4外科病人圍手術(shù)期營養(yǎng)支持時,應(yīng)多用靜脈給藥,少用皮下給藥 原因分析血糖波動通常較快波動幅度大、皮下注射起效慢,很難跟上血糖波動50糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持胰島素的使用有兩種方法剛開始進行腸外營養(yǎng)支持時,采用微量泵連續(xù)注射胰島素,根據(jù)血糖情況調(diào)整微量泵給藥速度,將血糖控制在512mmol/L 之間在掌握每日胰島素用量后,再將每天所需胰島素全部加入營養(yǎng)液中,隨營養(yǎng)液一同輸注注意胰島素與營養(yǎng)液的同步問題,以免發(fā)生致命性低血糖51糖尿病綜合治療52小結(jié)圍手術(shù)期、營養(yǎng)支持定義糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持目的及適應(yīng)癥糖尿病腸內(nèi)腸外營養(yǎng)糖尿病圍手術(shù)期營養(yǎng)支持53小結(jié)1、圍手術(shù)期：手術(shù)全期 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后2、營養(yǎng)支持：經(jīng)口、胃腸道或腸外途徑為患者提供較全面的營養(yǎng)素3、圍手術(shù)期營養(yǎng)支持目的：控制血糖、減輕代謝紊