透析患者護(hù)理查房-PPT課件

1、Kashgar Prefecture Second Peoples Hospital博學(xué)精醫(yī)喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院仁愛和諧腎病科 病史介紹 現(xiàn)病史：患者于2015年6月10日以“惡心、乏力、納差，尿少，24小時(shí)尿量100106/L，中性粒細(xì)胞50%；透出液中培養(yǎng)有病原微生物生長(zhǎng)。腹膜炎定義：感染途徑及原因1. 腹膜透析技術(shù)因素?fù)Q液操作時(shí)污染觸摸接頭透析液及加藥口污染接頭脫落未戴口罩腹透管植入術(shù)中污染 2.導(dǎo)管相關(guān)因素導(dǎo)管出口處/隧道感染導(dǎo)管破裂導(dǎo)管生物膜形成3.腹腔因素 腸道感染 腹腔臟器感染 腹腔局部抵抗力下降 婦科疾患4.全身因素免疫能力低下營(yíng)養(yǎng)不良菌血癥腹膜炎小結(jié)絕大部分腹膜炎是可預(yù)防的加

2、強(qiáng)病人的無菌觀念和規(guī)范操作是降低腹膜炎的關(guān)鍵。腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理腹膜炎出口處感染 隧道感染出口處感染重要性出口處感染的重要性不在于其感染本身，而是在于它很容易導(dǎo)致腹膜炎的發(fā)生和拔管特別是同時(shí)伴有隧道炎的時(shí)候后果尤為嚴(yán)重出口處感染 (ESI)定義急性出口處感染：出口處出現(xiàn)膿性分泌物其它癥狀還包括：局部皮膚紅斑、壓痛、腫脹以及肉芽組織生長(zhǎng)出口處感染預(yù)防改善營(yíng)養(yǎng)對(duì)糖尿病患者控制好血糖堅(jiān)持出口處換藥6個(gè)月妥善固定導(dǎo)管避免滌綸套脫出及早發(fā)現(xiàn)任何異常情況腹透相關(guān)感染性并發(fā)癥的預(yù)防和處理腹膜炎出口處感染 隧道感染隧道感染隧道處皮膚出現(xiàn)紅腫和/或壓痛大多數(shù)病例同時(shí)伴有出口處感染，但也有部分病例臨

3、床癥狀隱蔽需要超聲檢查協(xié)助診斷隧道感染預(yù)防和治療同出口感染；總結(jié)腹透是一個(gè)長(zhǎng)期的過程，管路相關(guān)并發(fā)癥來自眾多方面，任何年齡、性別、文化層次、經(jīng)濟(jì)狀況，都有可能發(fā)生，只有持之以恒地管理，才是唯一的辦法。 各種病因引起腎臟的損害并進(jìn)行性惡化，到后期發(fā)展為慢性腎功能不全和尿毒癥，在內(nèi)科常規(guī)療法不能緩解癥狀、延緩病情發(fā)展時(shí)，就應(yīng)該進(jìn)行腎臟替代治療，包括血液透析、腹膜透析和腎移植。血液凈化包括： 血液透析 血液濾過 血液透析濾過 血液灌流 血漿置換 免疫吸附等 血液透析的概念 是通過將體內(nèi)血液引流至體外，經(jīng)一個(gè)由無數(shù)根空心纖維組成的透析器中，血液與含機(jī)體濃度相似的電解質(zhì)溶液（透析液）在一根根空心纖維內(nèi)外

4、，通過彌散/對(duì)流進(jìn)行物質(zhì)交換，清除體內(nèi)的代謝廢物、維持電解質(zhì)和酸堿平衡；同時(shí)清除體內(nèi)過多的水分，并將經(jīng)過凈化的血液回輸?shù)恼麄€(gè)過程稱為血液透析。血液透析的適應(yīng)癥適應(yīng)癥一、 急性腎損傷：凡急性腎損傷合并高分解代謝者（每日血尿素氮BUN上升10.7mmol/L，血清肌酐SCr上升176.8umol/L，血鉀上升1-2mmol/L，HCO3-下降2mmol/L）可透析治療。非高分解代謝者，但符合下述第一項(xiàng)并有任何其他一項(xiàng)者，即可進(jìn)行透析：無尿48h以上；BUN21.4mmol/L；SCr442umol/L；血鉀6.5mmol/L；HCO3-12.4mmol/L。決定患者是否立即開始腎臟替代治療，及選擇

5、何種方式，不能單憑某項(xiàng)指標(biāo)，而應(yīng)綜合考慮。血液透析的適應(yīng)癥適應(yīng)癥 二、 慢性腎功能衰竭： 慢性腎功能衰竭血液透析的時(shí)機(jī)尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，由于醫(yī)療及經(jīng)濟(jì)條件的限制，我國(guó)多數(shù)患者血液透析開始較晚。透析指征：內(nèi)生肌酐清除率28.6mmol/L，或SCr707.2umol/L；高鉀血癥；代謝性酸中毒；口中有尿毒癥氣味伴食欲喪失和惡心、嘔吐等；慢性充血性心力衰竭、腎性高血壓或尿毒癥性心包炎用一般治療無效者；出現(xiàn)尿毒癥神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，如性格改變、不安腿綜合征等。開始透析時(shí)機(jī)時(shí)同樣需綜合各項(xiàng)指標(biāo)異常及臨床癥狀來作出決定。三、 急性藥物或毒物中毒：凡能夠通過透析膜清除的藥物及毒物，即分子量小，不與組織蛋白結(jié)合，在體

6、內(nèi)分布較均勻均可采用透析治療。應(yīng)在服毒物后812h內(nèi)進(jìn)行，病情危重者可不必等待檢查結(jié)果即可開始透析治療。四、 其它疾?。簢?yán)重水、電解質(zhì)及酸解平衡紊亂。 血液透析的設(shè)備包括血液透析機(jī)、水處理及透析器、共同組成血液透析系統(tǒng) 血透凈化的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 血管通路 進(jìn)行血液透析首先要建立血管通路，將動(dòng)脈端血引入透析器，經(jīng)透析器后，凈化了的血由靜脈端回到體內(nèi)。 理想的血管通路應(yīng)具有以下條件：易于反復(fù)、迅速建立血液循環(huán)。血流量要達(dá)到150300ml/min以保證有效透析。與治療設(shè)備的連接和分離操作簡(jiǎn)便。對(duì)患者心臟負(fù)擔(dān)輕。不影響和限制患者日常生活。安全，不易發(fā)生血栓、感染、破裂、出血等并發(fā)癥。臨時(shí)性 臨時(shí)性永久性血

7、管通路臨時(shí)性血管通路 適應(yīng)癥1.急性腎衰2.無內(nèi)瘺3.中毒搶救4.腹透患者臨時(shí)血透5.腎移植術(shù)后緊急透析6.其他疾病需要血液凈化一、臨時(shí)性直接動(dòng)脈穿刺部位：足背A 橈A 肱A 股V 前正中V 大隱V動(dòng)脈出路靜脈回路二、中心靜脈留置導(dǎo)管各種留置導(dǎo)管部位：頸內(nèi)靜脈右頸內(nèi)首選，胸鎖乳突肌二頭與鎖骨上緣形成的鎖骨上小凹內(nèi)。股靜脈髂前上棘與恥骨結(jié)節(jié)連線的中、內(nèi)1/3段交界點(diǎn)下方23cm處，股動(dòng)脈搏動(dòng)處的內(nèi)側(cè)0.51.0cm。鎖骨下靜脈中心靜脈留置導(dǎo)管的常規(guī)護(hù)理治療前檢查導(dǎo)管情況并消毒回抽導(dǎo)管內(nèi)封管液及血凝塊注入抗凝劑開始治療治療期間妥善固定治療后20ml鹽水沖洗管腔，封管包扎注意：無菌操作 防止感染永久

8、性血管通路 方法：通過外科手術(shù)，吻合患者的外周動(dòng)脈和淺表靜脈（即將動(dòng)脈和淺表靜脈相接），使得動(dòng)脈血液流至淺表靜脈，從而原本管徑大的淺表靜脈在動(dòng)脈的沖擊下，得以變粗，變大，達(dá)到血液透析所需的血流量要求、并便于血管穿刺，從而建立血液透析體外循環(huán)。 AVF的優(yōu)點(diǎn)使用時(shí)間長(zhǎng)、感染率低、活動(dòng)方便。制作內(nèi)瘺一般從左到右、從遠(yuǎn)到近，先上肢后下肢、先自身血管后移植血管。常用部位 AVF術(shù)后護(hù)理1.術(shù)后，將內(nèi)瘺側(cè)肢體抬高至水平以上30。以利于靜脈回流，減少手臂腫脹。2.術(shù)后24h內(nèi)密切觀察內(nèi)瘺通暢與否及全身情況：觀察生命體征的變化及有無胸悶、心悸的癥狀。觀察內(nèi)瘺側(cè)手指末端血管的充盈情況：手指有無麻木、發(fā)冷、疼痛

9、。觀察吻合處有無血腫、滲血：若發(fā)現(xiàn)滲血不止或手臂疼痛難忍，及時(shí)通知醫(yī)生處理。觀察內(nèi)瘺血管是否通暢：觸摸內(nèi)瘺有無震顫、聽血管雜音，如無震顫和血管雜音，查看是否局部敷料包扎過緊，以致吻合口及靜脈受壓，及時(shí)通知醫(yī)生處理。3.更換敷料時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，包扎時(shí)敷料不宜過多、過緊，以能觸摸到震顫為準(zhǔn)。4.禁止在造瘺側(cè)手臂測(cè)血壓、靜脈注射、輸液、抽血。5.及時(shí)做好患者的宣教工作： 保持內(nèi)瘺側(cè)手臂和敷料的清潔、干燥，以防感染。 防止造瘺側(cè)手臂受壓：衣袖要寬松，睡眠時(shí)避免側(cè)臥壓迫造瘺側(cè)手臂，造瘺側(cè)手臂不能持重物、不佩戴過緊飾物。 教會(huì)患者自行判斷內(nèi)瘺是否通暢：每日觸摸有無震顫3次以上。 AVF術(shù)后護(hù)理 術(shù)后2

10、周可指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉以促進(jìn)內(nèi)瘺成熟。內(nèi)瘺側(cè)的手和肢體的運(yùn)動(dòng)：用手握拳或擠壓橡皮球10秒放松，每次做10-15分鐘，3-4次/日；用止血帶或健側(cè)手壓住內(nèi)瘺側(cè)的上臂至靜脈適度擴(kuò)張充盈，壓10秒放松，每次做5-10分鐘，2-3次/日。內(nèi)瘺血腫、變硬和手臂水腫禁做以上鍛煉。用熱毛巾熱敷內(nèi)瘺側(cè)的手臂。 AVF術(shù)后護(hù)理 內(nèi)瘺成熟時(shí)間至少需要4周，最好在成形術(shù)后8-12周再開始使用，期間可采用直接動(dòng)脈穿刺和臨時(shí)中心靜脈插管進(jìn)行透析治療。理想的內(nèi)瘺特征是靜脈充分?jǐn)U張、肥厚。穿刺前先做血管彩超，血管流量達(dá)到600ml/min以上，觸摸內(nèi)瘺震顫感強(qiáng)烈，方可使用。（反復(fù)穿刺不成熟的內(nèi)瘺可能導(dǎo)致血腫等并發(fā)癥的

11、發(fā)生率高，致使內(nèi)瘺失敗。） 內(nèi)瘺的成熟與判斷內(nèi)瘺的正確使用與穿刺護(hù)理檢查皮膚有無皮疹、發(fā)紅、淤青等摸清血管走向，評(píng)估震顫的強(qiáng)弱選擇好合適體位，做好穿刺前準(zhǔn)備動(dòng)脈穿刺距離吻合口3cm以上，離心或向心靜脈穿刺距離動(dòng)脈58cm，向心如動(dòng)靜脈在同一血管是穿刺點(diǎn)相距815cm，以減少再循環(huán)注意穿刺部位輪換，切忌定點(diǎn)穿刺3040度角，針尖斜面朝左或右進(jìn)針，減少切割面，減輕疼痛穿刺前評(píng)估選擇穿刺點(diǎn)進(jìn)針角度內(nèi)瘺穿刺重點(diǎn)環(huán)節(jié)避免過早使用避免反復(fù)穿刺避免定點(diǎn)穿刺提高穿刺技術(shù)最初幾次由骨干層護(hù)士操作，保證一針見血穿刺點(diǎn)暫時(shí)選擇遠(yuǎn)離造瘺口針尖進(jìn)皮后即進(jìn)血管，禁止在皮下潛行透析過程避免過度活動(dòng)透析結(jié)束后由護(hù)士負(fù)責(zé)止血首次使用流量在150200ml/min拔針后護(hù)理正確的按壓方法： 用無菌紗布卷曲成團(tuán)按壓于針眼處，再用彈性繃帶或膠布固定包扎，壓力要適當(dāng)，以既能止血又能感到血管震顫為好，一般1030min放松，2小時(shí)取下紗布，24小時(shí)內(nèi)禁止擦洗穿刺點(diǎn)。若患者凝血時(shí)間長(zhǎng)，可適當(dāng)延長(zhǎng)壓